AMH, FIV et Transfert d'Embryons : Le Guide Ultime pour Maximiser vos Chances de Grossesse

L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP), et plus particulièrement la Fécondation In Vitro (FIV), offre de l'espoir à de nombreux couples confrontés à l'infertilité. L'Hormone Anti-Müllerienne (AMH) et le transfert d'embryons sont des éléments clés de ce processus. Cet article explore en détail ces aspects, en s'appuyant sur des études récentes et des recommandations de spécialistes, pour vous aider à comprendre et optimiser vos chances de succès.

Comprendre l'Hormone Anti-Müllerienne (AMH)

L'AMH est une hormone produite par les cellules des follicules ovariens en attente de maturation. Son dosage est un indicateur de la réserve ovarienne, c'est-à-dire le nombre d'ovocytes restants dans les ovaires d'une femme. Il est admis que le taux d’AMH est le premier marqueur de réserve ovarienne à diminuer lorsque l’âge de la femme augmente.

Interprétation des taux d'AMH

Les valeurs d'AMH varient en fonction de l'âge et des laboratoires. Cependant, voici quelques repères généraux :

Bonne réserve ovarienne: Supérieure à 1 ng/mL ou 7,14 pmol/mL. À l’âge de 25 ans, votre taux d’AMH devrait être d’environ 5.4 ng/ml, à 35 ans, il chute à 2.3 ng/ml.
Réserve ovarienne extrêmement faible: En-dessous de 0,6 ng/ml ou 4,3 pmol/L. Dans la quarantaine, vous pouvez vous attendre à un taux d’AMH aussi bas que 0.07 ng/ml.

Il est important de noter que ces valeurs ne sont qu'indicatives et doivent être interprétées par un médecin spécialiste de la fertilité. La réserve ovarienne d’une femme varie en fonction de l’âge et des caractéristiques individuelles.

AMH et cycle menstruel

Une étude récente remet en question l’idée que le taux d’AMH est le même avant, pendant et après les règles. Dans un groupe de trois femmes souffrant d’un très faible taux d’AMH, l’une d’elles a vu sa situation changer parce que les tests avant et pendant le cycle menstruel affichaient d’importantes variations. Idem pour deux femmes d’un groupe de trois considérées comme souffrant d’un taux d’AMH faible. Une étude vient de remettre en question l’idée que le taux d’AMH est le même avant, pendant et après les règles.

AMH et ménopause précoce

Une faible réserve ovarienne ne signifie pas nécessairement une ménopause précoce. La condition touche généralement les femmes ménopausées, mais le taux de diminution varie d’un patient à l’autre.

Autres marqueurs de la réserve ovarienne

Outre l'AMH, d'autres marqueurs peuvent être utilisés pour évaluer la réserve ovarienne :

Nombre de follicules antraux (RFA): Il s’agit du nombre de follicules compris entre 2 et 9 mm de diamètre observés lors d’une échographie vaginale entre le 1er au 5e et le jour du cycle menstruel. En 2011, une étude a prouvé que le nombre recensé ne varie pas au cours du cycle menstruel.
Taux de FSH (Follicle Stimulating Hormone): Il est généralement mesuré le 2e ou le 3e jour du cycle menstruel mais peut être calculé jusqu’au 5e jour. Plus le taux de FSH est élevé, plus le nombre de follicules est faible et moins les ovaires sont susceptibles de répondre positivement à la stimulation. Si la femme en parcours de FIV est supplémentée en FSH, le traitement à suivre doit être décidé en fonction du plus haut taux de FSH relevé.
Taux d’œstradiol: Un taux d’œstradiol supérieur à 80 pg/ml est également lié à un faible taux de grossesse, même lorsque le taux de FSH est normal. Le FSH et l’œstradiol gagneraient donc à être mesurés en même temps.

L'Impact de l'AMH sur la FIV

Un faible taux d'AMH peut impacter les chances de grossesse par FIV. Une valeur basse à un résultat faible au moment de la ponction ovocytaire.

Traitements pour faible réserve ovarienne

L’unité spécialisée de l’Instituto Bernabeu propose un traitement de la réserve ovarienne diminuée aux patientes présentant un faible taux d’AMH. La clinique offre aux femmes la possibilité de tomber enceinte par FIV avec leurs propres ovocytes. Les spécialistes de la fertilité de l’Instituto Bernabeu analysent tous les aspects associés et conçoivent un plan de traitement personnalisé visant à optimiser la quantité d’ovocytes et leur capacité à être correctement fécondés.

Stimulation ovarienne

Pour une femme de moins de 40 ans et avec une diminution de la réserve ovarienne, le traitement le plus approprié serait la Fécondation In Vitro pour ainsi stimuler l’activité ovarienne et obtenir le plus de follicules possibles sur un cycle. Il n’est pas a ce jour montre qu’un protocole spécifique de stimulation ovarienne donne des résultats meilleurs qu’un autre. En effet, le protocole long agoniste de la GnRH a été le premier utilise et a donné satisfaction. L’arrivée, dans les années 2000, des antagonistes de la GnRH en protocole court a permis, après une première phase d’apprentissage de ce protocole, d’obtenir des résultats totalement équivalents. De même, l’utilisation de l’une ou l’autre des gonadotrophines commercialisées pour la stimulation ovarienne, que ce soit l’HMG, l’association de FSH et LH ou l’utilisation de FSH urinaire ou recombinante, voire de FSH biosimilaire, donne des résultats totalement équivalents et ce quel que soit le mode de fonctionnement ovarien. La commercialisation de la Corifollitropine α, FSH a action retard couvrant les sept premiers jours de la stimulation, n’a pas permis d’améliorer les résultats observes avec les autres gonadotrophines. En ce qui concerne les patientes dites « faibles répondeuses » c’est-a-dire ayant une insuffisance ovarienne débutante, il n’existe pas a ce jour de protocole meilleur qu’un autre, puisque l’utilisation pour certaines équipes de protocole long agoniste, de protocole court agoniste avec effet flare-up ou de protocole antagoniste donne les mêmes résultats. Nous avons mené une étude, après échec d’un protocole long agoniste, comparant de façon prospective le protocole court flare-up agoniste avec un protocole court antagoniste et les résultats, en terme de grossesse et de récupération ovocytaire, ont été parfaitement identiques entre ces deux protocoles. Le taux plasmatique d’œstradiol, observe le jour de l’injection d’HCG, peut avoir un effet négatif sur les chances d’implantation. En effet, toute stimulation ovarienne va entraîner une avance de maturation endometriale, qui sera d’autant plus importante que le taux d’œstradiol sera élevé.

Facteurs influençant les résultats de la FIV

Plusieurs facteurs, outre l'AMH, influencent les résultats de la FIV :

Âge maternel: L’âge est sans aucun doute le facteur qui influence le plus les résultats d’une FIV. Toutes les femmes naissent avec un nombre donné d’ovocytes, environ 2 millions, qui sont libérés au cours de leur vie jusqu’à leur ménopause. Le corps des femmes est incapable de générer de nouveaux ovocytes. Cette réserve ovarienne de 2 millions d’ovocytes que nous avons à la naissance se réduit assez considérablement à la puberté pour atteindre entre 400,000 et 500,000 ovocytes. Malheureusement, les ovocytes humains, tout comme les œufs de poule, ont une date de péremption. L’âge féminin impacte les résultats de la FIV+/- ICSI via la réserve ovarienne. Il est bien connu qu’au fur et à mesure de l’avancée de l’âge féminin, la réserve ovarienne, c’est-a-dire le nombre de follicules mobilisables lors d’une stimulation ovarienne, diminue pour devenir nulle au moment de la ménopause. Cependant des femmes peuvent être en insuffisance ovarienne plus précocement (1% avant 40 ans et 1/1000 avant 30 ans).La réussite d’une Assistance Médicale à la Procréation dépend donc de la réserve ovarienne, mais aussi de l’âge. En effet, une stimulation ovarienne menée chez une femme jeune avec une réserve ovarienne diminuée peut laisser des chances de grossesse non négligeables, alors qu’une stimulation ovarienne conduite chez une femme plus âgée, au-delà de 37 ou 38 ans, avec une réserve ovarienne faible laisse peu de chance à une grossesse, dans la mesure ou non seulement le nombre d’ovocytes récupérés est faible mais leur qualité, dépendant de l’âge féminin, est inévitablement altérée. Il est donc souhaitable de prendre en charge les patientes le plus tôt possible pour l’Assistance Médicale à la Procréation. En effet, la FIV +/- ICSI permet de maintenir des taux de grossesse d’environ 20-25% par transfert jusqu’à un âge féminin de 37 ans, mais ceux-ci s’effondre pour atteindre 6-10% à 42 ans. Il faudra donc se poser la question d’une prise en charge en FIV +/- ICSI dans le cadre d’une infertilité inexpliquée au-delà de 40 ans puisque les taux de grossesse obtenue en FIV +/- ICSI a cet âge seront peu différents par rapport à la fécondabilité naturelle ou au résultat obtenu en insémination intra-utérine. Une bonne nouvelle toutefois : lorsque des embryons parfaitement normaux sont transférés dans l’utérus de la receveuse, son âge ne compte plus. Le taux de grossesse est similaire pour les femmes de tous âges.
Âge masculin: L’âge masculin peut impacter également sur les chances de grossesse en AMP via l’évolutivité de la grossesse (fausses-couches spontanées), en particulier si l’homme est âge de plus de 40 voire 45 ans. Par contre, il ne semble pas exister d’impact de l’âge de l’homme sur les taux de fécondation ou d’évolution embryonnaire in-vitro.
Poids: L’excès de poids féminin (IMC > 25-30) impacte les résultats de l’AMP. En effet, la dose de gonadotrophines nécessaire pour obtenir une réponse folliculaire, le nombre d’ovocytes récupères et les chances d’implantation sont impactes par l’excès de poids ou l’obésité. De plus, la survenue d’une grossesse chez une patiente en surpoids ou obèse expose aux accidents gravidiques. Chez la femme, l’IMC idéal se situe entre 19 et 30. Leurs écarts, en particulier l’IMC> 30, peuvent conduire à un faible taux de fécondation et de grossesse. Dans ce cas, elles ont tendance à avoir des problèmes ovulatoires et un risque accru d’avortement. Chez les hommes, l’obésité affecte également négativement leur système reproducteur et il a été observé qu’elle tend à augmenter les niveaux d’œstrogènes et à réduire les niveaux de testostérone.
Tabagisme: L’existence d’un tabagisme féminin impacte non seulement sur la réserve ovarienne mais également sur les chances d’implantation. Il est donc conseille, lors d’une prise en charge en AMP, de diminuer au maximum l’intoxication tabagique chez la femme et chez l’homme, car le tabac peut impacter sur la qualité et le nombre d’ovocytes récupérés mais également sur les chances d’implantation (via la qualité embryonnaire et la vascularisation utérine). Chez l’homme, le tabac a un effet néfaste sur la mobilité des spermatozoïdes et les chances de fécondation. Les habitudes de consommation de substances nocives, telles que le tabac et l’alcool, ainsi que l’environnement, nuisent aux résultats du traitement.
Cause de l'infertilité: S’il est unique ou multiple.Vous souffrez d’endométriose.
Qualité séminale: Bien que l’on puisse réaliser une ICSI avec un faible nombre de spermatozoïdes, il existe certains paramètres qui pourraient principalement influencer les taux de fécondation et qui doivent être pris en compte dans une nouvelle tentative.
Qualité embryonnaire: Les embryons qui atteignent le stade blastocyste sont classés selon leur degré d’expansion et la qualité de leurs cellules. Par conséquent, un embryon de bonne qualité aura un taux de prédiction de grossesse plus élevé.

Préparation au Transfert d'Embryons

Le but de la prise en charge en Assistance Médicale à la procréation est l’obtention d’une grossesse et donc d’une implantation embryonnaire après transfert embryonnaire. Il est donc absolument indispensable d’évaluer la cavité utérine et l’endomètre avant le transfert embryonnaire. Cette évaluation peut être faite soit lors d’une hystérosalpingographie, soit par hystéroscopie diagnostique après une échographie pelvienne, de façon à diagnostiquer toute anomalie intra-cavitaire (synéchies, fibrome, polype ou malformation) qui pourraient avoir un impact sur l’implantation des embryons. Des études scientifiques sont en cours pour évaluer la qualité endométriale via des biopsies (richesse ou la déplétion en cellules « Natural Killer », protéomique, …). De plus, l’échographie pelvienne permettra de détecter la présence ou non d’une anomalie tubaire à type d’hydrosalpinx. On sait que cette pathologie correspond à la rétention intra-tubaire d’un liquide inflammatoire qui perturbe les secrétions utérines.

Optimiser la vascularisation de l'endomètre

La vascularisation de l'endomètre, c'est-à-dire l'augmentation de la circulation sanguine dans la muqueuse utérine, est un facteur clé pour favoriser l'implantation de l'embryon et soutenir une grossesse saine après un transfert d'embryon.

Aliments riches en nitrates: Les aliments riches en nitrates, tels que la betterave, les épinards et d'autres légumes verts, peuvent se transformer en oxyde nitrique dans le corps, un composé qui aide à dilater les vaisseaux sanguins et à améliorer la circulation.
Exercice physique léger: Un exercice physique léger, comme la marche ou le yoga doux, peut également augmenter la circulation sanguine. Ces activités, pratiquées de manière modérée, peuvent stimuler le flux sanguin sans imposer de stress excessif sur le corps.
Techniques de relaxation: Les techniques de relaxation comme le yoga, la méditation, ou même des massages doux peuvent aider à détendre le corps et à favoriser la circulation.
Éviter les habitudes néfastes: Il est important d'éviter les habitudes qui peuvent restreindre la circulation sanguine, comme le tabagisme ou la consommation excessive de caféine.

Vitamine D et Transfert d'Embryons

Vitamin D deficiency and pregnancy rates in women undergoing single embryo, blastocyst stage, transfer (SET) for IVF/ICSI (2014). Nikolaos P . Polyzos, Ellen Anckaert, Luis Guzman, Johan Schiettecatte, Lisbet Van Landuyt, Michel Camus, Johan Smitz and Herman Tournaye. Human Reprod, Vol, N°9 pp. 2032-2040, 2014. La vitamine D joue un rôle prédominant dans le métabolisme phospho-calcique. Mais en plus d’une action sur les os et les muscles, elle joue également un rôle sur d’autres organes comme le montre la présence de récepteur sur le cerveau, la prostate, le sein, le colon, les cellules immunitaires. La présence de ces récepteurs a également été montrée chez la souris au niveau de l’endomètre et de l’ovaire (Zarnani et col, 2010). Il semble que ce soit la plus importante étude examinant la corrélation entre le taux de vitamine D et les taux de grossesses dans une population infertile ayant recours à la fécondation in vitro (FIV/ICSI). Bien que l’on soit dans un situation de transfert de blastocyste, preuve à priori de bonnes qualités ovocytaires et embryonnaires dans cette population de femmes, on ne peut pas totalement exclure la possibilité d’un effet délétère du déficit en vitamine D sur l’ovocyte et/ou l’embryon, d’autant plus que certaines études ont montré chez la souris un effet du déficit en vitamine D sur la folliculogenèse (Yoshizawa et col, 1997). Cette étude de l’équipe bruxelloise a également montré que le déficit en vitamine D était très lié à la saison, mais ils n’ont pas retrouvé de différences significatives des taux de grossesses en fonction des saisons.

Relations sexuelles avant et après le transfert

Avant le transfert d’embryon et durant la phase de stimulation ovarienne et à l'approche du déclenchement de l'ovulation, les rapports sexuels doivent être protégés. Cette précaution est conseillée pour éviter le risque, bien que rare, d'une grossesse multiple. Après le transfert d’embryon, les relations intimes ne sont pas à proscrire. Contrairement aux idées reçues, certaines études suggèrent même qu'elles pourraient être bénéfiques dans la plupart des cas. Une des raisons avancées est que le liquide séminal pourrait influencer le système immunitaire de la mère d'une manière qui favorise l'acceptation de l'embryon et facilite son implantation dans la cavité utérine.

Le Transfert d'Embryons: La Procédure

Le transfert embryonnaire constitue l’une des phases les plus importantes de la réussite d’une FIV +/- ICSI. En effet elle peut être, soit la phase de réussite de la tentative, soit la phase de mise en péril de l’ensemble du travail qui a été fait précédemment, aussi bien au cours de la stimulation ovarienne que lors du travail du laboratoire. Ce transfert embryonnaire nécessite donc de la patience, une ambiance apaisée et une femme la plus détendue possible. Ce transfert embryonnaire est réalise à l’aide d’un cathéter dont nous ne pouvons pas dire aujourd’hui lequel est le meilleur (probablement pour chacun le cathéter dont on a le plus l’habitude). L’endroit du dépôt des embryons doit se faire dans la partie supérieure de la cavité utérine, à quelques millimètres du fond utérin. Ce transfert doit être le plus atraumatique possible et il ne doit pas exister si possible sur le cathéter de fragments endométriaux ou de sang, ce qui témoignerait d’un transfert traumatique. La réalisation de ce transfert sous échographie a été évaluée par de très nombreuses équipes. Les méta-analyses retrouvent un léger bénéfice à l’échoguidage. Néanmoins, dans des équipes expérimentées, les résultats semblent tout à fait comparables que le transfert ait été effectué sous échographie ou non. Nous pensons que l’expérience de l’opérateur, l’habitude du cathéter utilise et la patience mise dans ce transfert embryonnaire sont des éléments beaucoup plus importants que l’echoguidage. Par contre, celui-ci peut avoir un intérêt pour l’apprentissage de nos plus jeunes collègues. En ce qui concerne le nombre d’embryons à transférer, la tendance actuelle concourt a transférer un nombre minimum d’embryons, de façon à éviter la survenue d’une grossesse multiple, gémellaire ou triple. Le transfert mono-embryonnaire peut s’appliquer chez des femmes jeunes, lors des premières tentatives, à condition d’obtenir un « top-embryon » après la phase de culture in-vitro. Ce transfert entraîne des taux de grossesse tout à fait intéressants mais néanmoins inférieurs de l’ordre de 2 a 5% par rapport a un transfert bi-embryonnaire. Le taux de grossesse gémellaire après transfert mono-embryonnaire est de l’ordre de 3 a 5% alors qu’il est de 15 a 20% après un transfert de deux « top-embryon ». Cependant, les taux de grossesse cumulée montrent bien que le transfert mono-embryonnaire associe a un transfert d’embryons congelés donne des résultats totalement équivalents au transfert de deux embryons initialement en diminuant par la même le taux de grossesse multiple. Donc, on privilégiera le transfert mono-embryonnaire chez des femmes de moins de 35 ans, lors de la première ou deuxième tentative, a condition d’obtenir un « top-embryon ». Faut-il transférer les embryons a J2-J3 ou J5-J6 c’est-a-dire au stade blastocyste ? Actuellement, il n’y a pas de preuve formelle qu’un transfert au stade blastocyste puisse donner des résultats très supérieurs a un transfert au stade J2-J3. Nous pensons qu’un transfert a J3 (après activation du génome embryonnaire) d’un « top-embryon » renseigne aussi bien qu’un transfert au stade blastocyste sur la qualité embryonnaire. La supplémentation de la phase lutéale passe, quel que soit le protocole utilise, par la prescription de progestérone micronisée par voie vaginale au départ puis par voie orale. La dose est entre 400 et 600 mg/jour pour une durée d’au moins 15 jours, jusqu’au résultat du β-hCG.

Conseils Post-Transfert d'Embryons

Après un transfert lors d’une FIV, il est important de suivre certains conseils pour favoriser la nidation de l'embryon. Vous souhaitez mettre toutes les chances de votre côté pour que vous embryon s'implante ? Après un transfert d'embryon dans le cadre d'une FIV, il est primordial de prioriser votre détente et votre bien-être. Consacrer du temps à des activités qui vous apportent de la joie et de la sérénité est essentiel.

Éviter la surchauffe: Dans les jours suivant un transfert d'embryon, il est conseillé d'éviter toute activité qui pourrait entraîner une élévation de la température corporelle. Cela inclut les bains chauds, l'usage de spas, saunas, ou l'immersion dans une piscine. La raison de cette précaution est que la surchauffe peut avoir un impact négatif sur le processus d'implantation de l'embryon.
Soutien hormonal: Après un transfert d'embryon, il est indispensable de maintenir le soutien hormonal prescrit par votre médecin. Cette étape est essentielle pour l'implantation réussie de l'embryon et pour le maintien d'une grossesse saine. Il est impératif de ne pas interrompre votre médication hormonale. L'acide folique, souvent recommandé pendant la grossesse, doit également être continué.
Gestion de la douleur: Concernant la gestion de la douleur ou d'autres symptômes mineurs, le paracétamol peut être pris en respectant la dose maximale recommandée.
Activité physique: Cela ne signifie pas que vous devez cesser toute activité physique !! Au contraire, une mobilisation douce et active, comme la marche rapide, est souvent préconisée.
Gestion du stress: Le stress peut avoir un impact négatif sur le corps, notamment après un transfert d'embryon. En effet, les chances d'implantation sont diminuées s’il y a une production excessive de cortisol, l’hormone du stress. Il est donc important de trouver des moyens efficaces pour rester calme et détendu durant cette période. Pas de culpabilité si vous êtes tout de même stressée après votre transfert : il serait illusoire d'attendre des femmes en parcours PMA qu'elles soient complètement sereines ! Faites simplement du mieux que vous pouvez ❤️.
Hydratation et alimentation: Une bonne hydratation et une alimentation saine jouent un rôle clef après un transfert d'embryon, tout comme elles le feraient pendant une grossesse. Ainsi, il est recommandé de boire environ 2 litres d'eau par jour. L'eau permet de maintenir le volume de sang nécessaire pour soutenir une grossesse. Il est préférable de privilégier l'eau pure et d'éviter les boissons sucrées, l'alcool et la consommation excessive de caféine. Concernant l'alimentation, les conseils donnés aux femmes enceintes sont également applicables.

Que Faire Après une FIV Négative?

Après des FIV négatives, une multitude d’émotions parcourent notre corps. crains de ne jamais pouvoir y parvenir.

ÉCOUTEZ VOTRE CORPS ET LAISSEZ-LE FLUIR: Donnez-vous le temps de digérer la situation, tout le monde a besoin d’un rythme différent. Laissez les émotions émerger au fur et à mesure qu’elles viennent, sans les juger, sans attendre de ressentir d’une manière spécifique, laissez-les couler et que votre énergie s’ajuste progressivement. Prenez soin de vous en écoutant ce que votre corps vous demande.
FOCALISEZ L`ATTENTION SUR VOUS-MÊME: Observez vos sentiments, vos émotions et réalisez des activités génératrices de tranquillité. Essayez de ne pas recréer le temps dans des pensées de ce type: « Qu’est-ce que j’aurais pu faire de mal? », « Si je n’avais pas fait une telle chose … » parce qu’elles s’accompagnent de culpabilité, et elles peuvent générer de l’inconfort.
CONNECTEZ-VOUS AVEC LE PRÉSENT: Après un b-hcg négatif, il n’est pas nécessaire de prendre des décisions, ni de se poser de futures questions en termes absolus comme «et si je ne deviens jamais mère?» Au contraire, il est temps de bien canaliser votre énergie en fonction du jour pour jour, réorientez votre réflexion vers « aujourd’hui j’ai des possibilités, je vais continuer à essayer … »
AYEZ CONFIANCE EN VOUS MÊME: à votre corps, aux professionnels choisis et aux possibilités que la FIV nous permet comme opportunités.
PRÉPAREZ-VOUS À UN NOUVEAU BIENVENUE: Analysez si vous êtes prête pour le prochain transfert. Vérifiez vos habitudes alimentaires, exercice physique, sommeil, hygiène mentale … pour les améliorer si nécessaire. Ils vous aideront à vous sentir mieux.
PRENEZ DES DÉCISIONS: Après quelques jours, et avec une explication médicale de votre diagnostic, il est temps de prendre des décisions.

Quand réessayer après une FIV négative

Il est recommandé de laisser s’écouler 2 à 3 mois. Alternativement et sans aucun doute, il n’est pas nécessaire d’attendre ces mois si le plan est de réaliser un cryotransfert après une FIV négative. Dans ce cas, les ovaires ne sont pas nécessaires et avec la menstruation, l’endomètre sera complètement régénéré.

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