La grossesse et la naissance d'un enfant sont des événements souvent perçus comme heureux, mais ils représentent pour les femmes des défis physiques et psychiques importants. Bien qu'un certain nombre de manifestations psychiques soient normales pendant cette période de changements, il existe un continuum avec les manifestations pathologiques, notamment le trouble de stress post-traumatique (TSPT) post-partum. Cet article vise à explorer les symptômes du TSPT post-partum et les options de traitement disponibles.
La Vulnérabilité Psychique Pendant la Grossesse
La grossesse est une période de haut risque psychiatrique, touchant 15 à 29 % des femmes, mais seulement 5 à 14 % reçoivent un traitement. Cette période est marquée par des bouleversements somatiques, hormonaux, psychologiques, familiaux et sociaux. Le corps et le psychisme de la femme doivent s'adapter à ces remaniements. La "transparence psychique" favorise le processus psychoaffectif menant à la maternalité, permettant à la mère d'être à l'écoute de sa propre histoire infantile et de réaménager des conflits anciens. Cette vulnérabilité peut entraîner la réactivation de traumatismes et de deuils passés.
Les Manifestations Psychiques Normales de la Grossesse
Au début de la grossesse, un sentiment de plénitude et de toute-puissance est fréquent. Progressivement, des représentations concernant l'enfant à venir se construisent, et l'enfant réel est appréhendé lors des échographies. Ces manifestations psychiques sont souvent liées à des manifestations somatiques, comme les nausées et vomissements présents chez 50 % des femmes au premier trimestre. Les craintes sont fréquemment centrées sur la grossesse elle-même, incluant les changements corporels, une malformation fœtale, l'accouchement ou l'aptitude à s'occuper de l'enfant.
Les Troubles Psychiatriques Pendant la Grossesse
La dépression anténatale touche environ 10 à 20 % des femmes enceintes, étant le plus souvent d'intensité légère ou moyenne, et peut être à l'origine d'une dépression post-natale. La survenue d'une grossesse chez une femme avec un trouble psychotique chronique nécessite une surveillance stricte, car ces grossesses sont à risque en raison d'une observance parfois faible des suivis nécessaires, de la prise ou de l'arrêt imprévu de médicaments antipsychotiques, de l'existence d'addictions multiples et de conditions de vie précaires. Le déni de grossesse concerne environ 3 femmes enceintes sur 1 000 et peut être partiel ou total, s'accompagnant de peu ou pas de changements corporels habituels. La consommation de substances psychoactives pendant la grossesse est également à haut risque, pouvant entraîner des complications obstétricales telles que l'avortement spontané, l'accouchement prématuré, le retard de croissance intra-utérin et la mort périnatale.
L'Accouchement et le Post-partum : Périodes à Risque
L'accouchement est un événement fondateur dans la vie d'un parent avec son enfant. Un vécu de vulnérabilité, de perte de contrôle ou la perception de complications obstétricales avec un sentiment de mort imminente pour la mère ou son enfant peuvent induire des symptômes de trouble de stress aigu, voire des troubles de stress post-traumatique. Au moment de la naissance, la mère est dans un état psychique particulier, appelé préoccupation maternelle primaire, facilitant les soins physiques et affectifs au nouveau-né. La première rencontre confronte l'enfant imaginaire à l'enfant réel, et des échanges complexes s'établissent entre le nouveau-né et ses parents.
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Le Blues du Post-partum
Jusqu'à 80 % des accouchées présentent un blues du post-partum, apparaissant entre le deuxième et le cinquième jour, avec un pic au troisième jour. Il est spontanément résolutif en quatre à dix jours, avec des manifestations de labilité émotionnelle, d'hyperesthésie affective et de pleurs. Il s'agit d'un processus adaptatif physiologique utile à l'établissement du lien mère-enfant. Il est important de repérer les signes inhabituels traduisant un processus plus pathologique.
Troubles Anxieux et de l'Humeur Post-partum
Les symptômes anxieux peuvent être isolés ou associés à d'autres entités cliniques du post-partum, ou être l'expression de troubles anxieux préexistants. Les phobies d'impulsion au cours du post-partum sont des angoisses de passage à l'acte à l'égard du nourrisson, allant jusqu'à la phobie d'infanticide. Les troubles de l'humeur touchent 15 % des mères dans la période du post-partum, souvent sous forme de dépressions d'intensité légère à modérée sans symptôme psychotique. La dépression du post-partum peut être envisagée en cas de prolongation des symptômes du baby blues au-delà de dix jours, ou dans l'année suivant l'accouchement, le plus souvent dans les trois à six semaines. Elle se manifeste par une humeur triste, une irritabilité, une asthénie importante, une anxiété et un sentiment d'incapacité concernant la fonction maternelle. Ces troubles sont souvent minimisés ou dissimulés par la femme.
La Psychose Post-partum
Bien que rares, les épisodes maniaques ont une fréquence supérieure dans les quatre semaines suivant l'accouchement. La psychose post-partum est un état délirant aigu associé à des troubles thymiques et des éléments confusionnels, concernant 1 ou 2 naissances pour 1 000. Elle débute le plus souvent de façon brutale, dans les quatre premières semaines après l'accouchement. Les manifestations thymiques sont marquées par une labilité émotionnelle, avec alternance de phases mélancoliques et de phases maniaques. Les idées délirantes sont de mécanisme polymorphe et leur thématique est centrée sur la maternité, l'accouchement, le nouveau-né ou encore le conjoint. L'anxiété est importante, avec un sentiment de dépersonnalisation, parfois des angoisses de mort. La mère est dans l'incapacité de s'occuper de l'enfant.
Facteurs de Risque et Prédispositions
Certains facteurs prédisposent à un trouble psychique de la grossesse et du post-partum, tels que des antécédents de troubles psychiques, des événements de vie stressants, un manque de soutien social, des complications obstétricales et des facteurs psychoaffectifs. Les interruptions volontaires ou médicales de grossesse, ainsi qu'une mort fœtale in utero, peuvent également prendre un caractère traumatique et favoriser le risque de survenue d'une dépression lors d'une autre grossesse.
Le Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT) Post-partum
L’état de stress post-traumatique (ESPT) suite à l’accouchement concernerait, selon les études, entre 1,3 et 6% des naissances. L'accouchement constitue un événement potentiellement traumatique.
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Symptômes du TSPT Post-partum
Le TSPT post-partum se manifeste par des symptômes spécifiques, incluant :
- Reviviscence de l'événement traumatique: Flash-back ou souvenirs répétitifs relatifs à l'accouchement. La femme revit les sensations de son accouchement. Ils peuvent être déclenchés par le fait d'entrer dans un hôpital, par une odeur, un bruit ou même un geste médical.
- Évitement: Évitement des lieux, des personnes ou des situations qui rappellent l'accouchement.
- Altérations négatives de la cognition et de l'humeur: Altération du sentiment de sécurité, d'humanité, de contrôle sur les actions entreprises, d'estime de soi. Les personnes atteintes de TSPT peuvent également éprouver des sentiments de culpabilité, de honte ou de dégoût.
- Hypervigilance et réactivité: Difficulté à se concentrer, irritabilité, troubles du sommeil, réactions de sursaut exagérées.
Facteurs de Risque Spécifiques au TSPT Post-partum
Outre les facteurs de risque généraux pour le TSPT, certains facteurs sont plus spécifiquement associés au TSPT post-partum, tels que:
- Complications obstétricales: Accouchement difficile, césarienne d'urgence, hémorragie post-partum.
- Interventions médicales perçues comme intrusives ou non consenties.
- Manque de soutien pendant le travail et l'accouchement.
- Maltraitance, même involontaire, du personnel soignant lors de l'accouchement.
- Antécédents de traumatismes antérieurs.
Dépistage et Diagnostic du TSPT Post-partum
Il est important de dépister les femmes à risque de TSPT post-partum. Cela peut se faire en posant des questions sur leur expérience de l'accouchement et en utilisant des questionnaires standardisés tels que la liste de contrôle du TSPT pour le DSM-5 (PCL-5). Le diagnostic doit être posé par un professionnel de la santé mentale qualifié. Les premières réactions à un accouchement traumatisant doivent être reconnues, et des conseils et un soutien peuvent réduire le risque de développement d'un TSPT.
Traitement du TSPT Post-partum
Le TSPT post-partum est traitable, et il existe de nombreuses options à considérer lors de la recherche de la bonne option de traitement. Le traitement peut inclure:
- Psychothérapie:
- Thérapie cognitivo-comportementale (TCC): Aide à identifier et à modifier les pensées et les comportements négatifs associés au traumatisme.
- Thérapie de désensibilisation et de retraitement par mouvements oculaires (EMDR): Technique qui utilise des mouvements oculaires pour aider à retraiter les souvenirs traumatiques.
- Psychothérapie interpersonnelle (TPI): Se concentre sur l'amélioration des relations interpersonnelles.
- Thérapie comportementale dialectique (TCD): Aide à gérer les émotions intenses et à améliorer les compétences interpersonnelles.
- Médicaments:
- Antidépresseurs: Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont souvent utilisés pour traiter le TSPT.
- Anxiolytiques: Peuvent être utilisés pour réduire l'anxiété et les crises de panique.
- Somnifères: Peuvent être utilisés pour améliorer le sommeil.
- Groupes de soutien: Offrent un espace sûr pour partager des expériences et obtenir du soutien émotionnel.
L'EMDR : Une Thérapie Prometteuse
La thérapie par désensibilisation et retraitement par mouvements oculaires (EMDR) a donné des résultats prometteurs chez les femmes souffrant de TSPT lié à l’accouchement (CB-TSPT). Une étude a évalué l’efficacité de l’EMDR sur le CB-TSPT, a étudié l’effet de la durée de l’EMDR sur la réduction des symptômes, a mesuré le taux d’achèvement de l’EMDR et a exploré les caractéristiques de l’échantillon qui pourraient être associées à l’achèvement ou à l’efficacité. Les résultats ont montré que l’EMDR pourrait être une intervention efficace pour le STS et le TSPT, même chez les femmes ayant des antécédents de traumatisme, des problèmes de santé mentale comorbides ou des symptômes à long terme. L’EMDR est facile à mettre en œuvre et présente un faible taux d’abandon.
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Autres Interventions
Outre les traitements spécifiques du TSPT, il est important d'offrir un soutien général aux femmes qui ont vécu un accouchement traumatique. Cela peut inclure:
- Psychoéducation: Fournir des informations sur le TSPT et les options de traitement.
- Soutien émotionnel: Offrir un espace sûr pour exprimer ses émotions et ses préoccupations.
- Aide pratique: Aider avec les tâches quotidiennes, comme les soins aux enfants.
- Conseils aux familles: Aider les familles à comprendre et à soutenir la mère.
Prévention du TSPT Post-partum
La prévention du TSPT post-partum passe par plusieurs axes :
- Soins obstétricaux respectueux: Veiller à ce que les femmes soient traitées avec respect et dignité pendant le travail et l'accouchement.
- Soutien pendant le travail et l'accouchement: Offrir un soutien émotionnel et physique aux femmes pendant le travail et l'accouchement.
- Préparation à l'accouchement: Informer les femmes sur le processus de l'accouchement et les aider à développer des stratégies d'adaptation.
- Dépistage et traitement précoces des troubles mentaux: Dépister et traiter les troubles mentaux pendant la grossesse et le post-partum.
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