Psychopathologie périnatale : Découvrez comment renforcer le lien mère-bébé pour une meilleure prise en charge

Introduction

La psychopathologie périnatale est un domaine de la santé mentale qui se concentre sur les troubles psychiques pouvant survenir durant la période périnatale, c'est-à-dire de la conception à la deuxième année de vie de l'enfant. Elle place au centre de ses préoccupations le lien mère-bébé, reconnaissant l'importance cruciale de cette relation pour le développement psychologique et émotionnel de l'enfant. Cet article vise à explorer la définition de la psychopathologie périnatale, les facteurs qui peuvent perturber le lien mère-bébé, et les interventions possibles pour soutenir cette dyade vulnérable.

Définition et Enjeux de la Psychopathologie Périnatale

La psychopathologie périnatale englobe l'étude et le traitement des troubles psychiques qui peuvent affecter la mère, le père et le bébé pendant la grossesse, l'accouchement et les premières années de la vie de l'enfant. Elle s'intéresse aux mécanismes inter- et transgénérationnels qui influencent le désir d'enfant, la grossesse, la naissance et la petite enfance, ainsi qu'aux relations mère-enfant, à la place du père et de la famille.

Selon les pays, la psychiatrie ou la psychopathologie périnatale ont été initiées soit par les psychiatres d'adultes, soit par les pédopsychiatres, les psychologues et les psychanalystes d'enfants. Depuis quelques dizaines d'années seulement, des analystes s'intéressent au bébé en se fondant sur les acquis d'un certain nombre de précurseurs français ou étrangers.

L'enjeu principal de la psychopathologie périnatale est de repérer et d'écarter tout ce qui peut perturber le lien mère-bébé. Ce lien est essentiel pour le développement émotionnel, cognitif et social de l'enfant. Un lien de qualité permet à l'enfant de se sentir en sécurité, de développer sa confiance en lui et d'établir des relations saines avec les autres.

Facteurs de Risque et Perturbations du Lien Mère-Bébé

De nombreux facteurs peuvent perturber le lien mère-bébé pendant la période périnatale. Parmi les plus importants, on peut citer :

L'histoire personnelle de la mère : Les traumatismes infantiles, les antécédents de troubles psychiques, les difficultés relationnelles avec sa propre mère peuvent avoir un impact sur la capacité de la mère à créer un lien sécure avec son bébé.
Le vécu de la grossesse et de l'accouchement : Une grossesse non désirée, des complications médicales, un accouchement difficile ou traumatique peuvent engendrer un stress important chez la mère et perturber le lien avec son bébé. Des grossesses non désirées arrivent dans de nombreux cas et laissent des séquelles psychologiques très importantes chez les mères. A cela, s’ajoute les cas de viols, les situations de violences sexuelles ou d’autres problèmes de couple ou de famille. D’autre part, peuvent également apparaître des problèmes de santé pendant la grossesse. Sans aide adéquate, ces situations sont difficiles à surmonter, aussi bien pour la mère que pour le bébé.
L'histoire du couple : Les conflits conjugaux, les violences domestiques, l'absence de soutien du partenaire peuvent fragiliser la mère et affecter sa relation avec son bébé.
Les addictions : La consommation d'alcool, de drogues ou de médicaments pendant la grossesse ou après l'accouchement peut avoir des conséquences néfastes sur le développement du bébé et sur la capacité de la mère à prendre soin de lui.
L'isolement social : L'absence de soutien familial, amical ou professionnel peut accroître le sentiment de solitude et de détresse de la mère, et nuire à sa relation avec son bébé.
Le deuil périnatal ou le deuil en général : La perte d'un enfant pendant la grossesse ou après la naissance, ou le décès d'un proche, peuvent provoquer un deuil complexe chez la mère et perturber le lien avec son bébé survivant.
Les agressions sexuelles : Les femmes ayant subi des agressions sexuelles dans leur enfance ou à l'âge adulte peuvent éprouver des difficultés à vivre leur grossesse et leur maternité de manière sereine, et avoir des difficultés à créer un lien sécure avec leur bébé.
La Procréation Médicalement Assistée (PMA) : Les couples ayant recours à la PMA peuvent vivre un stress important et éprouver des difficultés à s'attacher à leur bébé après la naissance.

Troubles Psychiques Périnataux

La période périnatale est une période de vulnérabilité psychique pour la femme. Plusieurs troubles psychiques peuvent survenir pendant cette période, tels que :

Le baby blues (ou blues du post-partum) : Il touche presque la moitié des accouchées. Il s'agit d'une réaction quasi normale. Son pic de fréquence est au troisième jour après la naissance et sa résolution spontanée entre 1 à 10 jours. Sa symptomatologie est bien connue du milieu obstétrical. Ce sont des jeunes mères tristes, avec des crises de larmes brutales ; elles sont très irritables, leur humeur est labile, elles sont insomniaques et anxieuses. Ce blues serait une réaction physiologique marquant la fin d'un stress physique et mental. Il a été décrit en post opératoire par Kennerley en 1989. Il survient aussi après les compétitions sportives ou intellectuelles.
La dépression post-partum (DPP) : Sa fréquence est de 10 à 15% des accouchées et le début est à 6 ou 8 semaines en post partum. Ses symptômes sont connus : tristesse, anxiété, désintérêt. Les deux signes les plus importants sont d'une part l'inadéquation dans la relation à l'enfant avec un sentiment d'inefficacité éprouvé par ces mères ; d'autre part, l'absence de consultation. Il s'agit de femmes qui ne consultent pas car elles sont probablement coupables de ne pas être dans le bonheur maternel attendu, surtout lorsque la grossesse était désirée. Elles ne consultent pas non plus car elles mettent leurs troubles sur le compte de la fatigue et aussi parce qu'après des mois de prise en charge prénatale, elles se retrouvent sans interlocuteur médical tant que l'enfant n'est pas malade. La durée de cette dépression maternelle est spontanément de 6 mois à 1 an. Il serait dommage quelle soit méconnue des accoucheurs qui sont bien placés pour la dépister car la date de début, 6 à 8 semaines, coïncide justement avec la date habituelle de la visite postnatale.
Les psychoses post-partum : Elles sont rares, environ 2 pour 5000 accouchements. Elles se déclenchent dans les 2-3 premières semaines après la naissance. Il s'agit soit d'états d'agitation maniaque, agitation physique et psychique ; soit au contraire d'états mélancoliques profonds et on connaît le risque de suicide ou d'infanticide, soit de bouffées délirantes mixtes dont le pronostic est relativement favorable à condition de passer le cap des 2 ou 3 semaines d'évolution. Le diagnostic des psychoses aiguës du post partum est facile. Le praticien qui a rencontré une fois ce type d'urgence psychiatrique ne l'oublie jamais. La conséquence habituelle, jusque récemment, était la séparation mère-bébé pour hospitalisation et soins de la mère en milieu psychiatrique. On sait que cette séparation est souvent catastrophique, distendant le lien initial mère-bébé. Dans la mesure du possible il faut l'éviter et, pour parer à ce danger, a été créée la première unité d'hospitalisation psychiatrique mère-enfant (UME) en 1980 à Créteil. Il y a actuellement en France une dizaine d'unités d'hospitalisation psychiatrique mère-enfant qui prennent en charge ces cas aigus, qui hospitalisent la mère et l'enfant ensemble avec un personnel psychiatrique permanent et assez nombreux.
Le stress post-traumatique lié à l'accouchement : Il s'agit d'une névrose traumatique post-obstétricale qui s'installe après un accouchement traumatique, terminé ou non par la mort ou l'invalidation du nouveau-né. Il s'agit d'une pathologie très particulière faite de dépression, de ruminations et de cauchemars répétant la scène de l'accouchement ou de la mort de l'enfant.
Les troubles anxieux : Les troubles anxieux, tels que l'anxiété généralisée, les troubles paniques ou les phobies, peuvent également survenir pendant la période périnatale et affecter la relation mère-bébé.

Conséquences des Troubles Psychiques Périnataux sur le Développement de l'Enfant

Les troubles psychiques périnataux peuvent avoir des conséquences négatives sur le développement de l'enfant, notamment sur :

L'attachement : Lorsque l'attachement est de bonne qualité, l'enfant sera sûr de lui : à 6 mois-1 an, il n'aura pas de réaction négative lorsque sa mère s'absentera, il pourra être confié facilement pour des périodes brèves. Au contraire si l'attachement est de mauvaise qualité, l'enfant sera "insecure". Ce terme anglo-saxon a reçu une validation scientifique par l'épreuve de la "Strange situation" de Ainsworth et coll. (1) qui montre que l'enfant "insecure" réagit de façon extrêmement violente au changement d'attitude de sa mère face à lui.
Le développement cognitif : Les enfants de mères souffrant de troubles psychiques périnataux peuvent présenter des retards de développement cognitif, des difficultés d'apprentissage et des troubles de l'attention.
Le développement émotionnel et social : Les troubles de l'attachement conditionnent la capacité de sécurité du nourrisson face aux étrangers et au monde extérieur ; ils sont la base de réactions d'anxiété, d'instabilité scolaire ultérieure et probablement des troubles psycho-somatiques précoces de l'enfant. Ph. Mazet (13), Ph. Mazet et coll. (14) ont montré que les troubles de l'attachement s'exprimaient très précocément, dès la naissance, dans une dysharmonie interactive entre la mère et son nourrisson. Cette dysharmonie interactive est visible sur les enregistrements vidéos et répond à plusieurs typologies. Dans certains cas les mères déprimées sont ralenties, inadéquates, silencieuses et non réactives aux demandes de leur enfant qui rapidement cesse de demander et s'enferme soit dans un silence, soit dans des pleurs incompréhensibles. D'autres mères également déprimées ont une réaction de type anxieux, agité. Elles sont tout aussi inadéquates que les mères "déprimées ralenties" mais elles vont accabler le nouveau-né de sollicitations inappropriées auxquelles l'enfant va également répondre. Il s'installe ainsi une dysharmonie en spirale qui ne va que s'aggraver lorsque le bébé grandit au cours de la première année. Plus du quart de la population des enfants de mères atteintes de dépression postnatale serait touché par cette dysharmonie interactive qui représente une urgence au niveau du nouveau-né car il n'y a aucune chance que la situation s'arrange spontanément. Au contraire, seule l'intervention d'un tiers peut essayer de réparer les dégâts.
Le comportement : Ces enfants peuvent présenter des troubles du comportement, tels que l'agressivité, l'opposition ou le retrait social.

Dépistage et Prise en Charge

Il y a donc un regain d'intérêt pour la psychiatrie périnatale depuis les années 80, avec la constatation des effets négatifs de la dépression maternelle sur le développement du nourrisson, indépendamment de toute séparation mère-bébé. Ce sont les pédo-psychiatres qui, de façon anamnestique, ont retrouvé des troubles de l'humeur et des dépressions maternelles chez des femmes présentant en consultation des nourrissons souffrant de troubles du sommeil, ou de troubles de la tonicité digestive (coliques, spasmes digestifs, rejets, etc.), ou encore d'un retard précoce du développement. Parmi ces pionniers de la psychiatrie périnatale, il faut citer, en Grande-Bretagne, Ch. Kumar et coll., en 1984 (11) et John Cox et al., en 1987 (4) qui ont mis au point une échelle de dépistage tout à fait originale et de passation très facile (E.P.D.S., Edinburgh Postnatal Depression Scale), auto-questionnaire en 10 questions, simple à manier, y compris à la visite postnatale et d'assurer ainsi le dépistage. On peut citer également les vidéos de T. Field à Boston (5), d'E. Tronick et coll. (17) et surtout le travail plus récent de L. Murray et coll.

La question essentielle qui se pose devant une dépression post-natale est : que faire ? La première chose est son dépistage le plus précoce possible ; 6ème, 8ème semaine. C'est tard car l'enfant est déja dans une spirale interactive dysharmonieuse avec sa mère mais ce n'est pas trop tard pour intervenir. Le dépistage est facile grâce à l'E.P.D.S. Que faire ensuite ? Les bonnes paroles et une attitude attentiste peuvent être adéquate face à un "blues" d'intensité modérée, mais s'il s'agit d'une authentique dépression, il en va differemment et un traitement relationnel s'impose. Il y a deux possibilités : si la femme accepte de se déplacer, une thérapie conjointe pour elle et son bébé avec un psychothérapeute est probablement la meilleure solution. Il s'agit de psychothérapies brèves de quelques séances où la présence d'un tiers, le thérapeute, décentre la jeune mère de sa relation pathogène avec l'enfant, lui permet de raconter, en les réactualisant, ses conflits passés, en particulier ses conflits avec sa lignée maternelle. Ces interventions suffisent souvent à désamorcer la relation négative avec l'enfant et à restaurer un climat de santé. Ces psychothérapies peuvent être de l'ordre de 8 à 10 séances. Elles améliorent la relation mère-bébé, à défaut d'avoir l'ambition de "guérir" la dépression de la jeune mère. L'autre solution, si la femme ne peut pas se déplacer, est d'aller la voir à domicile. Nous avons monté récemment une intervention thérapeutique à domicile sous forme d'une recherche : il s'agit de mères déprimées dépistées à la maternité de Port-Royal. Ces jeunes mères sont volontaires pour l'étude, elles ont entre 20 et 40 ans. Nous avons exclu de cette étude les femmes ayant une grossesse multiple, des graves problèmes somatiques ou étant séparées durablement de leur bébé. L'application de l'intervention a consisté en 12 visites à domicile, une par semaine pendant 3 mois, en commençant dès la sixième semaine du post partum. Ensuite tous les nourrissons des mères incluses ont été examinés à 6 mois, 12 mois, 18 mois, à l'aide des outils classiques qui évaluent le développement de l'enfant. L'hypothèse de cette étude est que l'intervention proposée à des accouchées déprimées pendant les 4 premiers mois de la vie de l'enfant peut leur permettre de développer une interaction mère-bébé harmonieuse et une évolution de l'enfant satisfaisante. L'avantage du travail à domicile est que cette stratégie permet des soins transférables à un personnel non surqualifié, par exemple du personnel de PMI, ou des sages-femmes à domicile, à condition de les associer à une supervision par un psychothérapeute dans l'intervalle des visites à domicile. Holden et coll. (9), en 1989, ont montré l'efficacité du soutien psychologique de ces jeunes mères sous forme de "counselling" tel que le pratiquent les anglo-saxons. Enfin, Henderson et coll., en 1991 (8) ont montré l'impact positif du traitement par les oestrogènes, impact en tout cas supérieur à celui du placebo.

Au total, à côté des rares psychoses du post partum et de la relative banalité du "blues", il existe la dépression postnatal, sujet neuf en maternité ; c'est un sujet d'actualité et nous insistons sur l'importance du dépistage et de la prise en charge qui reste le plus souvent insuffisante pour cette pathologie mal connue, à l'interface de la psychiatrie, de la pédiatrie et de l'obstétrique.

Il est important de souligner que la psychologie périnatale se concentre principalement sur la santé des mères et des bébés, mais n’exclue pas pour autant les pères. Il est courant que certains pères se sentent “exclus” pendant la grossesse. La psychologie périnatale se charge alors d’orienter et d’aider ces hommes. Ce sont, parmi d’autres, les thèmes sur lesquels vous pouvez discuter avec un professionnel de la psychologie périnatale. A quel moment est-il conseillé de recourir à la psychologie périnatale ? La réponse à cette question serait alors : lorsque la personne le juge nécessaire.

Rôle des Soignants et Importance de la Formation

La psychopathologie périnatale met le lien mère enfant au cœur de la pratique soignant dès la grossesse. Celui-ci va chercher à repérer voire écarter tout ce qui peut le perturber. Pour mettre le lien mère-enfant au cœur de la pratique, il faut d’abord être conscient que cela existe, être formé, et y consacrer du temps. Si j’ai tenu à compléter ma formation, c’est pour une véritable légitimité en tant que consultante en périnatalité. En effet, nous assistons actuellement à un important développement des activités libérales autour de la parentalité. Pour moi, c'était important d’être diplômée. Je considère que nous sommes comme des anges gardiens, nous sommes là pour veiller sur la dyade mère-bébé et la soutenir en cas d’incident ou d’accident.

L'accent est mis, tout au long de l'ouvrage, sur la nécessaire mais difficile collaboration entre les différentes disciplines concernées : équipes de psychiatrie de l'adulte et de l'enfant, de gynéco-obstétrique et de pédiatrie. En effet, les auteurs souhaitent que ne soit pas perdue de vue la continuité de la vie psychique existant depuis le projet d'enfant jusqu'à la mise en place des premières interactions parents-enfants. Cette continuité rend indispensable des interventions certes curatives, mais aussi à visées préventives dès lors que l'on sait que la grossesse est ce moment privilégié de "transparence psychique" (M. Fain). Les modes d'approche sont très variés et fonction des orientations des auteurs : qu'il s'agisse par exemple de recherche expérimentale, d'un abord psychanalytique, d'aspects ethno-psychiatriques… et permettent au lecteur de se familiariser avec l'éventail des études dans ce domaine. Nul doute que ce livre très dense intéressera beaucoup les professionnels concernés par la périnatalité.

Lire aussi: Causes et Symptômes Post-Partum

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Psychopathologie périnatale : Le lien mère-bébé au cœur de la pratique soignante