Introduction
L'accouchement, un événement autrefois confiné aux murs domestiques, a subi une transformation radicale au cours des siècles, passant d'un acte naturel à un processus médicalisé. Cet article explore l'évolution de l'accouchement, en mettant l'accent sur l'accouchement naturel comme une réponse contestataire à la médicalisation croissante, et examine l'influence de figures telles que Fernand Lamaze sur la psychiatrie périnatale.
La Médicalisation de l'Accouchement: Un Aperçu Historique
L'affirmation de l'accouchement comme objet de recherche socio-anthropologique remonte au début des années 1980, lorsque l'on a accordé une plus grande attention à un domaine d'études jusqu'alors resté plutôt marginal dans les recherches en sciences sociales. Cet intérêt scientifique apparaît directement lié à l’hégémonie croissante du savoir médical auquel les femmes sont tenues de se référer lors de l’expérience reproductive. La révolution biomédicale de l’accouchement débute au XVIIIe siècle et s’affirme entre la fin du XIXe et la première moitié du XXe siècle. Ce processus historique de longue durée, qui touche les dimensions professionnelle, sociale et technique de l’accouchement, connaît son apogée dans les années 1970-1980, où l’on assiste à une accélération de la transformation de l’accouchement en événement médical nécessitant l’expertise et la surveillance des gynécologues. La diffusion des découvertes scientifiques, la normalisation du recours à la technologie et le déplacement du lieu de l’accouchement, qui ne se déroule plus entre les murs domestiques mais à l’intérieur de l’espace hospitalier, marquent, dans les années 1970 et 1980, un tournant dans l'histoire de l'accouchement en Europe et en Amérique du Nord.
L'Accouchement Naturel: Une Alternative Contestataire
Bien que située dans le prolongement de ces études, le processus de médicalisation de l’accouchement ne constitue pas l’objet spécifique de cet article, qui se focalise plutôt sur l’une des réponses qui se sont progressivement présentées comme des alternatives possibles. Le modèle d’accouchement ici analysé est celui de l’accouchement dit « naturel » : cette appellation désigne une modalité particulière d’assistance aux femmes introduite dès la fin des années 1970 au sein de quelques espaces hospitaliers, en Europe et en Amérique du Nord, afin de lutter contre ce que l’on estimait être une incursion excessive de la médecine moderne dans l’expérience de procréation. Des appellations comme « accouchement actif » ou « accouchement humanisé » sont employées aujourd’hui pour traduire ce qui est plus communément appelé l’accouchement naturel en Italie.
Par l’étude d’un modèle de naissance qui se veut contestataire, cet article a pour objectif de mettre en valeur les arrangements - avec l’étonnante inventivité sociale que cela suppose - entre des pratiques d’accouchement minoritaires et des pratiques d’accouchement hégémoniques, selon la définition proposée par Béatrice Jacques pour le cas français. En accord avec les travaux d’Edwin Van Teijlingen, Bonnie Fox et Diana Worts, l’analyse proposée vise à dépasser l’opposition peu opérante entre accouchement naturel et accouchement médicalisé, au profit de la compréhension des vécus des femmes et de leurs attitudes parfois ambivalentes. Pour ce faire, notre analyse tient compte du contexte général (société de consommation capitaliste, culture biomédicalisée, société de la domination patriarcale) dans lequel s’inscrit le modèle de l’accouchement naturel, une posture analytique déjà développée par les travaux des féministes critiques et les études initialement produites sur ce modèle de naissance. Dans la continuité des travaux de Kirsi Viisainen, Emily Namey et Anne Lyerly, cet article s’intéresse à la pluralité des significations et des attentes attachées au modèle de l’accouchement naturel du point de vue des femmes (et des couples). Il s’agit de montrer l’élasticité du concept de nature dans ce modèle de naissance et les formes d’intégration du « médical » dans le « naturel » dans les expériences des femmes. A partir d’une étude de cas en Italie, nous proposons d’interpréter l’accouchement naturel comme un exemple de bricolage créatif avec l’hôpital moderne - où l’accompagnement envisagé n’est pas seulement professionnel mais aussi profane. Nous montrons que la pratique de l’accouchement naturel résulte pour beaucoup d’un processus d’élaboration active et réflexive de la part de femmes. Le but ultime est de mettre en lumière combien la dimension contestataire ou alternative de ce modèle de naissance est à géométrie variable et recouvre des degrés hétérogènes selon les besoins subjectifs des femmes, mais aussi les « représentations du soi » dictées par les identités politiques et les rapports de classe.
Étude de Cas: L'Hôpital de Poggibonsi et l'Accouchement Naturel en Italie
L’étude ici présentée est basée sur les résultats d’une recherche ethnographique réalisée en Toscane, au sein de la maternité de l’hôpital de Poggibonsi - l’une des premières à avoir introduit la pratique de l’accouchement naturel en Italie. Dans la première partie, il s’agit de montrer les liens entre l’histoire singulière de cette maternité et le mouvement plus large de critiques à l’égard de la médicalisation croissante de l’assistance aux femmes. L’analyse de l’accouchement naturel nous conduit ensuite à observer les évolutions de cette pratique au cours du temps en portant une attention particulière au rôle joué par les sages-femmes dans ce processus. Enfin, nous réfléchissons aux formes que prend l’idée de nature dans ce modèle de naissance et au sens que les femmes concernées donnent à leur choix d’accoucher autrement au sein même de l’espace hospitalier.
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Une enquête de terrain de six ans (septembre 2006 - octobre 2012) au sein de la maternité de l’hôpital de Poggibonsi est à la source du présent travail. La recherche a été menée auprès des représentants du personnel hospitalier (obstétricien.nes, sages-femmes, pédiatres, anesthésistes, infirmières et puéricultrices) et de 30 couples qui ont choisi cette maternité parce qu’ils étaient attirés par la possibilité d’y bénéficier d'un accouchement naturel. Plusieurs techniques d’enquête ont été employées. La première a été celle de l’observation directe. Cette dernière, qui s’est répétée plusieurs fois sur une période de 6 ans, concernait les cours de préparation à l’accouchement, les rendez-vous de suivi durant la grossesse, les échographies et les premiers jours de la phase post-partum. Elle s’est déroulée dans les cabinets de consultation des obstetricien.nes, les salles d’attente, les couloirs du service et, durant les heures suivant l’accouchement, dans la chambre d’accouchement naturel. En même temps qu’une observation participante, des entretiens semi-directifs ont été menés auprès du personnel sanitaire et des couples. Soixante-cinq entretiens ont eu lieu au total, dont 35 avec le personnel hospitalier et 30 avec les couples ayant utilisé cet établissement dans les années 1980, 1990 et 2000. Parallèlement, nous avons recueilli et analysé des données statistiques de la maternité pour les trente dernières années et consulté divers matériaux mis à disposition par les couples et les professionnel.le.s (photographies montrant l’assistance offerte aux femmes au cours de l’accouchement, vidéos d’accouchements, lettres écrites par des parturientes/couples où elles décrivent leur accouchement dans le service).
Le Rôle des Mouvements Sociaux et Féministes
À l’exception de l’expérience pionnière de l’obstétricien britannique Grantly Dik-Read dès l’entre-deux-guerres, le mouvement de promotion de l’accouchement naturel se répand au milieu des années 1970 pour s’affirmer dans différents contextes d’Europe et d’Amérique du Nord au cours des années 1980. L’anthropologue Margaret MacDonald a montré que le renouveau politique qui caractérise les années 1970-1980 a sans doute favorisé la diffusion de ce modèle de naissance. Dans ces années-là, le modèle d’accouchement hégémonique est mis en question et un intérêt pour de nouvelles formes d’assistance des femmes s'affirme dans l'espace public. L’attention portée aux thèmes du corps, de la sexualité et de la reproduction, abordés dans la réflexion féministe comme de véritables domaines de lutte pour la liberté des femmes, eut un rôle fécond pour la promotion d’un nouveau discours sur l’accouchement visant à redonner un rôle central aux femmes. À ce propos, il est important de rappeler le débat au sein du mouvement féministe européen et nord-américain, souvent considéré à tort comme un mouvement homogène uniformément favorable à l’accouchement naturel. Là où le courant matérialiste considérait la médecine moderne comme une alliée des femmes dans les combats pour la légalisation de la contraception et de l’avortement, ou encore dans la lutte contre les éléments jugés les plus écrasants du travail reproductif - tels que la douleur de l’accouchement - le courant différentialiste voyait dans la médecine moderne un nouvel instrument de domination patriarcale vis-à-vis des femmes. Dans le premier cas, l’opposition aux techniques de la médecine moderne était considérée comme une position réactionnaire qui impliquait une nouvelle réduction des femmes à leur capacité reproductive ; dans le second cas, elle était considérée comme une forme de résistance à la subordination des femmes (dont les sages-femmes) au pouvoir masculin des gynécologues-obstétriciens. À la même époque, la critique avancée par le mouvement écologiste, qui dénonçait les effets pervers d'une société de plus en plus fondée sur la technologie et qui envisageait comme solution un retour à la nature, contribua également à la mise en cause de l’accouchement technicisé, ou technocratique.
L'Influence des Sages-Femmes et des Obstétriciens Visionnaires
Dans un premier temps, la lutte contre l’assistance médicalisée des femmes rencontra un écho positif dans la critique émanant de quelques sages-femmes. Au cours des années 1970, on vit l’apparition de nouveaux espaces externes aux structures hospitalières, où les femmes pouvaient accoucher comme si elles étaient à la maison, sans obstétriciens, assistées seulement d’une sage-femme et de leurs proches. Parmi ces expériences, citons celle réalisée dans le Tennessee par Ina May Gaskin, sage-femme, auteur de l’œuvre manifeste Spiritual Midwifery et fondatrice de The Farm Midwifery Center, dont le succès fut à l’origine du phénomène des maisons de naissance, progressivement introduites au Canada, aux États-Unis et en Europe. Dans un second temps, cette proposition fut enrichie par le choix de quelques obstétriciens d'introduire un autre modèle d’accouchement à l’hôpital moderne : celui de l’accouchement naturel. Selon eux, l’expérience de l’accouchement était un événement physiologique qui, dans la plupart des cas, ne requérait aucune intervention médicale ; les ressources naturellement inscrites dans le corps des femmes étaient le meilleur atout pour donner naissance aux enfants. La portée révolutionnaire d’une telle idée apparaît de façon évidente lorsqu’on pense au fonctionnement des maternités - ici les maternités italiennes - au début des années 1980, où la conception prédominante de l’accouchement était plutôt celle d’un événement caractérisé par de nombreux risques. Comme Danièle Carricaburu l’a souligné, la gestion du risque obstétrical a connu depuis une inflation constante de son contenu. D'où le choix partagé par les professionnel.le.s de garder les femmes sous observation continue afin de remédier à temps à des incidents qui, bien que rien ne les laisse présager, pourraient survenir à tout moment. En ce sens, si les nouvelles technologies hospitalières - en premier lieu l’échographie - permettaient de voir ce qui était autrefois celé dans le ventre maternel, les opérations accomplies sur le corps des femmes - incision du périnée, rupture de la poche des eaux, déclenchement des contractions, injection d’analgésiques, césarienne - assuraient le bon déroulement de l’accouchement. Soumis à une observation constante, accéléré s’il se prolongeait trop lentement, ralenti s’il advenait trop vite, amélioré dans ses différentes phases, le processus de procréation finit ainsi par coïncider avec un événement où les capacités du corps féminin disparaissaient derrière le savoir médical. L’une des critiques adressées par les promoteurs de l’accouchement naturel au modèle de l’assistance médicalisée concernait la condition de dépendance dans laquelle il enfermait les femmes. À leur avis, le recours systématique aux échographies/monitorings et aux interventions chirurgicales représentait un obstacle à la valorisation des ressources physiques, chimiques et biologiques des femmes. Par ailleurs, ils reprochaient à l’accouchement technocratique son caractère anxiogène, dans la mesure où les discours sur les risques renforçaient le besoin de performativité de la part des professionnel.le.s, d’où le choix d’intervenir sans laisser le temps à la nature de suivre son cours.
L'Innovation de Michel Odent et la "Salle Sauvage"
La création de la « salle sauvage », sous l’impulsion de Michel Odent qui l’introduisit à la fin des années 1970 dans la maternité de Pithiviers, est l’un des premiers exemples de mise en pratique de l’accouchement naturel en Europe. La construction de cet espace particulier est justifiée par la conviction du médecin français que le premier besoin partagé par les femmes est celui d’accoucher dans un lieu dé-technicisé où elles se sentent libres d’écouter les instincts de leurs corps. De même que les autres mammifères mettent bas dans des recoins sombres, paisibles et isolés, il n’y a rien d’étonnant à ce que les êtres humains aussi cherchent des endroits semblables pour le travail et la naissance.
Le défi lancé par Odent était donc celui de libérer les femmes de tout conditionnement imposé par l’obstétrique moderne pour revenir à ce qu’il définissait comme un acte primitif. Dans sa philosophie, cet objectif était assuré par deux changements majeurs dans l’assistance des femmes : la recherche de la position la plus adaptée pour le déroulement du travail et l’utilisation de l’eau comme remède principal contre la douleur de l’accouchement. De là vient l’introduction, au début des années 1980, de la « salle bleue » : un espace adjacent à la « salle sauvage », où les femmes pouvaient s’immerger dans une baignoire mise à leur disposition pendant toute la durée de l’accouchement. La révolution de Pithiviers n’est pas un cas isolé et fait écho aux changements introduits dans d’autres maternités en Europe et en Amérique du Nord. Les transformations de l’assistance introduites à Londres par Janet Balaskas, l'un…
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