Le transfert d'embryons dans l'utérus maternel est une étape cruciale dans tout traitement de reproduction assistée. Il est essentiel de ne rien laisser au hasard lors de cette étape. Des recherches récentes ont montré qu'il est parfois préférable de ne pas transférer les embryons pendant le même cycle, mais plutôt de les congeler pour les transférer lors d'un cycle ultérieur. Cela permet d'améliorer la réceptivité endométriale en évitant l'impact pharmacologique des hormones de stimulation sur l'endomètre, augmentant ainsi les chances de grossesse.
Préparation à la Fécondation In Vitro (FIV)
Avant de commencer une FIV, et avant de recevoir une ordonnance de traitement, il est impératif d'envoyer au centre de fertilité une "DEMANDE avant assistance médicale à la procréation". Suite à cela, vous recevrez un accusé de réception. Il est ensuite nécessaire de prendre RENDEZ-VOUS en couple pour un entretien obligatoire avec un biologiste spécialisé du centre d'Assistance Médicale à la Procréation.
Stimulation Ovarienne
L'objectif principal du traitement est de stimuler les ovaires pour développer plusieurs follicules sur chaque ovaire, afin d'obtenir plusieurs ovocytes, tout en empêchant l'ovulation prématurée.
La stimulation ovarienne se fait généralement par des injections sous-cutanées quotidiennes de FSH naturelle ou recombinante (Menopur®, Fostimon®, Gonal F®, Puregon®, etc.), administrées le soir à heure régulière, soit par une infirmière à domicile, soit par la patiente elle-même. Une autre option est une injection initiale sous-cutanée de FSH recombinante (Elonva®) administrée un mardi soir. La dose quotidienne de départ est variable et adaptée au dossier médical de chaque patiente. La stimulation commence généralement un mercredi ou un jeudi soir, sauf pour Elonva qui est administré un mardi soir.
La surveillance de la stimulation ovarienne est essentielle pour adapter le traitement. Elle se fait par des échographies et des prises de sang régulières.
Lire aussi: FIV : comprendre le taux de progestérone
Pour empêcher l'ovulation prématurée, différents protocoles peuvent être utilisés :
- Protocole « long agoniste »: Injection unique intramusculaire de DECAPEPTYL 3 mg dès le début des règles du mois d'inscription, suivie du début de la stimulation ovarienne environ 15 jours après cette injection, un mercredi ou un jeudi.
- Protocole « court agoniste »: Injections sous-cutanées quotidiennes de DECAPEPTYL 0.1 mg ou de SYNAREL à partir du 20ème jour des règles précédant le mois d'inscription, avec début de la stimulation le mercredi ou le jeudi suivant les règles.
- Protocole « antagoniste »: Injections sous-cutanées quotidiennes de CETROTIDE ou d’ORGALUTRAN une fois la stimulation ovarienne débutée (entre le 6ème et le 9ème jour de stimulation).
Ponction et Transfert
La ponction ovocytaire a lieu généralement entre le lundi et le vendredi de la dernière semaine de stimulation. La patiente est convoquée à jeun pour une hospitalisation en ambulatoire le surlendemain du déclenchement.
Le transfert embryonnaire a lieu en général 2 à 3 jours après la ponction, parfois 5 jours après (transfert de blastocystes), selon les indications du biologiste. Le nombre d'embryons transférés dépend de l'âge de la patiente, de la qualité des embryons, de la présence ou non d'embryons surnuméraires, du rang de la tentative et du déroulement du traitement. On peut transférer 1 ou 2 embryons, exceptionnellement 3 embryons. Le transfert embryonnaire est un geste habituellement simple et indolore. Un repos de 10 minutes est préconisé après le transfert.
Transfert d'Embryons Congelés (TEC)
Lorsqu'un ou plusieurs embryons de bonne qualité ont été obtenus lors d'une FIV ou d'une ICSI, les embryons surnuméraires de bonne qualité peuvent être congelés avec l'accord du couple. La réimplantation de ces embryons ne nécessite pas la même préparation que pour une FIV. Différents types de protocoles peuvent être proposés :
- Le cycle substitué: Ce protocole permet de créer un cycle artificiel composé de deux temps : une première partie du cycle pendant laquelle est instauré un traitement par œstrogènes, puis une deuxième partie pendant laquelle un traitement par progestérone viendra s’ajouter au traitement par œstrogènes. Le transfert d’embryon sera effectué après le début du traitement par progestérone, le jour exact dépendra du stade de congélation des embryons.
- Le cycle naturel: Lorsque la patiente présente des cycles réguliers, il est possible de suivre l’évolution du cycle sans traitement particulier, et de procéder au transfert d’embryon en surveillant l’évolution du follicule et le moment de l’ovulation.
- Le cycle stimulé: Dans certains cas, une stimulation ovarienne est nécessaire. Le transfert d’embryon sera effectué après stimulation par injections de FSH, déclenchement de l’ovulation (Ovitrelle®) et éventuellement un traitement par progestérone. Le jour exact du transfert dépendra du stade de congélation des embryons.
Protocole du Cycle Substitué en Pratique
Une semaine avant les règles, il est conseillé de contacter les sages-femmes pour obtenir les ordonnances de traitement. Le premier jour des règles, il est important de les rappeler pour valider les dates des traitements. Si le premier jour des règles arrive le week-end, il faut débuter le traitement (PROVAMES® ou VIVELLEDOT®) et appeler le lundi suivant.
Lire aussi: Progestan : Guide complet
Le traitement commence le premier jour des règles avec PROVAMES® 2 mg (1 comprimé matin et soir par voie orale) ou VIVELLEDOT® (1 patch tous les 4 jours), pendant une quinzaine de jours. Une surveillance des traitements est nécessaire, avec une échographie (couplée ou non à une prise de sang) à réaliser dans le service d'AMP. Un traitement par ESTIMA® 200 mg (2 comprimés matin et soir, en intra vaginal) sera à débuter le jour indiqué par les sages-femmes.
Importance de la Progestérone dans le TEC en Cycle Substitué
Le TEC en cycle substitué (THS) offre une souplesse organisationnelle pour les équipes d'AMP et une simplicité d'administration pour les patientes. Après l'administration séquentielle d'estradiol (E2) et de progestérone (P), le taux sanguin d'E2 ne semble pas associé au taux de grossesse. Cependant, il semble exister une fourchette optimale du taux sanguin de P au moment du transfert qui influence les taux d'accouchement. Certaines études ont montré une amélioration des taux de grossesse et une diminution des fausses couches en augmentant les doses de P administrées par voie vaginale.
Une étude rétrospective a été menée sur des TEC après préparation de l'endomètre en THS. Les résultats ont montré que plus d'un tiers des patientes (37,2%) avaient un taux de P < 10 ng/ml, et aucune n'avait un taux > 33 ng/ml. Le taux moyen de P sur l'ensemble de la cohorte était de 12,9 ng/ml. Le taux de grossesse évolutive à 12 SA était significativement supérieur pour les patientes avec une P ≥ 10 ng/ml (33% vs 17% p= 0,01), de même que le taux de grossesse débutante (48% vs 34% vs p=0,04).
L'analyse multivariée a montré qu'un taux de P ≥ 10 ng/ml le jour du transfert est un facteur prédictif indépendant de succès. La courbe ROC a donné une valeur seuil de 13,6 ng/ml.
Ces résultats soulignent l'importance de surveiller le taux de P le jour du transfert en TEC THS, car c'est un facteur prédictif du taux de grossesse évolutive. De plus, plus d'un tiers des patientes ont un taux insuffisant, ce qui réduit de moitié leur chance de grossesse évolutive. Il est donc recommandé de doser la progestérone avant le transfert afin de modifier les doses ou la voie d'administration chez les patientes ayant un taux insuffisant, car la modification des doses post-transfert n'améliore pas le taux de grossesse évolutive.
Lire aussi: Progestérone, fatigue et FIV : Causes possibles
Facteurs Influant sur les Chances de Grossesse en AMP
Plusieurs facteurs peuvent influencer les chances de grossesse avec l'AMP, notamment :
- L’âge féminin: La réserve ovarienne diminue avec l'âge, ce qui affecte la qualité et le nombre d'ovocytes récupérés.
- L’âge masculin: L'âge de l'homme peut impacter l'évolution de la grossesse (fausses couches spontanées), surtout après 40-45 ans.
- L’excès de poids féminin: L'IMC > 25-30 impacte la dose de gonadotrophines nécessaire, le nombre d'ovocytes récupérés et les chances d'implantation.
- Le tabagisme: Le tabagisme féminin impacte la réserve ovarienne et les chances d'implantation. Chez l'homme, il affecte la mobilité des spermatozoïdes et les chances de fécondation.
- Les anomalies utérines: Il est important d'évaluer la cavité utérine et l'endomètre avant le transfert embryonnaire pour détecter toute anomalie intra-cavitaire (synéchies, fibrome, polype ou malformation) qui pourrait impacter l'implantation des embryons.
Optimisation de la Prise en Charge en AMP
Pour optimiser la prise en charge en AMP, il est conseillé de :
- Arrêter le tabac.
- Normaliser le poids.
- Explorer correctement la cavité utérine et la région pelvienne.
- Rechercher un nombre raisonnable d'ovocytes obtenus lors de la stimulation ovarienne, sans élévation importante de l'œstradiol ni élévation précoce de la progestérone.
- Effectuer le transfert embryonnaire dans des conditions de calme, de patience et de détente de la femme.
Mythes et Réalités sur le Transfert Embryonnaire
Contrairement à certaines idées reçues, le repos prolongé après le transfert embryonnaire n'augmente pas les chances de grossesse. Le succès de la FIV est principalement lié à la qualité des embryons transférés. Si les embryons sont viables, ils s'implanteront, et inversement. Les secousses ou tremblements occasionnés par les transports n'ont pas d'effet sur la nidation.
tags: #progesterone #avant #transfert #fiv #protocole