L'assistance médicale à la procréation (AMP) est une réponse aux désirs parentaux, encadrée en France depuis juillet 1994 par les lois de bioéthique, régulièrement révisées pour tenir compte des avancées scientifiques et sociétales. Ces pratiques, mises en œuvre par des cliniciens et biologistes compétents dans des établissements de santé autorisés, ont été élargies par la loi du 2 août 2021 relative à la bioéthique pour inclure tous les couples (homme-femme ou femme-femme) et les femmes non mariées. Face à la difficulté de concevoir rencontrée par près d'un couple sur quatre en France, l'AMP offre un ensemble de techniques cliniques et biologiques manipulant les gamètes pour réaliser un projet parental.
Les Techniques d'Assistance Médicale à la Procréation
L'AMP englobe diverses techniques, notamment l'insémination artificielle et le transfert d'embryons conçus par fécondation in vitro (FIV), avec ou sans micromanipulation (ICSI). La conservation des tissus germinaux, des gamètes et des embryons obtenus in vitro fait également partie de ces pratiques. Il est important de distinguer l'AMP des inductions simples de l'ovulation avec rapports sexuels programmés, qui relèvent des traitements médicaux de l'infertilité du couple.
Évaluation Médicale et Mesures Préconceptionnelles
Avant de recourir à l'AMP, une évaluation médicale approfondie des deux membres du couple ou de la femme non mariée est indispensable. Cette évaluation vise à vérifier l'absence de contre-indications à la grossesse et à mettre en place des mesures préconceptionnelles, telles que la prévention des maladies infectieuses (rubéole), des mesures hygiénodiététiques (diminution d'une surcharge pondérale, arrêt du tabac et de l'alcool, supplémentation vitaminique). Ces mesures contribuent à optimiser les chances de grossesse.
Conditions d'Accès à l'AMP
La réglementation française impose des conditions d'âge pour accéder à l'AMP. Les bénéficiaires doivent recevoir une information complète lors d'entretiens avec l'équipe médicale clinicobiologique pluridisciplinaire du centre. Cette information porte sur la technique proposée, ses chances de réussite, sa pénibilité, ses contraintes, ses risques, l'évaluation de ces pratiques par l'Agence de la biomédecine, et les alternatives à l'AMP (chances de conception naturelle, autres traitements, adoption). Un consentement préalable à l'insémination artificielle ou au transfert d'embryons est requis. En cas de remise en cause de l'existence du couple (décès, divorce, séparation), l'insémination ou le transfert d'embryons est impossible. L'évaluation médicale comprend un bilan masculin (spermologique avec TMS) pour les couples hétérosexuels.
L'Insémination Artificielle
L'insémination artificielle consiste à déposer une préparation de spermatozoïdes dans les voies génitales féminines, généralement dans la cavité utérine (IIU), pour favoriser la rencontre des gamètes. Elle peut être réalisée avec le sperme du conjoint ou avec un don de sperme (IAD) ou du sperme autoconservé. Le protocole de stimulation doit être adapté pour limiter le développement folliculaire (1 à 3 follicules maximum) afin de réduire les risques de grossesse multiple. Des injections de gonadotrophines (FSH) à faibles doses sont généralement utilisées, avec un monitorage échographique et/ou hormonal. Le déclenchement programmé de l'ovulation (hCG) permet de réaliser l'insémination 36 heures après, au plus près de l'ovulation. Les spermatozoïdes sélectionnés sont injectés dans la cavité utérine avec un cathéter adapté. Les résultats de l'insémination artificielle dépendent de la cause de l'infertilité, de l'âge de la patiente et de la qualité de la stimulation. L'Agence de la biomédecine évalue les tentatives et a constaté en 2019 un taux moyen de grossesses de 12,6 % et de naissances de 11,6 % par tentative pour les IIU intraconjugales, et de 22,3 % et 21,4 % en cas de don de sperme.
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La Fécondation In Vitro (FIV)
En 1978, la naissance du premier enfant conçu par FIV a marqué une révolution. Les bénéficiaires doivent consentir à la congélation des embryons surnuméraires. En cas de refus, une autoconservation ovocytaire ou une stimulation ovarienne adaptée peut être proposée pour limiter le nombre de follicules à ponctionner. Le nombre d'ovocytes à féconder est limité à 2 ou 3 selon le nombre d'embryons à transférer. Le protocole de stimulation vise à produire une croissance multifolliculaire en limitant le risque d'hyperstimulation ovarienne. Le type de protocole et les doses de gonadotrophines sont adaptés pour assurer la croissance de plusieurs ou de la totalité des follicules recrutables. Le monitorage est échographique et hormonal. Lorsque la majorité des follicules ont atteint au moins 18 mm, un déclenchement par la gonatrophine chorionique humaine ou par LH est réalisé. Des antagonistes ou des agonistes de la GnRH sont utilisés pour mieux contrôler la stimulation et éviter l'ovulation prématurée. La ponction échoguidée transvaginale des follicules est réalisée 34 à 38 heures après le déclenchement. Les liquides folliculaires sont collectés dans des conditions d'asepsie et acheminés au laboratoire à 37 °C. La fécondation a lieu au laboratoire, dans des conditions d'asepsie et en atmosphère contrôlée. Les complexes cumulo-ovocytaires sont mis en présence d'environ 100 000 spermatozoïdes mobiles préparés. Le lendemain, les complexes sont décoronisés pour visualiser les témoins de fécondation. La normalité du stade zygote est attestée par la présence des deux pronuclei. La culture est prolongée en incubateur. Le surlendemain, l'embryon est généralement au stade de quatre blastomères. Le transfert embryonnaire est réalisé à J2, J3 ou J5-J6 (stade blastocyste). Un ou deux embryons sont transférés dans la cavité utérine avec un cathéter adapté. Le transfert d'un seul embryon est privilégié pour éviter les grossesses multiples. Le nombre d'embryons tient compte du choix du couple, du stade de développement, de la qualité embryonnaire, de l'indication, de l'âge de la patiente et du rang de la tentative. La congélation des embryons est réalisée par vitrification (congélation ultrarapide). Les embryons sont conservés dans des paillettes de haute sécurité dans des cryobanques avec de l'azote liquide à -196 °C. Le choix des embryons se fait sur des critères de normalité de la fécondation, de présence du clivage précoce, et sur des critères morphologiques et de cinétique du développement embryonnaire initial. L'utilisation d'incubateurs "time lapse" facilite cette évaluation. Un dosage de ß-hCG plasmatique est réalisé 14 jours après la ponction pour rechercher une grossesse.
La Fécondation In Vitro avec Micromanipulation (ICSI)
La FIV avec micromanipulation consiste à injecter un spermatozoïde directement dans le cytoplasme de l'ovocyte mature. Elle est indiquée en cas d'insuffisance spermatique sévère. Un caryotype est prescrit chez l'homme. En cas d'azoospermie sécrétoire ou d'oligozoospermie extrême, une recherche de microdélétions du chromosome Y est prescrite. En cas d'azoospermie excrétoire avec suspicion d'agénésie bilatérale congénitale des déférents, une recherche des principales mutations du gène CFTR est effectuée. Le prélèvement chirurgical de spermatozoïdes est réalisé en amont de la tentative de FIV-ICSI et les spermatozoïdes sont autoconservés. Les échecs de fécondation in vitro (absence totale de fécondation ou paucifécondation) peuvent être dus à des causes immunologiques (auto-anticorps antispermatozoïdes). Le diagnostic préimplantatoire (DPI) consiste à analyser un blastomère ou le trophectoderme d'un embryon au stade blastocyste. Les étapes cliniques sont identiques à celles de la FIV sans micromanipulation. La décoronisation des complexes cumulo-ovocytaires est réalisée par une action mécanique et enzymatique (hyaluronidase). Les spermatozoïdes sont préparés par centrifugation sur gradient de densité. Avant l'injection, le spermatozoïde est ralenti avec un milieu visqueux (PVP) et immobilisé. La pipette de micro-injection permet d'injecter le spermatozoïde entier dans le cytoplasme ovocytaire. Le spermatozoïde peut être sélectionné sur un plan morphologique par la technique d'IMSI.
Risques et Complications de l'AMP
L'AMP comporte des risques, tels que l'augmentation du risque de grossesses multiples en cas d'insémination artificielle après une stimulation ovarienne non contrôlée. Les complications de la grossesse sont plus fréquentes après FIV. Le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (HSO) est un déséquilibre hydroélectrolytique majeur pouvant se compliquer d'accidents thrombotiques. Des accidents thromboemboliques et des torsions d'annexe sur des ovaires augmentés de volume peuvent survenir. Une légère augmentation du risque de malformations, d'anomalies chromosomiques ou de pathologies génétiques a été observée.
Le Principe de Précaution Appliqué à l'AMP
Le principe de précaution, initialement appliqué à l'environnement, s'est progressivement imposé dans le domaine scientifique. Il consiste à anticiper les risques liés à la mise en œuvre d'innovations. Dans le contexte de l'AMP, il implique d'identifier et de mesurer les risques potentiels pour la santé de la mère et de l'enfant à naître.
Équilibre Nécessaire
Il est essentiel de maintenir un équilibre entre la nécessité de prendre des précautions et le risque de freiner les avancées scientifiques. Le citoyen est généralement plus tolérant vis-à-vis des risques lorsque les enjeux concernent l'amélioration de sa santé. Cependant, l'application du principe de précaution peut varier en fonction de la manière dont les risques touchent personnellement l'opinion publique.
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Exemples d'Application du Principe de Précaution
L'histoire de la thérapie cellulaire du professeur Alain Fischer illustre l'application du principe de précaution. Bien que cette thérapie ait permis de guérir des enfants atteints d'un déficit immunitaire sévère, le développement de leucémies chez certains patients a conduit à la suspension des essais thérapeutiques. Cet exemple montre que le principe de précaution est mis en avant de manière variable selon les enjeux.
Évolution de la Bioéthique et de la Société
La société actuelle est moins encline à accepter les risques qu'auparavant. Cette évolution est liée à des événements tels que le SIDA et la maladie de Creutzfeldt-Jakob, qui ont ébranlé la confiance du public envers la science.
Le Cadre Légal de l'AMP en France
La loi relative à la bioéthique du 2 août 2021 a apporté des modifications importantes au cadre légal de l'AMP.
Continuité des Techniques Médicales
La loi conserve les techniques médicales précédemment autorisées, telles que l'insémination artificielle et la fécondation in vitro. Elle refuse catégoriquement d'engager le débat sur l'accès à la gestation pour autrui. L'article 16-7 du Code civil affirme l'illicéité de toute convention portant sur la procréation ou la gestation pour le compte d'autrui.
Assouplissement des Dons et Utilisations de Gamètes
La loi a assoupli les règles entourant le don de gamètes. Elle a supprimé la nécessité du recueil du consentement du conjoint du donneur et a introduit une obligation d'information préalable du donneur sur l'accès aux origines. La nouvelle rédaction de l'article L. 1244-2 du CSP permet un assouplissement significatif dans la mise en œuvre du don.
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L'Élargissement de l'Autoconservation des Gamètes
Le dispositif d'autoconservation dans le cadre du don sera supprimé. Parallèlement, le régime de la conservation à des fins autologues est renouvelé.
Accès aux Origines
La loi de bioéthique de 2021 prévoit que depuis le 1er septembre 2022, tout donneur consent à ce que la ou les personnes nées de son don aient accès à ses données identifiantes et non identifiantes.
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