La dystocie des épaules est une complication obstétricale rare mais grave qui survient lors de l’accouchement par voie basse. Elle se caractérise par la difficulté, voire l’impossibilité, de dégager les épaules du fœtus après la sortie de la tête. Cette situation représente une urgence obstétricale en raison des risques potentiels pour la mère et l’enfant.
Définition et fréquence
La dystocie des épaules survient dans 0,2 à 3 % des accouchements par voie basse. Le diagnostic est posé lorsque la tête fœtale reste collée à la vulve ou est aspirée après un dégagement difficile et une restitution imparfaite. Sur le plan fonctionnel, on parle de dystocie modérée quand il existe une difficulté relative lors de l'expulsion des épaules.
Facteurs de risque
Bien que la dystocie des épaules soit souvent imprévisible, certains facteurs de risque peuvent être identifiés :
- Macrosomie fœtale : Un poids fœtal élevé, généralement supérieur à 4000-4500 g, est un facteur de risque majeur.
- Diabète gestationnel:
- Antécédents de dystocie des épaules:
- Accouchement prolongé:
- Obésité maternelle:
Complications potentielles
La dystocie des épaules peut entraîner des complications graves pour l’enfant et pour la mère si elle n’est pas résolue rapidement et efficacement.
Pour l’enfant
- Décès
- Lésions cérébrales anoxiques
- Lésions du plexus brachial : Ces lésions peuvent survenir en raison des tractions excessives appliquées sur le cou du fœtus pendant les tentatives de dégagement.
- Fractures (clavicule, humérus)
- Mortatilé périnatale (évaluée de 1 à 3% en cas de dystocie des épaules avérée)
Pour la mère
- Lésions périnéales
- Hémorragie du post-partum
- Stress post-traumatique
Prise en charge : Manœuvres obstétricales
La prise en charge de la dystocie des épaules nécessite une intervention rapide et coordonnée de l’équipe obstétricale. Plusieurs manœuvres peuvent être utilisées pour dégager les épaules du fœtus.
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Manœuvre de McRoberts
La manœuvre de McRoberts consiste en une hyperflexion des cuisses de la patiente sur le bassin. C’est souvent la première technique utilisée. Elle augmente l’angle entre le bassin et la colonne vertébrale, facilitant la descente des épaules fœtales. C'est une manœuvre performante et simple à réaliser. Elle doit toujours être faite en 1ère intention lors de toute difficulté aux épaules.
Pression sus-pubienne
Une pression sus-pubienne exercée par un assistant peut aider à désengager l’épaule antérieure du fœtus.
Manœuvre de Wood
Cette manœuvre, qui permet d'éviter toute traction intempestive sur la tête fœtale, consiste en une rotation axiale de 180° du diamètre biacromial en prenant appui sur la face postérieure de l'épaule postérieure qui est dans l'excavation. La patiente étant maintenue en position de Mac Roberts, l'opérateur utilisera la main correspondant au dos du fœtus (main droite si le dos du fœtus est à gauche). Pour atteindre facilement l'arrière de l'épaule il faut introduire la main dite "de l'accoucheur" en regard du la courbure du sacrum. Selon Y. MALINAS, il faut 20 secondes pour atteindre la main fœtale et 10 secondes pour retirer son propre bras en entrainant la main fœtale. Une manœuvre trop longue entrainerait une diminution des sensations tactiles et une augmentation du risque d'anoxie fœtale. Il monte la main en direction du promontoire et va repérer l’épaule postérieure retenue au-dessus du détroit supérieur. En retirant son bras lentement et doucement, l'opérateur abaisse la main fœtale avec un mouvement d'écharpe à la face antérieure du thorax.
Manœuvre de Wood inversée
La manœuvre de Wood inversée est indiquée si l’épaule postérieure est engagée. Il faut ici effectuer une rotation du fœtus de 180° en exerçant une pression derrière l'épaule antérieure et non postérieure comme dans la manœuvre de WOOD INVERSEE. Glisser la main en arrière (main droite pour l'épaule gauche). Passer l'index en crochet dans l'aisselle, d'arrière en avant, le pouce peut être amené en pince thénar. Quand l'épaule est mise en mouvement, chercher à engager, donc pousser vers l'avant et vers le bas en vrille. La clavicule transmet l'effort en traction, au sternum. Le thorax accompagne la rotation. L'épaule est progressivement " haussée ".
Manœuvre de Jacquemier
La manœuvre de Jacquemier, ou extraction du bras postérieur, consiste à dégager d’abord l’épaule postérieure en accédant au bras à travers le vagin. naissance.
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Manœuvre de Gaskin
Pour résoudre une dystocie des épaules, la technique d'Ina May GASKIN, consiste en un changement de position de la mère qui doit se mettre en "position genu-pectoral" sur ses mains et ses genoux. Ce changement de position permet le déblocage des épaules.
Autres manœuvres
D'autres manœuvres existent, mais sont moins fréquemment utilisées en raison de leur complexité ou de leurs risques potentiels :
- Manœuvre de Couder: Elle consiste à dégager l'épaule antérieure en passant deux doigts sous la symphyse pubienne le long du bras du fœtus en remontant jusqu'au pli du coude.Ensuite l'opérateur repousse le coude derrière le dos du fœtus en fléchissant l'avant-bras. La manœuvre de Couder n'est possible que si l'épaule antérieure est sortie, c'est donc qu'il n'y a pas de dystocie des épaules.
- Fracture intentionnelle de la clavicule du fœtus
- Manœuvre de Zavanelli : Il s'agit d'une réintégration du fœtus dans l'utérus par voie basse et suivie d'une extraction par voie haute.
- Section de la symphyse pubienne (symphysiotomie) : Zaratte proposait d'effectuer une section partielle de la symphyse pubienne, la division de celle-ci étant complétée par une abduction des genoux.
Prévention
Bien que la dystocie des épaules soit difficile à prévoir, certaines stratégies peuvent être mises en place pour limiter son occurrence dans les cas à risque :
- Dépistage des facteurs de risque : Il est essentiel d’identifier les patientes présentant des facteurs de risque de dystocie des épaules (macrosomie fœtale, diabète gestationnel, antécédents de dystocie des épaules, etc.).
- Évaluation de la croissance fœtale : Une surveillance attentive de la croissance fœtale permet de détecter une macrosomie et de prendre les mesures appropriées.
- Gestion du diabète gestationnel : Un contrôle glycémique strict chez les femmes atteintes de diabète gestationnel peut réduire le risque de macrosomie fœtale.
- Éviter le dépassement de terme:
- Préparation à la gestion de la dystocie des épaules : La formation continue et l'utilisation de la simulation améliorent significativement les résultats pour la mère et l’enfant. Elle peut s’effectuer soit sous la forme d’ateliers de simulation procédurale (pour l’apprentissage des manœuvres obstétricales), soit en simulation haute-fidélité pleine échelle en équipe.
L'expression abdominale : une pratique à proscrire
Interdite depuis 2007, l’expression abdominale est une pratique obstétricale violente et traumatisante réalisée lors d’un accouchement. Aujourd’hui encore, certaines femmes la subissent toujours et flirtent avec la mort. Toutefois, cette pratique, en plus de n’avoir aucune réelle justification médicale, présente de nombreux risques tant psychologiques que physiques pour la maman. Les mamans se plaignent ainsi le plus souvent de douleurs abdominales persistantes après l’accouchement ainsi que d’ecchymoses. En janvier 2007, la Haute Autorité de Santé a condamné cette pratique dans l’une de ses recommandations de bonnes pratiques, estimant que les traumatismes psychologiques comme physiques, ainsi que l’absence « d’indications médicalement validées » justifiaient amplement son abandon. Malgré ses effets délétères, l’expression abdominale était donc banale, bien que très rarement notifiée dans le dossier de la patiente. Malgré tout, cette pratique n’est toujours pas officiellement et légalement interdite. Pourtant, elle relève clairement des violences obstétricales.
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