L'incidence des grossesses gémellaires a connu une augmentation notable ces dernières décennies. Les progrès de la médecine, l'âge maternel plus avancé et l'utilisation accrue de la procréation médicalement assistée (PMA) ont contribué à cette tendance, faisant passer le taux de gémellité de 9,1 accouchements gémellaires pour 1 000 accouchements dans les années 1980 à 12 pour 1 000 dans les années 2010. Bien que ces naissances multiples soient souvent perçues comme des événements heureux, elles comportent des risques spécifiques pour la mère et les enfants, nécessitant un suivi médical rigoureux et adapté.
Augmentation des Grossesses Gémellaires : Un Phénomène Contemporain
Le nombre de jumeaux n'a jamais été aussi élevé dans le monde. En 35 ans, les grossesses gémellaires, autrement dit de jumeaux, ont augmenté de 80%. Plusieurs facteurs expliquent cette augmentation, notamment :
- L'âge maternel avancé: Les femmes âgées de 35 à 39 ans ont plus de chances de concevoir des jumeaux.
- L'origine africaine: Les femmes d'origine africaine ont une incidence plus élevée de grossesses gémellaires.
- Les antécédents familiaux: Avoir des antécédents de jumeaux dans la famille augmente la probabilité d'une grossesse gémellaire.
- Les traitements contre l'infertilité et la PMA: Les traitements de fertilité, en particulier la PMA, augmentent considérablement les chances de concevoir des jumeaux. Un taux hormonal élevé portant sur certaines des hormones de l'ovulation (hormone lutéinisante, oestrogènes, progestérone…) peut aussi favoriser les grossesses gémellaires.
Risques Cardiovasculaires Associés aux Grossesses Gémellaires
Une étude américaine publiée dans l'European Hearth Journal met en évidence les risques cardiaques accrus pour les femmes enceintes de jumeaux. Ces risques persistent pendant la première année après l'accouchement. L'étude, portant sur 36 millions d'accouchements aux États-Unis entre 2010 et 2020, révèle que les femmes ayant une grossesse gémellaire et une pression artérielle normale ont deux fois plus de risques d'être hospitalisées pour un problème cardiovasculaire par rapport à celles ayant une grossesse simple. Ce surrisque est même multiplié par huit pour les femmes enceintes souffrant déjà d'hypertension.
Le cœur d'une femme enceinte de jumeaux travaille 20% de plus. Comme l'explique Claire Mounier-Véhier, cardiologue au CHU de Lille, "Quand on attend un seul bébé, c'est déjà un marathon. Notre cœur va mouliner deux fois plus de sang pendant neuf mois. Quand on attend deux enfants, le cœur doit travailler 20% en plus. Si ce cœur est déjà fatigué à la base, on risque de décompenser ce cœur".
Il est donc essentiel de suivre de près ces femmes avant la grossesse. "Quand un couple vient pour faire part d'un projet de grossesse, notamment une grossesse médicalement assistée, on va vérifier qu'elle n'ait pas d'hypertension, on va vérifier son bilan lipidique, sa glycémie. Donc on va préparer les vaisseaux et le cœur à accueillir cette grossesse", précise Claire Mounier-Véhier. Ce suivi doit se poursuivre pendant une année complète après l'accouchement, période durant laquelle les maladies cardiovasculaires représentent la deuxième cause de mortalité maternelle en France.
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Types de Grossesses Gémellaires
Quand une femme attend des jumeaux, on dit que la grossesse est gémellaire. On distingue deux types principaux de grossesses gémellaires :
- Grossesses monozygotes (vrais jumeaux): Issues de la division d'un seul ovule fécondé par un seul spermatozoïde. Les jumeaux monozygotes partagent le même patrimoine génétique et sont donc toujours du même sexe. Généralement, ils partagent également le même placenta, bien qu'ils puissent être dans la même poche de liquide amniotique ou chacun dans leur propre poche. La naissance de jumeaux identiques survient environ une fois sur 250 naissances.
- Grossesses dizygotes (faux jumeaux): Résultent de la fécondation de deux ovules différents par deux spermatozoïdes distincts. Les embryons qui en résultent possèdent chacun leur propre ensemble de gènes, tout comme des frères et sœurs. Par conséquent, ces jumeaux ne partagent pas nécessairement de similitudes physiques ou de caractéristiques génétiques particulières. Ils peuvent être de sexe différent.
Il est important de déterminer s'il s'agit de vrais ou de faux jumeaux, ainsi que le nombre de placentas et de sacs amniotiques (poche de liquide dans lequel baigne l'enfant). Ces cas de figure sont dépistables dès le 1er trimestre de grossesse par l'échographie. Ce diagnostic dit de « chorionicité » est important pour adapter le suivi de grossesse.
Grossesse Gémellaire Bichoriale ou Monochoriale : Quelle Différence ?
La chorionicité, c'est-à-dire le nombre de placentas, est un élément clé du suivi de la grossesse gémellaire. Le diagnostic de chorionicité doit être clairement posé sur le compte rendu de l'échographie du 1er trimestre. Il existe deux types principaux de grossesses gémellaires en fonction de la chorionicité :
- Grossesse gémellaire monochoriale: Les jumeaux partagent le même placenta. Ce type de grossesse nécessite une surveillance accrue en raison du risque de complications telles que le retard de croissance intra-utérin de l'un des fœtus, le syndrome transfuseur-transfusé (déséquilibre des échanges sanguins entre les fœtus) et le syndrome d'anémie polycythémie (TAPS). Dans les cas rares de grossesses monochoriales monoamniotiques (où les jumeaux partagent également un seul sac amniotique), le risque d'enchevêtrement des cordons ombilicaux est élevé, ce qui représente un danger significatif de mortalité fœtale. Les consultations médicales incluent une échographie doppler toutes les 2 semaines (au lieu des visites trimestrielles ou mensuelles habituelles).
- Grossesse gémellaire bichoriale: Chaque jumeau possède son propre placenta. L'avantage principal de cette configuration est l'absence de complications liées aux échanges sanguins entre les fœtus, typiques des grossesses monochoriales. Cependant, un suivi échographique mensuel est recommandé pour surveiller attentivement le développement et la croissance de chaque bébé. Ces échographies permettent non seulement de réaliser les contrôles standards mais aussi de vérifier la croissance de chaque fœtus, en mesurant notamment leur taille et leur poids.
Suivi Médical Spécifique des Grossesses Gémellaires
Les grossesses gémellaires doivent être encore plus suivies que les autres. Un suivi rapproché bien codifié par le Collège national des gynécologues et obstétriciens français, qui a défini des recommandations en 2009. La prise en charge d’une grossesse gémellaire présente quelques particularités, car il est important de dépister à temps les complications éventuelles de ce type de grossesse, comme la menace d’accouchement prématuré ou le retard de croissance de l’un des jumeaux.
Calendrier de Grossesse pour des Jumeaux
Le parcours de suivi pour une grossesse gémellaire implique des rendez-vous plus réguliers et une attention particulière par rapport à une grossesse singleton. Voici les grandes lignes de ce à quoi vous pouvez vous attendre durant cette période spéciale :
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- Premiers mois (1 et 2): L'annonce d'une grossesse gémellaire est suivie rapidement par une confirmation médicale via des tests sanguins et une première échographie pour déterminer le nombre de fœtus. Vous débutez une prise de vitamines prénatales pour soutenir le développement optimal de vos bébés.
- Troisième mois: Un examen échographique du premier trimestre est réalisé pour évaluer la croissance et surveiller d'éventuelles complications précoces.
- Quatrième mois: Les visites chez l'obstétricien ou le spécialiste des grossesses gémellaires deviennent mensuelles. Une échographie du deuxième trimestre détaillée pour examiner l'anatomie et la croissance des fœtus.
- Cinquième mois: Suite du suivi mensuel et test de diabète gestationnel (ou glycosurie de grossesse), effectué en raison du risque accru dans les grossesses multiples.
- Sixième mois: Maintien des visites mensuelles et échographie du troisième trimestre pour contrôler la croissance fœtale et la quantité de liquide amniotique.
- Septième et huitième mois: Le suivi devient bihebdomadaire ou hebdomadaire pour une surveillance accrue, surveillance de la pression artérielle pour prévenir les risques de prééclampsie, puis discussion sur le plan d'accouchement et anticipation d'un possible accouchement prématuré.
- Neuvième mois: Visites hebdomadaires pour surveiller de près les signes de travail prématuré, plus courants dans les grossesses gémellaires.
Outre les consultations médicales fréquentes, des échographies chaque mois puis au dernier trimestre permettent de s'assurer de la bonne croissance des enfants. Des réunions d’informations spécifiquement dédiées aux couples attendant des jumeaux ou plus sont organisées plusieurs fois au cours de l’année. Elles sont animées par un obstétricien avec l’association « Jumeaux et Plus ».
Symptômes à Surveiller en Priorité
En cas de grossesse gémellaire, certains symptômes peuvent être plus préoccupants et nécessitent une attention particulière. Voici quelques signes qui peuvent indiquer des complications potentielles :
- Saignements vaginaux: Tout saignement de grossesse, en particulier s'il est abondant ou accompagné de douleur, nécessite une évaluation médicale immédiate.
- Contractions prématurées: Des contractions régulières et douloureuses avant 37 semaines de grossesse peuvent indiquer un début de travail prématuré, ce qui est plus fréquent dans les grossesses gémellaires.
- Diminution ou absence de mouvements fœtaux: Si vous remarquez une diminution significative des mouvements de vos bébés ou si vous ne les sentez pas bouger pendant une période prolongée, cela peut être un signe de problème et nécessite une évaluation médicale.
- Hypertension artérielle: Une pression artérielle élevée peut être un signe de prééclampsie, une complication grave de la grossesse qui peut survenir plus fréquemment dans les grossesses gémellaires.
- Gonflement excessif: Un gonflement excessif des mains, des pieds, du visage ou d'autres parties du corps peut être un signe de prééclampsie ou d'autres problèmes de santé associés à la grossesse.
- Maux de tête sévères ou persistants: Des maux de tête de grossesse peuvent être un symptôme de prééclampsie et nécessitent une évaluation médicale.
- Douleurs abdominales: Une douleur au bas-ventre en grossesse sévère ou persistante peut indiquer des problèmes comme la prééclampsie, une rupture prématurée des membranes ou d'autres complications.
Quand Déclencher l'Accouchement ?
Si vous attendez des jumeaux, la question de l'accouchement anticipé peut se poser. Pour une grossesse gémellaire monochoriale biamniotique, il est couramment conseillé de déclencher l'accouchement à 36 semaines d'aménorrhée (SA) ou, au plus tard, à 38 SA et 6 jours, avec une surveillance accrue. Dans le cas plus spécifique d'une grossesse monochoriale monoamniotique, une vigilance renforcée est nécessaire dès 27 à 30 SA. Les spécialistes recommandent généralement un accouchement entre 32 SA et avant 36 SA.
Pour toutes les grossesses gémellaires, un arrêt de travail anticipé est souvent préconisé pour limiter les risques d'un accouchement très prématuré (avant 33 SA), qui pourrait compromettre la santé des nourrissons. Concernant le congé pathologique de grossesse, la durée minimale recommandée est de 12 semaines avant la date prévue de l'accouchement et de 22 semaines après, pour une grossesse gémellaire.
Accouchement de Jumeaux : Spécificités et Précautions
En général, dans le cas d'une grossesse gémellaire, l'accouchement est donc déclenché afin de prévenir tout dysfonctionnement placentaire potentiel. En effet, le placenta a tendance à vieillir plus rapidement dans les grossesses multiples.
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Choix de la Maternité
Le choix de la maternité revêt une importance capitale, car elle doit être équipée pour faire face à toutes les éventualités. Il est recommandé de choisir une maternité disposant d'un service de néonatologie pour les prématurés, ainsi que d'un anesthésiste et d'un obstétricien disponibles en permanence. Pour la grossesse gémellaire, inutile de choisir systématiquement la maternité de type 3 la plus proche de chez vous. Les experts des RPC ont établi un cahier des charges minimum pour un accueil dans de bonne condition des enfants à naitre et de leur mère. Il faudra cependant prendre en compte l’expérience du praticien dans le suivi de la grossesse gémellaire. Il faut pouvoir choisir sa maternité en fonction de ces critères mais également en fonction de votre situation géographique (ville, zone rurale, montagne) et de votre éloignement de la maternité.
Voie Basse ou Césarienne ?
L'accouchement de jumeaux ne se solde pas nécessairement par une césarienne, bien que cette option soit souvent privilégiée par l'équipe médicale pour des raisons de sécurité. La décision d'opter pour une césarienne ou un accouchement par voie basse revient à la patiente, après qu'elle a été informée des risques associés à chaque option par l'équipe médicale.
L'issue de l'accouchement dépend principalement de la position des bébés le jour J. Si le premier bébé se présente en céphalique et que la différence de croissance entre les deux est faible, un accouchement par voie basse peut être envisagé. Dans ce cas, des manœuvres intra-utérines seront effectuées par l'obstétricien pour placer le deuxième bébé dans une position favorable. En revanche, si le premier bébé se présente par le siège, la césarienne est souvent recommandée pour la grossesse gémellaire. La péridurale est recommandée, en raison du risque plus élevé de césarienne et de « manœuvres » obstétricales. Le second bébé se présente souvent la tête en bas. La naissance du second jumeau suit très vite celle du premier ; ils sont tous deux accueillis par une équipe étoffée - obstétricien, sages-femmes et pédiatres.
Il convient de noter que compte tenu du risque accru de complications, l'accouchement de jumeaux nécessite généralement une surveillance médicale plus étroite qu'un accouchement simple. En l'absence de complications, le déclenchement de l'accouchement par les voies naturelles, sous anesthésie péridurale, peut être décidé entre 38 et 39 semaines d'aménorrhée lorsque la présentation des jumeaux le permet. Plus que jamais , il doit s'effectuer en présence d'une équipe au grand complet (anesthésiste, obstétricien, sages-femmes et pédiatres). La césarienne peut être décidée si l'un des enfants souffre ou si l'un des deux se présente mal.
Risques et Complications Potentielles
Les grossesses gémellaires sont considérées comme des grossesses à risque et nécessitent une surveillance particulière en raison de complications plus fréquentes. Les grossesses gémellaires représentent environ 2 % de l’ensemble des grossesses. Ce sont des grossesses à risques qui nécessitent une surveillance et une attention particulière afin de mener au mieux la grossesse. En effet, il y a une augmentation de la morbimortalité maternelle et fœtale.
- Prématurité: Le risque principal est l'accouchement prématuré. Les femmes enceintes de jumeaux accouchent en moyenne un mois plus tôt. 43,7% des jumeaux naissent autour de 37 semaines (4,5% pour les grossesses uniques) et 8% avant 33 semaines ( 39 semaines pour une grossesse à terme). 50% des jumeaux naissent avant 37 semaines d’aménorrhée (SA) (9ième mois) et 17% avant 32 SA (8ième mois). La prématurité est avant tout en lien avec la distension utérine: à 32 SA, l’utérus a déjà la taille d’une femme enceinte d’un seul enfant qui arriverait au terme de la grossesse. Les contractions utérines peuvent se manifester tôt pendant la grossesse modifiant le col de l’utérus : on parle de menace d’accouchement prématuré (MAP). Parfois, il peut y avoir une rupture précoce de la poche des eaux (RPM). La prématurité peut également être induite car il existe une pathologie sur 1 ou 2 des fœtus nécessitant de les faire naître plus tôt.
- Retard de croissance intra-utérin (RCIU): Les jumeaux ont souvent, mais pas systématiquement, un poids inférieur à celui d'un enfant unique au même terme. Le retard de croissance intra-utérin ou hypotrophie d’un jumeau est la deuxième complication des grossesses gémellaires après la prématurité. On parle de retard de croissance quand le poids est inférieur au poids normal pour le terme. Les placentas dans les grossesses gémellaires arrivent à terme entre 37 et 39SA.
- Grossesses monochoriales et risques spécifiques: Lorsqu'une grossesse est monochoriale, les jumeaux partagent le même placenta. Y a-t-il des risques accrus pour les grossesses monochoriales ? Les jumeaux monochoriaux représentent un groupe à haut risque car ils partagent le même placenta. Dans 15% des cas, il n’est pas partagé équitablement : le sang circule préférentiellement d’un jumeau « donneur » vers un jumeau « receveur ». On parle de syndrome transfuseur transfusé, potentiellement très dangereux et parfois fatal pour les 2 jumeaux.
- Autres risques: Pour limiter ce risque et parce qu'il est souvent compliqué d'envisager de s'occuper de 3 voire 4 bébés, il est le plus souvent proposé une réduction embryonnaire, en général à 2 embryons.
Allaitement des Multiples
L’allaitement des multiples est possible, et même recommandé pour les grands prématurés. C’est un choix qui reste personnel, mais si vous vous questionnez, si vous doutez, Jumeaux et Plus a édité un livret sur l’allaitement et plus particulièrement l’allaitement des multiples.
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