Le diagnostic préimplantatoire (DPI) est une option offerte aux couples confrontés au risque de transmettre à leur enfant une maladie génétique grave et incurable. Cette technique, associée à la fécondation in vitro (FIV), représente un espoir pour de nombreuses familles. Le DPI est réalisé au sein de centres spécialisés, comme celui rattaché à l’Hôpital Couple Enfant (HCE) du CHU Grenoble Alpes, qui regroupent des experts de divers domaines tels que la génétique, la biologie de la reproduction et la gynécologie-obstétrique.
Qu'est-ce que le Diagnostic Préimplantatoire (DPI) ?
Le diagnostic préimplantatoire (DPI) est proposé aux couples ayant « une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d'une maladie génétique d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic » (Article L2131-4 du code civil). Il consiste à réaliser un diagnostic génétique à partir de cellules prélevées (biopsie) sur un embryon obtenu par fécondation in vitro (FIV).
Depuis 2000, le DPI représente une alternative au diagnostic prénatal, dont le seul recours était l’interruption médicale de grossesse en cas d’atteinte du fœtus. Le CHU Grenoble Alpes est le cinquième centre habilité par l’Agence de la biomédecine (ABM) à pratiquer le DPI.
Conditions et Étapes du DPI
La réalisation du DPI nécessite l'identification préalable « chez l'un des parents ou l'un de ses ascendants immédiats dans le cas d'une maladie gravement invalidante, à révélation tardive et mettant prématurément en jeu le pronostic vital, [de] l'anomalie ou [d]les anomalies responsables d'une telle maladie » (Article L2131-4 du code de la santé publique).
Le DPI s’intègre dans une démarche d’aide médicale à la procréation (AMP) qui nécessite le recours à une fécondation in vitro, avec au préalable un traitement de stimulation ovarienne. Le couple doit donc réunir les conditions réglementaires d’accès à l’AMP. Plusieurs examens sont prescrits au couple. Le centre de Diagnostic Pré-Implantatoire (CDPI) évalue la faisabilité sur le plan génétique et gynécologique et le centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) valide l’indication du DPI.
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Après une mise au point technique, dont la durée peut varier en fonction des indications, une consultation pluridisciplinaire (généticien/conseillère en génétique, gynécologue-obstétricien, biologiste, psychologue, sage-femme et anesthésiste) est programmée. Les différentes étapes du DPI et les résultats susceptibles d’être obtenus sont présentés au couple.
Le Rôle Essentiel de l'ICSI dans le DPI
En pratique, après stimulation ovarienne, les ovocytes prélevés sont fécondés par injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes (FIV-ICSI). La biopsie de un à deux blastomères (cellules embryonnaires) en vue de l’analyse génétique est réalisée généralement au troisième jour de culture. Seule la pathologie pour laquelle le couple présente un risque de transmission est recherchée.
Pourquoi l'ICSI est-elle privilégiée pour le DPI ?
L'injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) est une technique de fécondation in vitro (FIV) où un spermatozoïde unique est directement injecté dans l'ovocyte. Cette méthode est devenue un pilier du DPI pour plusieurs raisons fondamentales :
- Efficacité de la Fécondation : L'ICSI maximise les chances de fécondation, particulièrement crucial lorsque le nombre d'ovocytes disponibles est limité, comme c'est souvent le cas dans les cycles de FIV associés au DPI.
- Réduction du Risque de Contamination : En injectant directement le spermatozoïde, l'ICSI élimine la possibilité de fécondation par des spermatozoïdes non désirés ou des contaminants externes, assurant ainsi que l'analyse génétique ultérieure est précise et fiable.
- Surmonter les Infertilités Masculines : L'ICSI est particulièrement utile pour les couples où l'homme souffre d'infertilité sévère, car elle nécessite un seul spermatozoïde viable pour chaque ovocyte. Cette capacité est essentielle pour les couples ayant recours au DPI, car elle élargit les possibilités de concevoir un embryon qui pourra être testé génétiquement.
Les Étapes Clés du DPI avec ICSI
- Stimulation Ovarienne et Prélèvement des Ovocytes : La femme reçoit une stimulation ovarienne pour encourager le développement de plusieurs ovocytes, qui sont ensuite prélevés.
- Fécondation par ICSI : Chaque ovocyte est fécondé par l'injection directe d'un seul spermatozoïde.
- Culture Embryonnaire : Les embryons résultants sont cultivés in vitro pendant plusieurs jours.
- Biopsie Embryonnaire : Une ou plusieurs cellules (blastomères) sont prélevées de chaque embryon. Cette biopsie est généralement réalisée au troisième jour de développement embryonnaire.
- Analyse Génétique : Les cellules prélevées sont analysées pour détecter la présence de l'anomalie génétique ciblée. Des techniques telles que l'hybridation in situ en fluorescence (FISH) ou la biologie moléculaire sont utilisées.
- Sélection et Transfert des Embryons Sains : Seuls les embryons indemnes de la maladie sont sélectionnés pour être transférés dans l'utérus de la femme. Dans certaines situations, des embryons sains peuvent être congelés en vue d’un transfert ultérieur.
- Suivi de la Grossesse : Après le transfert, un test de grossesse est réalisé environ deux semaines plus tard.
Techniques d’Analyse Génétique Utilisées
Le DPI est un processus généralement long puisqu’il nécessite d’établir une procédure personnalisée pour chaque couple. Les techniques d’analyse utilisées sont adaptées aux pathologies : techniques d'hybridation in situ en fluorescence (FISH) pour les anomalies chromosomiques ou techniques de biologie moléculaire pour les maladies géniques. Seuls les embryons indemnes de la maladie seront conservés en vue de leur transfert chez la femme. Dans certaines situations, des embryons peuvent être congelés en vue d’un transfert ultérieur.
Historique et Évolution du DPI
La première naissance obtenue par FIV-DPI a eu lieu en 1990 en Angleterre. Le DPI est autorisé en France depuis 1999 avec une première naissance en 2000 à Paris. Chaque année, plus de 900 demandes de DPI sont adressées aux centres français existants avec un large éventail de 180 pathologies proposées au diagnostic. Près de 2/3 des demandes sont acceptées.
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Impact et Considérations Éthiques
Le DPI offre une opportunité précieuse aux couples à risque de concevoir un enfant en bonne santé. Cependant, il soulève également des questions éthiques importantes concernant la sélection des embryons et les limites de cette technologie.
Impact sur la Santé des Enfants
Des études ont été menées pour évaluer l'impact du DPI sur la santé des enfants nés grâce à cette technique. Une étude prospective coordonnée par Maryse Bonduelle a comparé l'état de santé de 995 enfants nés après DPI à celui de 1507 enfants nés après FIV ICSI. Les résultats ont montré qu'il n'y avait aucune différence significative en termes de prématurité, de poids de naissance, de mortalité périnatale, d'hospitalisation néonatale ou de malformations. Les enfants ont été réexaminés à 2 ans, et leur santé générale est restée comparable.
Aspects Légaux et Éthiques en France
En France, le recours au diagnostic génétique préimplantatoire est strictement encadré par la loi. Il est réservé aux couples ayant une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d’une maladie génétique d’une particulière gravité identifiée, reconnue comme ne pouvant pas être guérie au moment du diagnostic.
Alternatives au DPI
Il existe d'autres options pour les couples à risque de transmettre une maladie génétique, notamment :
- Le diagnostic prénatal (DPN) : réalisé pendant la grossesse, il permet de détecter une anomalie chez le fœtus. En cas d'atteinte fœtale, une interruption médicale de grossesse (IMG) peut être envisagée.
- Le don de gamètes : permet de concevoir un enfant avec un ovule ou un spermatozoïde provenant d'un donneur sain.
- L'adoption : offre la possibilité d'accueillir un enfant qui a besoin d'une famille.
L'ICSI au-delà du DPI : Indications et Controverses
Bien que l'ICSI soit indispensable dans le contexte du DPI, son utilisation s'est largement répandue dans les traitements de l'infertilité en général. Cette popularité croissante a suscité des débats quant à son efficacité et sa pertinence dans certaines situations.
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Indications de l'ICSI en dehors du DPI
L'ICSI est classiquement réalisée en cas d’infertilité masculine, notamment lorsque le spermogramme est altéré de façon reproductible. Les infertilités masculines sont principalement idiopathiques, associées à une varicocèle, secondaires à une infection ou immunitaires. Les causes génétiques sont plus rares.
Cependant, l'ICSI est de plus en plus utilisée pour des indications purement féminines ou inexpliquées, telles que la mauvaise qualité ovocytaire, l’âge maternel avancé, les mauvaises répondeuses, les ovaires polykystiques et les hypofécondances en FIV.
Controverses autour de l'Utilisation Généralisée de l'ICSI
Certaines études suggèrent qu'il n'y a pas de supériorité significative de l’ICSI sur la FIV en termes de grossesse par ponction et de grossesse par transfert, en particulier dans les cas d'infertilité féminine ou inexpliquée.
L'équipe allemande d’Abu-Hassan et al. prone l’ICSI pour tous, comme technique de référence, tandis que l’équipe américaine de Gosden propose une attitude plus mesurée et adaptée à chaque cas.
Des études ont montré que pour les patientes de plus de 40 ans, sans cause masculine associée, il n'y a pas d'avantage à réaliser une ICSI. De même, en présence d'un faible nombre d'ovocytes, l'ICSI ne semble pas améliorer les résultats.
Recommandations et Bonnes Pratiques
La vigilance est donc de rigueur dans le choix de la technique en AMP. La FIV est à privilégier, et l’ICSI doit être proposée avec prudence et discernement. L’ICSI est la technique de référence pour les indications masculines. Elle permet également une augmentation du taux de fécondation en particulier quand il n'y a pas ou peu eu de fécondation sur la tentative précédente réalisée en FIV. En revanche, elle ne permet pas d’améliorer les résultats en cas d’infertilité inexpliquée, d'âge maternel avancé et de mauvaise répondeuse.
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