L'arrivée d'un enfant est un événement majeur, source de joie mais aussi de bouleversements importants. Si la plupart des femmes vivent des adaptations psychiques normales, certaines peuvent développer des troubles plus sévères, nécessitant une prise en charge spécialisée. Parmi ces troubles, la psychose puerpérale représente une urgence psychiatrique qu'il est essentiel de connaître.
Le Continuum des Troubles Psychiques Post-Partum
Il existe un continuum entre les manifestations psychiques normales liées aux mutations psychiques et les manifestations pathologiques. La grossesse et la naissance d’un enfant sont socialement admis comme des événements heureux. Cependant, ils représentent pour les femmes des épreuves à la fois physiques et psychiques. Ces événements concernent nombre de personnes au cours de leur vie, puisque 90 % des femmes ont au moins un enfant.
Baby Blues : Une Adaptation Fréquente et Transitoire
Jusqu’à 80 % des accouchées présentent un blues du post-partum. Il apparaît entre le deuxième et le cinquième jour, avec un pic au troisième jour, contemporain de la montée de lait. Il est spontanément résolutif en quatre à dix jours. Les manifestations sont à type de labilité émotionnelle, d’hyperesthésie affective et de pleurs. On retrouve un sentiment d’incapacité à s’occuper de son enfant, le sentiment d’être délaissée. Il s’agit d’un processus adaptatif physiologique qui permet à la mère d’acquérir une sensibilité et une réactivité particulières à l’égard du nouveau-né. Il est utile à l’établissement du lien mère-enfant. Il faut bien repérer les signes inhabituels, traduisant un processus plus pathologique.
Quelques jours après l’accouchement, la majorité des mamans traverse une période de déprime qu’on appelle " baby blues ". Le baby blues peut durer quelques heures ou quelques jours. En général, les symptômes disparaissent tous seuls. Si les symptômes durent plus de deux semaines, il faut en parler à un professionnel de santé, comme son médecin ou sa sage-femme. Entre le 3ème et le 6ème jour qui suivent l’accouchement, la maman ressent les effets de cet état que l’on appelle « baby-blues ». Celui-ci est d’une durabilité variable, allant de quelques heures à quelques jours, et peut être plus ou moins intense. Ainsi les jeunes mamans peuvent ressentir une confusion dans leurs émotions, passant du rire aux larmes rapidement.
Ainsi en 1969, Winnicott décrit l’état psychique maternel et pré et post-portum immédiat comme une « préoccupation maternelle primaire », grandissant progressivement pour atteindre un niveau de sensibilité particulièrement élevé en fin de grossesse. Ainsi, le baby-blues est un état d’adaptation normal à cette situation exceptionnelle qu’est la naissance de l’enfant. D’autres hypothèses d’explication de ce phénomène se basent cette fois non pas sur la psychologie mais sur la biologie. En effet aujourd’hui on sait (grâce aux recherches en neurosciences périnatales) que la sécrétion de nombreuses hormones, notamment le cortisol (l’hormone du stress), est régulée au sein du cerveau grâce à un mécanisme de contrôle. Ce dernier pourrait alors être diminué voire supprimé durant la période post-accouchement. En effet, pendant la grossesse sont produites des hormones comme la progestérone ou encore les œstrogènes qui modifient le cerveau durant cette période.
Lire aussi: Tout savoir sur les saignements post-partum
Le baby-blues ne nécessite aucune prise en charge particulière; cette période n’est d’ailleurs pas considérée comme pathologique. Ainsi l’important est d’être à l’écoute de la jeune maman et de la soutenir afin qu’elle puisse élaborer ses affects douloureux et traverser « sans encombre » cet état si particulier. D’autant que le besoin d’une figure d’attachement sécure est particulièrement important pour une femme qui vient d’accoucher, comme l’est son besoin de sécurité. Dans certaines sociétés, la mère est particulièrement entourée et soutenue durant le mois suivant l’accouchement, souvent appelé « le Mois d’Or » (surtout en médecine traditionnelle chinoise). Et oui, les jeunes papa peuvent également ressentir un effet de baby-blues à la naissance de l’enfant ! Véritable bouleversement émotionnel, pression d’une responsabilité familiale nouvelle, doutes sur leurs capacités paternelles : il est capital d’écouter ces jeunes pères et leur vécu émotionnel. Ce « daddy-blues » est aujourd’hui pris de plus en plus au sérieux par les maternités, notamment au travers de groupes de paroles ou des séances spécifiques dédiées, intégrées notamment dans le processus de préparation à l’accouchement. C’est d’autant plus important de prendre soin de ces jeunes pères - ou le partenaire de choix - et de les faire participer à toutes les étapes de la grossesse qu’i.e.ls seront d’une grande aide pour la maman.
Dépression Post-Partum : Un Trouble de l'Humeur à Prendre au Sérieux
La dépression post-partum concerne quant à elle environ 10 à 15 % des femmes et peut se manifester à tout moment dans l’année suivant l’accouchement, parfois dans la continuité d’un baby blues. La dépression post-partum est une maladie qui peut apparaître pendant les semaines et les mois suivant l’accouchement. Près d’une mère sur cinq est touchée par une dépression post-partum dans les 4 semaines qui suivent l’accouchement. Cette maladie peut toucher tout le monde. Près d’un père sur dix traverse une dépression pendant la grossesse ou peu après la naissance de son bébé. C’est une période de changements qui peut être bouleversante pour les papas aussi.
La dépression du postpartum ou postnatale, qui survient dans 90 % des cas dans le premier trimestre suivant l’accouchement, constitue un réel problème de santé publique puisqu’on estime qu’elle touche 13 % des femmes accouchées [2]. Elle se manifeste par un tableau classique de syndrome dépressif auquel s’ajoutent quelques particularités cliniques telles qu’une aggravation vespérale, une labilité émotionnelle, des difficultés marquées d’endormissement, une perte d’estime du maternage, et une anxiété centrée sur le bébé. Cependant, le diagnostic est souvent difficile à porter car les formes cliniques atypiques sont fréquentes (dépression masquée, souriante, névrotique…) [3]. La dépression du post-partum affecte le bien-être de la femme mais surtout a des conséquences délétères sur le développement cognitif et comportemental des enfants [4].
La dépression du post-partum est marquée par une humeur triste, une irritabilité, une asthénie importante, une anxiété s’exprimant parfois sous la forme de phobies d’impulsion. Le sentiment d’incapacité et les auto-accusations concernent la fonction maternelle et tout particulièrement les soins à l’enfant. Ces troubles sont souvent minimisés, voire dissimulés à l’entourage par la femme par crainte d’être jugée. Ils s’expriment parfois de façon indirecte par le biais de plaintes somatiques, de craintes excessives à propos de la santé de l’enfant amenant à des consultations pédiatriques répétées. Ils peuvent aussi se manifester par des troubles fonctionnels précoces du nourrisson (sommeil, alimentation…) ou encore des coliques, des pleurs fréquents. Ils peuvent, enfin, être révélés par des troubles des interactions mère-enfant. En effet, ce mal-être retentit sur la relation mère-enfant. Les interactions sont perturbées tant au niveau quantitatif que qualitatif et il convient de s’assurer de la qualité des interactions précoces mère-enfant, et du développement psychomoteur du nourrisson. En effet, un tableau dépressif peut conduire les personnes en charge de l’enfant à se montrer moins réactives, moins « répondantes », moins sensibles, moins rapides dans leurs réponses et moins engagées par la voix, le comportement. Des moments de sollicitude anxieuse démesurée peuvent alterner avec une indisponibilité totale à l’égard de l’enfant, voire, par exemple, une intolérance aux pleurs. Les angoisses de mort sont massives et concernent l’enfant, la mère elle-même.
La dépression post-partum est une maladie qui se soigne. Et comme pour la plupart des maladies, on ne la soigne pas seul. On pourra recevoir une aide, du soutien, des soins. La dépression post-partum a évidemment un impact sur la qualité de vie de la personne qui en souffre, et souvent sur sa relation de couple. Ça se joue beaucoup avant l’accouchement ! Le mieux est d’aborder la grossesse et la naissance de l’enfant le plus sereinement possible. S’informer sur les besoins de bébé afin de mieux savoir comment y répondre.
Lire aussi: Solutions pour la chute de cheveux après l'accouchement
Psychose Puerpérale : Une Urgence Psychiatrique
La psychose puerpérale est différente du baby blues ou de la dépression du post-partum. Il s’agit d’un trouble psychiatrique grave qui survient le plus souvent dans la semaine qui suit l’accouchement. Il se caractérise par un état de confusion et de délire qui peut mettre en danger la mère, mais aussi son enfant. La psychose puerpérale est considérée comme une urgence psychiatrique qui nécessite une prise en charge spécialisée immédiate, dès l’apparition des premiers symptômes.
Sarah Tebeka décrit cette pathologie comme une urgence psychiatrique, survenant généralement après l’accouchement et pouvant entraîner des idées délirantes et des hallucinations. Elle se distingue du baby blues ou de la dépression post-partum par sa brutalité et la gravité de ses symptômes. La psychose puerpérale résulte généralement d’une interaction complexe entre des facteurs biologiques, psychologiques et environnementaux. Bien que rare, cette maladie nécessite une prise en charge rapide et adaptée pour protéger la mère, son enfant et le reste de la famille.
La psychose puerpérale est plus rare et surviendrait chez 0,2 % des accouchées. Elle peut se manifester précocement après la naissance et jusqu’à quelques semaines postpartum. Elle s’apparente souvent à une dépression grave délirante centrée sur le bébé [6]. La forme précoce débute entre le 5ème et le 30ème jour suivant l’accouchement. Elle a une présentation clinique proche la psychose délirante aiguë avec comme particularités l’absence d’antécédents, des éléments confusionnels et oniriques, des troubles de l’humeur, des fluctuations de la symptomatologie chez une même patiente dans le temps et d’une patiente à l’autre. Les thèmes du délire centrés autour de la grossesse (déni) ou du nouveau-né (persécution). L’évolution de la forme précoce est très favorable avec un retour ad-integrum dans 70 à 80 % et une efficacité des antidépresseurs. Il en est tout à fait autrement de la forme tardive de la psychose puerpérale.
Facteurs de Risque et Manifestations Cliniques
Les mères qui souffrent de psychose post-partum présentent parfois des antécédents personnels ou familiaux de troubles psychiatriques, notamment de trouble bipolaire, de schizophrénie ou dépression sévère. Mais la psychose puerpérale peut aussi survenir sans aucun antécédent psychiatrique, souligne Elise Marcende.
Bien que rares, ces épisodes ont une fréquence supérieure dans les quatre semaines suivant l’accouchement par rapport à toute autre période de la vie d’une femme. Il s’agit d’un état délirant aigu associé à des troubles thymiques et des éléments confusionnels. Il concerne 1 ou 2 naissances pour 1 000 et débute le plus souvent de façon brutale, dans les quatre premières semaines après l’accouchement, avec un pic de fréquence entre trois et dix jours. Elle est parfois précédée de prodromes à type de crises de larmes, ruminations anxieuses, insomnie avec agitation, sentiment d’étrangeté, doutes sur la naissance et l’intégrité corporelle, désintérêt progressif à l’égard de l’enfant. À la phase d’état, le tableau est polymorphe. Les manifestations thymiques sont marquées par une vraie labilité émotionnelle, avec alternance de phases mélancoliques et de phases maniaques avec excitation. Les idées délirantes sont de mécanisme polymorphe et leur thématique est centrée sur la maternité, l’accouchement, le nouveau-né ou encore le conjoint. La confusion associe une désorientation temporo-spatiale, des perturbations du rythme veille-sommeil. L’anxiété est importante, avec un sentiment de dépersonnalisation, parfois des angoisses de mort. L’enfant est souvent perçu comme persécuteur. La mère est dans l’incapacité de s’en occuper.
Lire aussi: Causes des douleurs articulaires post-accouchement
Prise en Charge et Soutien
La prise en charge du baby blues est centrée sur la revalorisation, l’écoute, l’empathie vis-à-vis de la mère.
Pour les proches, il est important de ne pas prendre à la légère ce type de symptômes et de ne pas minimiser les ressentis de la maman. Le Dr Gadenne explique que pour aider une personne souffrant de dépression, il est important de la questionner, lui permettre de parler, de verbaliser sa souffrance et sa détresse. Il convient de lui expliquer qu’elle n’a pas à culpabiliser, et de lui rappeler que beaucoup de femmes traversent le même type de difficultés. L’attitude des proches est importante. Pour surmonter cette épreuve, il est souhaitable que la maman puisse se reposer un peu sur son entourage ou sur des personnes de confiance, capables de prendre le relai pour la soulager de cette charge mentale. Conserver un lien social est fondamental lorsque l’on souffre de dépression.
Les antidépresseurs peuvent être proposés. Toutefois, Les professionnels de santé ne les prescrivent généralement pas en première intention lorsque les symptômes sont légers à modérés. Par contre, lorsque la dépression post-partum est sévère, un traitement médicamenteux en accompagnement d’une psychothérapie est indispensable. Si la femme allaite, il existe des solutions. Le Dr Gadenne rappelle que le principal enjeu du soin de la dépression post-partum est de favoriser l’interaction mère-enfant dès que possible, pour qu’il n’y ait pas d’impact sur le développement du nourrisson. Des psychothérapies plus spécialisées pourront être mises en place, comme les psychothérapies mère-bébé, qui s’intéressent à la relation de la mère avec son nouveau-né afin de favoriser ce lien si important pour la construction future de l’enfant. L’hospitalisation intervient en dernier recours. La mère et l’enfant sont alors hospitalisés dans une unité parents-enfants pour ne pas rompre davantage le lien.
Au CHTR : L’offre de soin comprend une unité Mère-Bébé. L’UAPE (unité d’accueil parents-enfants) est une unité d’hospitalisation non sectorisée temps plein ouverte 365 jours par an qui peut accueillir 8 mamans conjointement avec leur bébé âgé de moins de 6 mois à l’admission. Le Centre Naissance (92I02) est une unité de soins psychiques destinée à prévenir et à traiter les difficultés liées au processus de parentalité. Il propose un travail sur l’instauration du lien parents-bébé et s’adresse aux mères et aux pères qui éprouvent une difficulté dans leur « devenir-parent » ou qui se questionnent sur les ressentis et les besoins de leur bébé.
Les diagnostics différentiels sont principalement la thrombophlébite cérébrale, la rétention placentaire, les infections, la prise de toxiques. L’évolution est résolutive, sans séquelles, en quelques semaines à quelques mois, dans 20 à 50 % des cas.
Lors des consultations de suivi de grossesse, il est nécessaire de prendre le temps d’informer mais aussi d’écouter attentivement la femme enceinte, le couple, afin d’appréhender leur situation dans sa globalité, c’est-à-dire selon ses aspects médico-psycho-sociaux. Il faut être soucieux de toute situation de vulnérabilité et de toute forme d’insécurité. Aussi, si la femme a un suivi en secteur spécialisé, la grossesse doit faire l’objet d’un projet thérapeutique, avec co-suivi régulier par des psychiatres, obstétriciens ou sages-femmes. La grossesse ne devrait être envisagée que lorsque la pathologie psychiatrique est équilibrée depuis plusieurs mois. Dans les cas spécifiques de patientes avec une addiction à un produit, l’évaluation peut être guidée par des outils dédiés (par exemple, l’outil RPIB, repérage précoce et intervention brève). Les femmes doivent être informées sur les risques de la prise de toxiques pendant la grossesse et en cas d’allaitement. Les premières rencontres doivent favoriser l’alliance thérapeutique. Il faut éviter toute culpabilisation et toute stigmatisation. Ainsi, toute prescription de psychotropes pendant la grossesse implique de mettre en balance les bénéfices par rapport aux risques. Les risques sont tout autant ceux de l’exposition au traitement pour le fœtus que ceux de l’abstention thérapeutique. De façon générale, il est fortement recommandé de ne pas prescrire de psychotropes à une femme enceinte au cours du premier trimestre et de diminuer, voire d’arrêter, tout traitement juste avant l’accouchement. Quelques règles de prescription sont à respecter : le traitement doit être prescrit à posologie efficace ; les modifications pharmacocinétiques en cours de grossesse peuvent amener à augmenter la posologie ; l’arrêt brutal d’un traitement lors de la découverte d’une grossesse peut entraîner un sevrage ou la décompensation du trouble sous-jacent, avec un retentissement sur le déroulement de la grossesse. Au cours de l’allaitement ou du sevrage, il est fortement recommandé de ne pas prescrire de psychotropes. Lorsqu’une prescription médicamenteuse est requise chez une femme qui allaite, il faut tenir compte de l’exposition de l’enfant au médicament. Celle-ci dépend tout d’abord de la quantité de médicament présente dans le lait. L’exposition du nourrisson au médicament dépend aussi de ses capacités d’élimination (hépatique et rénale).
Pendant les périodes de la grossesse et du post-partum, du fait de l’état de « perméabilité psychique », l’abord psychothérapeutique tant préventif que curatif est d’une particulière efficacité. Les soins concernent d’une part la mère, d’autre part le lien mère-enfant et les relations père (autre parent)-mère-enfant. L’abord de la situation dans sa globalité implique des professionnels multiples dont la concertation et la coordination sont fondamentales. Il s’agit de soins organisés en réseau. Les conduites thérapeutiques pendant la grossesse sont essentiellement ambulatoires. Elles se font selon deux axes, psychothérapeutique et chimiothérapeutique.
tags: #post #partum #mécanisme #psychique