Introduction
La péridurale est une méthode d'analgésie locorégionale largement utilisée lors de l'accouchement pour soulager la douleur. Parmi les différentes techniques, la péridurale microdosée à la pompe suscite un intérêt croissant. Cet article vise à explorer en détail cette méthode, en mettant en lumière ses avantages et ses inconvénients, ainsi que les différentes options disponibles.
Qu'est-ce que la péridurale microdosée ?
La péridurale microdosée est une technique qui utilise des doses minimales efficaces d'anesthésiques locaux pour soulager la douleur pendant le travail. Elle se distingue de la péridurale classique par la concentration plus faible des produits injectés, ce qui permet de préserver une certaine mobilité de la patiente.
Les différentes variantes de la péridurale microdosée
- La péridurale minidosée : C'est la technique la plus couramment employée, où les produits sont utilisés à la dose minimale efficace.
- La péridurale avec autocontrôle par pompe (PCEA) : Cette méthode permet à la patiente de s’injecter elle-même la quantité de produit nécessaire en fonction de l’intensité de la douleur. Pour éviter tout surdosage, les quantités d’anesthésique et les intervalles d’injection sont préprogrammés par l’anesthésiste. L’expérience montre que lorsque les femmes gèrent ainsi leur douleur, elles ont la main moins lourde que les médecins et s’injectent moins de produit !
- La péridurale ambulatoire : Avec ou sans pompe, cette technique permet de faire quelques pas dans les couloirs de la maternité tout en étant sous péridurale. Des doses minimales sont employées.
- La péridurale combinée : Elle associe une rachianesthésie (injection de l’anesthésique plus profondément dans le liquide céphalorachidien) et une péridurale.
Qui peut bénéficier d'une péridurale ?
En principe, toutes les femmes sur le point d'accoucher peuvent demander à bénéficier d'une péridurale. Cependant, certaines conditions médicales peuvent constituer une contre-indication.
Contre-indications à la péridurale
Toutes les femmes peuvent en bénéficier, sauf celles qui présentent :
- De la fièvre
- Des troubles de coagulation du sang
- Une infection au niveau du dos (un furoncle, par exemple) au moment de l'accouchement.
Pour détecter d'éventuelles contre-indications, une consultation anesthésique est obligatoire au cours du 8ème mois de grossesse. Un bilan sanguin complet est alors réalisé et l'anesthésiste établit le profil médical de la patiente afin de détecter de possibles troubles de la coagulation sanguine ou neurologiques.
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Le moment idéal pour la pose de la péridurale
L'anesthésie péridurale doit être posée lorsque le col de l'utérus est dilaté à 2 ou 3 cm. Au-delà de 6 ou 7 cm, il sera trop tard pour qu'elle fasse effet. Il est donc important de se préparer à cette éventualité pour ne pas être prise au dépourvu. Vous pouvez toujours changer d'avis en cours d'accouchement. A condition toutefois que la dilatation du col n'ait pas dépassé 6 ou 7 cm. Au-delà, il est trop tard pour qu'elle fasse effet.
Comment se déroule la pose d'une péridurale ?
La procédure a une durée totale d'une à quelques minutes. Après avoir réalisé une petite anesthésie locale, le praticien guide une aiguille entre la troisième et la quatrième vertèbre lombaire pour atteindre l'espace péridural. Le tout s'effectue sous contrôle de la tension artérielle de la maman et du rythme cardiaque du futur bébé.
Technique de pose
Afin de limiter la douleur, le médecin effectue une anesthésie locale entre la troisième et la quatrième vertèbre lombaire afin d'y introduire un cathéter souple et creux au sein duquel le produit anesthésique sera injecté. Pour cela, la femme enceinte doit être soit assise sur le rebord du lit, soit allongée sur le côté. L'effet de l'anesthésie est ressenti environ dix minutes après et dure une trentaine de minutes. La perfusion préalablement posée à la maman permet d'injecter les substances nécessaires en cas de fluctuations de la tension artérielle pouvant être provoquées par la péridurale.
Comprendre l'anatomie de la colonne vertébrale
Au centre des vertèbres se trouve la moelle épinière qui se prolonge par des racines nerveuses. La moelle est protégée par des enveloppes épaisses, les méninges. La dure-mère est l'une de ces enveloppes. C'est elle qui limite l'espace péridural. C'est là que l'anesthésiste injecte le produit.
Avantages de la péridurale microdosée
La péridurale microdosée présente plusieurs avantages par rapport à la péridurale classique.
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Mobilité préservée
Contrairement à la péridurale classique qui immobilise complètement les jambes, cette alternative offre aux patientes la possibilité de se déplacer tout en bénéficiant d'un soulagement de la douleur. La péridurale déambulatoire permet de ne pas rester allongée sur son lit et de marcher.
Accouchement plus physiologique
Cette pratique s'inscrit dans une tendance actuelle de retour à un accouchement plus naturel et physiologique. La position verticale et la gravité favorisent l'engagement du bébé dans le bassin. C'est d'ailleurs ce que prônent les sages-femmes spécialisées dans les accouchements naturels ou à domicile : la mobilisation améliore le déroulement du travail.
Autocontrôle de la douleur
La péridurale avec autocontrôle par pompe (PCEA) permet à la patiente de gérer elle-même son niveau d'analgésie en fonction de ses besoins. On essaie de plus en plus d’instaurer un mode autocontrôlé afin que la patiente déclenche elle-même l’injection de bolus supplémentaires de produits analgésiques en fonction de son ressenti.
Réduction des effets secondaires
De manière globale, la diminution des doses de produits dans l’analgésie péridurale a permis de réduire les effets secondaires du type faiblesse musculaire (bloc-moteur) ou hypotension artérielle.
Inconvénients et risques potentiels
Malgré ses avantages, la péridurale microdosée présente également quelques inconvénients et risques potentiels.
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Efficacité variable
Le principal « risque », si on peut l'appeler ainsi, c'est que le dosage ne soit pas suffisant pour soulager correctement la douleur. Mais la patiente dispose d'une pompe qu'elle peut actionner elle-même dès qu'elle ressent un inconfort. Le produit arrive alors par son cathéter et le soulagement intervient quelques minutes après.
Risques liés à la pose
Les risques sont minimes et identiques à ceux d'une péridurale classique. Le plus fréquent est une légère chute de tension lors de l'injection du premier produit, qui peut provoquer un petit malaise. C'est totalement réversible et sans conséquence puisque la patiente est allongée à ce moment-là. La récupération se fait en quelques minutes. Des maux de tête passagers après l'accouchement ou des douleurs lombaires sont possibles. Les risques de paralysie après une péridurale n'existent pas.
Pas de bénéfice démontré sur le déroulement du travail
On pensait que la verticalisation et le fait que les parturientes puissent marcher auraient des répercussions positives sur le déroulement du travail, mais on constate qu’il n’y a quasiment aucun bénéfice démontré, confie la médecin anesthésiste. Les travaux scientifiques ne montrent pas de différence en matière de durée du travail, d’extraction instrumentale, de recours aux ocytociques et de naissance par césarienne.
Nécessité d'un protocole spécifique
Si la péridurale déambulatoire est encore peu proposée aujourd’hui dans les maternités, c’est qu’elle nécessite la mise en place d’un protocole particulier et une certaine disponibilité des sages-femmes et de l’équipe anesthésiste. Il faut s’assurer qu’il n’y a pas de faiblesse musculaire ni d’hypotension. Une fois la péridurale mise en place, outre les vérifications habituelles, on demande aux patientes de se lever en notre présence, de s’asseoir et de se mettre en position accroupie afin de confirmer l’absence de faiblesse musculaire. On prend leur tension à chaque étape. Les futures mamans doivent également être équipées d’un matériel sans fil adapté (monitoring) afin de pouvoir surveiller le rythme cardiaque de leur bébé et être accompagnées pour minimiser les risques de chute.
Comment choisir ?
Le choix de la péridurale microdosée dépend des préférences de la patiente, de son état de santé et des protocoles de la maternité.
Importance de la préparation
Que vous bénéficiez d’une péridurale classique, déambulatoire ou que vous optiez pour un accouchement physiologique, sachez qu’une bonne préparation prénatale est requise pour gérer les douleurs des différents stades du travail et ce, quelles que soient leur intensité. En suivant des cours de préparation à la naissance, vous apprendrez les bonnes techniques de respiration pour oxygéner votre corps durant les contractions.
Discussion avec l'équipe médicale
Il est recommandé d'en parler lors de la consultation d'anesthésie obligatoire et d'établir un projet de naissance avec une sage-femme. Dans notre maternité, nous proposons une consultation spécifique dédiée aux projets de naissance, qui permet de rencontrer l'équipe, visiter les locaux et comprendre comment s'organise concrètement cette déambulation. Il faut aussi avoir la chance d'accoucher dans une maternité sensible au bien-être des patientes. Notre équipe d'anesthésistes est vraiment à l'écoute et s'adapte complètement aux souhaits des futures mamans.
Réalité en salle de naissance
Beaucoup de jeunes mamans avant l'accouchement souhaitent bénéficier de cette péridurale pour garder des sensations et de ne pas « passer à côté du moment ». Mais dans la réalité de la salle de naissance, c'est différent. Quand elles arrivent à la maternité, souvent après plusieurs heures, voire plusieurs jours de contractions et de nuits difficiles, leur priorité change. Une fois la péridurale posée et enfin soulagées, la plupart n'ont plus du tout envie de déambuler. Elles veulent se reposer tranquillement dans leur lit, fermer les volets et dormir quelques heures. C'est très bien comme ça, d'ailleurs. Les péridurales déambulatoires représentent environ 15 % de nos péridurales, c’est donc une pratique courante, mais pas majoritaire.
Alternatives à la péridurale
Lorsque l’accouchement peut se faire par voie basse, mais qu’il existe une contre-indication à la péridurale (par exemple : patiente sous anti coagulants, HELLP syndrome, etc.), il est tout de même possible de soulager les patientes en leur administrant des antalgiques par voie veineuse sur un mode autocontrôlé. On utilise un morphinique de courte durée d’action et dès qu’elles sentent la contraction venir, elles vont appuyer sur le bouton et cela va déclencher l’administration du produit, comme un petit bolus, explique le médecin anesthésiste-réanimateur. On ne propose pas cette solution à tout le monde, car c’est beaucoup moins efficace - cela ne permet de diminuer la douleur des contractions que de 50 % - et surtout ce sont des médicaments qui ont des effets secondaires potentiellement dangereux en cas de surdosage (dépression respiratoire).
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