Introduction
Les dispositifs intra-utérins (DIU) représentent une option contraceptive de longue durée d’action, réversible, (LARC). Depuis 2004, leur utilisation est envisagée chez les adolescentes et les femmes nullipares, car les avantages en termes d’efficacité contraceptive surpassent les risques potentiels, notamment en ce qui concerne la stérilité tubaire ou la grossesse extra-utérine. Cet article explore en détail les différents types de DIU, leurs mécanismes d'action, leur efficacité, les risques associés, et les considérations spécifiques pour les femmes nullipares.
Types de DIU
Il existe principalement deux types de DIU : les DIU au cuivre et les DIU au lévonorgestrel.
DIU au Cuivre
Le DIU au cuivre est inséré dans la cavité utérine pour assurer une contraception à long terme réversible. Il est constitué d’un support en plastique radio-opaque avec des bras latéraux flexibles, autour duquel est enroulé un fil de cuivre. La surface de cuivre varie entre 375 et 380 mm2 selon les dispositifs. Un fil de nylon est attaché au support pour permettre le contrôle de la présence du dispositif et son retrait. Plusieurs tailles sont disponibles pour s’adapter à la hauteur de la cavité utérine. La durée maximale d’efficacité varie de 4 à 10 ans en fonction des dispositifs.
Le mode d’action principal du DIU au cuivre est un effet cytotoxique du cuivre sur les gamètes, entraînant une altération des spermatozoïdes et inhibant ainsi la fécondation. Le cuivre permet de bloquer la fécondation en empêchant les spermatozoïdes d'atteindre l'ovule et empêche également la fixation de l'ovule dans l'utérus.
DIU au Lévonorgestrel (LNG)
Deux DIU au lévonorgestrel sont disponibles : MIRENA (52,00 mg de lévonorgestrel) et JAYDESS (13,5 mg de lévonorgestrel). Ces dispositifs sont insérés dans la cavité utérine et assurent également une contraception à long terme réversible.
Lire aussi: Poser une sous-couche avec pare-vapeur
Le mécanisme d’action des DIU au lévonorgestrel repose principalement sur l’épaississement de la glaire cervicale, empêchant le passage des spermatozoïdes. Ils exercent également un effet local sur l’endomètre, prévenant sa prolifération et créant un environnement hostile aux phénomènes de reproduction.
MIRENA est indiqué pour la contraception intra-utérine et les ménorragies fonctionnelles (après recherche et élimination de causes organiques). Les résumés des caractéristiques du produit (RCP) de MIRENA et de JAYDESS précisent que ces DIU ne sont pas des méthodes contraceptives de première intention chez les femmes nullipares. La Commission de la Transparence les situe en deuxième intention, après les DIU au cuivre.
Efficacité des DIU
L’indice de Pearl, qui mesure l’efficacité contraceptive, est de 0,6 % pour le DIU au cuivre et de 0,2 % pour MIRENA, et de 0,41 % pour JAYDESS en utilisation correcte et régulière. En utilisation courante, il passe à 0,8 %. Le DIU est la contraception avec l'indice de Pearl le plus élevé. Celui au cuivre a un indice de 0.8 dans l'usage courant : c'est-à-dire que sur 1 000 femmes portant un DIU au cuivre, seules 8 sont tombées enceintes pendant l'année.
Risques et Effets Secondaires
Le DIU expose à des problèmes liés à l’insertion (douleurs, contractions utérines et saignements), à des risques d’expulsion, de perforation utérine et de migration. Plus fréquemment, il peut entraîner des modifications du cycle menstruel :
- DIU au cuivre : ménorragies, saignements irréguliers, douleurs et crampes au moment des règles. La pose d'un DIU au cuivre a tendance à allonger la durée des règles et à les rendre plus abondantes.
- DIU au lévonorgestrel : spotting, oligoménorrhée ou aménorrhée.
La douleur lors de l’insertion est un obstacle à l’utilisation de cette méthode. La plupart des études indiquent que la douleur est plus importante chez les nullipares que chez les multipares. Cependant, aucune étude n’a prouvé l’efficacité des différentes méthodes antalgiques utilisées, comme les AINS, le misoprostol ou le bloc paracervical de lidocaïne. Une douleur vive pendant l'insertion peut indiquer une perforation.
Lire aussi: Pieds plats chez les bébés : Explications
Le risque d’expulsion après la pose d’un DIU chez les nullipares est controversé. Une expulsion se produit pour environ 1 femme sur 20, et est plus courante dans la première année d’utilisation, particulièrement dans les 3 mois suivant la pose. Une étude a retrouvé un taux moyen d’expulsion de 10,2 % à 3 ans. La demande de retrait du DIU au cours des 12 premiers mois est similaire quel que soit l’âge de la patiente.
DIU et Nulliparité
En France, le DIU n’a reçu l’autorisation de mise sur le marché pour les nullipares que depuis 2004. Malgré cela, une décennie plus tard, seulement 3 % des nullipares portaient un DIU. Pourtant, il est tout à fait possible de poser un DIU aux femmes qui n'ont jamais eu d'enfants. Cela fait d'ailleurs partie des recommandations de la Haute autorité de Santé (HAS) depuis 2004.
Infections Génitales Hautes (IGH)
Une revue a conclu qu’aucune étude n’a démontré une association entre l’utilisation des DIU et les IGH, sauf pendant les 20 premiers jours après l’insertion. Le contact sexuel avec une personne porteuse d’une IST est le principal facteur de risque, indépendamment du port d’un DIU ou de la parité. Ainsi, un examen clinique et un interrogatoire ciblant les facteurs de risque d’IST sont essentiels avant la pose.
La HAS estime que le risque de MIP lié à la pose est avéré, mais limité aux 3 semaines suivant l’insertion. Ce risque pourrait être plus élevé chez les femmes présentant des facteurs de risque infectieux (IST, infection génitale haute en cours ou récente, âge < 25 ans, partenaires multiples).
En présence de facteurs de risque infectieux (IST ou pratique sexuelle à risque d’IST), des tests diagnostiques portant sur C. trachomatis et N. gonorrhoea sont recommandés avant la pose. Si les résultats ne sont pas disponibles avant la pose, une antibiothérapie prophylactique peut être envisagée.
Lire aussi: Solutions pour calmer les pleurs de bébé lorsqu'il est posé
Fertilité
Certaines femmes pensent que le DIU altère la fertilité. Cependant, aucune étude n’a démontré de risque de stérilité tubaire, y compris chez les nullipares. Une étude comparant des femmes nullipares infertiles avec occlusion tubaire et des femmes enceintes primipares a trouvé des taux d’utilisation de DIU équivalents. Une autre étude n’a pas mis en évidence de différence dans les taux de grossesse à 12 mois et le temps pour être enceinte après le retrait du DIU et l’arrêt des autres méthodes de contraception.
Grossesse Ectopique (GEU)
Une méta-analyse a conclu à un risque de grossesse ectopique lors de l’utilisation en cours de DIU équivalent à celui des femmes non enceintes en âge de procréer. Cependant, le risque est fortement augmenté chez les patientes porteuses de DIU lorsqu’on les compare à des femmes enceintes. Cela suggère que le DIU prévient mieux les grossesses intra-utérines qu’extra-utérines.
Une étude plus récente nuance ces résultats en trouvant un léger sur-risque de GEU chez les femmes ayant eu par le passé un DIU, surtout si l’utilisation a été supérieure à 8 ans. Néanmoins, l’utilisation du DIU réduit le risque de GEU par rapport aux femmes sans contraception. En cas d’échec du DIU et de survenue d’une grossesse, le risque de GEU est plus élevé que chez les femmes sans contraception.
Compte tenu de l’efficacité contraceptive des DIU, le risque de GEU est extrêmement faible et inférieur à celui associé à l’absence de contraception.
Insertion du DIU
Il est nécessaire de réaliser l’insertion en respectant des conditions d’hygiène rigoureuses. Il est recommandé d’effectuer l’insertion en première partie de cycle afin d’éviter d’insérer un DIU chez une femme qui pourrait être enceinte. Un DIU au cuivre peut être inséré à n’importe quel moment du cycle menstruel si l’on est raisonnablement certain que la femme n’est pas enceinte. Pour un DIU au lévonorgestrel, il peut être posé dans les 7 jours suivant le début des règles sans nécessiter d’autre moyen de contraception. Il est possible de poser le DIU-LNG à tout moment du cycle si l’on a de bonnes raisons de considérer que la femme n’est pas enceinte.
La pose d'un DIU au cuivre se fait en cabinet. Le professionnel de santé va d'abord désinfecter le col puis à l'aide d'un spéculum (outil médical permettant d'écarter les parois), insérer le DIU, ses branches étant rétractées pour faciliter son passage. Le DIU au cuivre est ensuite inséré dans le col, puis poussé dans l'utérus.
Suivi Gynécologique
Les consultations de suivi gynécologique sont programmées 1 à 3 mois après la pose, puis une fois par an, indépendamment d’une demande particulière de la femme.
Avantages des DIU
Les DIU présentent de nombreux avantages :
- Efficacité contraceptive élevée : Les DIU sont parmi les méthodes contraceptives réversibles les plus efficaces.
- Longue durée d’action : Ils offrent une contraception de longue durée, allant de plusieurs années (5 à 10 ans pour le DIU au cuivre et 3 à 5 ans pour le DIU au lévonorgestrel).
- Réversibilité : La fertilité revient rapidement après le retrait du DIU.
- Indépendance de l’utilisateur : Une fois insérés, ils ne nécessitent aucune action quotidienne de la part de la femme.
- Absence d’hormones (DIU au cuivre) : Le DIU au cuivre ne contient pas d’hormones, ce qui peut être un avantage pour les femmes souhaitant éviter les effets secondaires hormonaux.
- Bénéfices non contraceptifs (DIU au lévonorgestrel) : Les DIU au lévonorgestrel peuvent réduire les saignements menstruels abondants et les douleurs menstruelles, et sont utilisés dans le traitement de l’adénomyose et de l’endométriose.
- Le DIU se "fait oublier" (il ne se sent pas et est indolore) et on n'est pas obligé d'y penser tous les jours.
- Comme il ne contient pas d'hormones, le DIU au cuivre n'a pas d'influence sur l'appétit et ne favorise donc pas la prise de poids.
Inconvénients des DIU
Les DIU présentent également certains inconvénients :
- Risques liés à l’insertion : Douleur, saignements, perforation utérine (rare).
- Modifications du cycle menstruel : Saignements irréguliers, ménorragies (DIU au cuivre), spotting ou aménorrhée (DIU au lévonorgestrel).
- Risque d’expulsion : Plus fréquent dans les premiers mois suivant l’insertion.
- Nécessité d’un suivi médical régulier : Consultations de suivi après l’insertion et annuellement.
- Contre-indications : Infections génitales actives, anomalies utérines.
Prix et Délivrance
Pour obtenir un DIU, il faut consulter un médecin traitant, un gynécologue ou une sage-femme pour une prescription. Le DIU est délivré en pharmacie sur ordonnance. Il coûte environ 30,50 euros et est remboursé à 65 % par l’Assurance Maladie.
tags: #pose #diu #nullipare #avantages #inconvenients