Introduction
La procréation médicalement assistée (PMA) est un sujet complexe, encadré par des législations qui varient considérablement d'un pays à l'autre. En France, l'accès à la PMA a longtemps été limité aux couples hétérosexuels infertiles. Cette restriction a conduit de nombreux individus et couples à chercher des solutions à l'étranger, soulevant des questions éthiques et juridiques importantes. Parallèlement, la loi française a mis en place des mesures pour encadrer les sorties du territoire des mineurs, notamment dans le but de lutter contre le terrorisme. Cet article explore ces deux aspects : la législation concernant la PMA et les voyages à l'étranger, et les conditions de sortie du territoire français pour les mineurs.
Autorisation de Sortie du Territoire (AST) pour les Mineurs
Afin de renforcer la lutte contre le terrorisme, et protéger notamment les mineurs qui partent vers des pays en guerre, la loi a établi un dispositif d’autorisation préalable à la sortie du territoire français des mineurs. Depuis le 15 janvier 2017, des conditions spécifiques encadrent la circulation des mineurs hors du territoire national.
Conditions et Procédures
L’AST est exigible pour tous les mineurs résidant habituellement en France, quelle que soit leur nationalité. Il n’y a pas besoin de se déplacer pour obtenir cette autorisation. L’AST prend la forme d’un formulaire CERFA n° 15646*01 accessible sur le site www.service-public.fr et à remettre complété et signé au mineur. L'AST est demandée aux points de sortie du territoire français.
Documents Nécessaires
Le mineur doit être aussi en possession d’un document de voyage. Pour l’espace Schengen, et toute l’Union européenne, une carte nationale d’identité suffit. Pour les pays hors Union européenne, un passeport reste le plus souvent nécessaire. Pour certains pays un visa est exigé. Il est conseillé de préparer son voyage en vérifiant au préalable les documents demandés, sur l'espace dédié du site internet du ministère des Affaires étrangères (rubrique « conseils aux voyageurs »).
Le mineur ressortissant d’un pays tiers et non bénéficiaire de la libre circulation doit également être muni, outre de son passeport, d’un document permettant son retour en France (il s’agit notamment du Titre d’Identité Républicain (TIR), du Document de Circulation pour Etranger Mineur (DCEM), ou d’un visa long séjour). Le document utilisé doit être en cours de validité.
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Cas d'Application
L’AST est requise en cas de voyage individuel ou collectif (sortie scolaire, séjour linguistique ou centre de vacances) dès lors que le mineur voyage sans être accompagné d'un adulte titulaire de l’autorité parentale. Elle doit être présentée pour toute sortie du territoire.
Durée de Validité
La durée de l’AST est fixée par l'adulte titulaire de l'autorité parentale (durée d’un voyage ou période fixe). Toutefois, l’autorisation est délivrée pour une durée maximale d’un an.
Articulation avec les OST et IST
L’AST n’a pas pour effet de faire échec aux mesures d’opposition à la sortie du territoire (OST) ou d’interdiction de sortie du territoire (IST).
PMA à l'Étranger : Un Parcours Complexe
En attendant qu’une réforme ouvre la PMA à un public plus large, de nombreux couples français traversent les frontières pour réaliser leur désir d’enfant. L’ouverture de la procréation médicalement assistée aux femmes célibataires et aux couples lesbiens a été examinée par le Parlement. Le Conseil consultatif national d’éthique (CCNE) s’y est déclaré favorable, dans la lignée de la promesse d’Emmanuel Macron.
Coûts et Tarifs
En attendant qu’une réforme du droit soit engagée et ouvre la procréation médicalement assistée (PMA) à un public plus large, de nombreux Français et Françaises traversent la frontière pour réaliser leur désir d’enfant. A quel prix ? Il est important de mesurer le coût des démarches actuellement impossibles en France pour les personnes hors des clous de la législation actuelle, qui ne concerne que les couples hétérosexuels infertiles.
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La PMA regroupe de nombreuses techniques : insémination artificielle, fécondation in vitro (FIV) avec don de sperme, don d’ovocyte ou double don, adoption d’embryon… Dans la mesure où chaque pays en propose une palette différente, il est impossible d’avoir une carte exhaustive et pertinente des différents tarifs. Il est, en revanche, possible de dessiner des spécificités et de donner des coûts indicatifs. Ces coûts n’incluent pas les jours d’arrêt de travail, les déplacements et séjours, les traitements et examens non remboursés hors parcours de soin (stimulation ovarienne, diagnostic pré-implantatoire, échographies…).
Le Double Don
Les femmes, célibataires ou lesbiennes, ayant un problème de fertilité doivent se tourner vers le « double don », d’ovocyte et de sperme, interdit en France. La même question se pose pour les couples doublement infertiles désirant porter un enfant, même si ce dernier ne porte pas leurs gènes. Actuellement, plusieurs pays l’autorisent, mais l’Espagne et le Danemark sont les plus courus.
Ces deux pays sont souvent désignés comme les plus actifs en matière de PMA. C’est en Espagne que s’initient le plus grand nombre de « cycles » d’assistance médicale à la procréation : près de 119 000 en 2015, contre 94 000 pour la France, qui compte 20 millions d’habitants de plus que son voisin ibérique.
Don d'Embryon
Moins onéreux que le double don, le don d’embryon est moins mis en valeur par les cliniques, regrettent certaines patientes. Il s’agit en général de personnes ayant déjà réalisé une FIV et ne souhaitant pas avoir d’autres enfants. « Afin d’éviter le risque que des frères puissent se rencontrer, le système mis en place pour l’assignation prévoit que les embryons changent systématiquement de communauté autonome ou de pays », précise la clinique ibérique Marquès.
La Question de l'Anonymat
En France, le principe qui prévaut est celui du don anonyme et gratuit ; ce qui explique le faible attrait du don de gamètes et la longueur des listes d’attente, en général, de plusieurs années. C’est dans ce même esprit qu’a été conçue la congélation d’ovocytes en France : si une femme accepte d’en donner la moitié anonymement, l’autre moitié sera congelée gratuitement pour la donneuse pendant quelques années. Cette obligation de partage « aveugle », peu satisfaisante pour de nombreuses femmes, les a conduites à se tourner vers l’étranger.
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En revanche, en Belgique, il existe un double guichet qui permet aux donneuses et aux receveuses de choisir entre don anonyme et non anonyme, décrit le site de parents Fiv.fr. Ainsi, plusieurs types de dons résultant d’un accord entre le donneur et le ou les receveurs sont autorisés : le don dirigé (la donneuse réserve ses ovocytes à un groupe spécifique), le don personnalisé (la donneuse réserve ses ovocytes à une personne en particulier)…. Selon le décompte de l’association Procréation médicalement anonyme, qui milite pour une levée de l’anonymat en France, dix-sept pays permettent actuellement une levée totale ou partielle de l’accès aux origines.
Chez StorkKlinik, au Danemark, il existe trois possibilités : le don de sperme anonyme (la receveuse ne connaît que la couleur des yeux, des cheveux, la taille, le poids…) ; le don de sperme « anonyme plus » (ajout du groupe sanguin et emploi-formation) ; le don de sperme « contactable » avec la possibilité d’accès à l’identité du donneur. Les tarifs des FIV avec un donneur connu sont plus élevés que ceux des FIV avec un don anonyme : quelques centaines d’euros pour des spermatozoïdes, quelques milliers pour un don d’ovule.
Remboursement
Interrogée sur la question du remboursement par la Sécurité sociale, qui fait débat, Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé, avait jugé, le 25 juillet sur RTL, « peu probable » que le gouvernement n’aille pas dans ce sens. Pour le CCNE, « la question de la prise en charge et du remboursement en cas d’ouverture pour les demandes d’assistance médicale à la procréation [AMP] pour les couples de femmes et femmes seules » est à confronter « aux responsabilités et aux priorités éthiques dans le cadre de la réduction des inégalités en santé ».
« Cette question fait partie intégrante des aspects éthiques du sujet et la solution adoptée (prise en charge complète, ou différenciée sous conditions de ressources quel que soit le type de demande, financement par les mutuelles, ou autres) devra être soigneusement étudiée au regard des critères de justice. » Actuellement, le coût total moyen d’une FIV s’élève pour les pouvoirs publics français à environ 5 000 euros (traitements, ponction d’ovocytes, hospitalisation, arrêts de travail…). Les nouveaux publics qui seraient concernés par une ouverture de la PMA pourraient y avoir recours, mais ils pourraient aussi n’avoir besoin que de techniques moins onéreuses, comme des inséminations artificielles, dont le coût est d’environ 1 000 euros actuellement.
Le célèbre professeur Frydman, gynécologue, proposait dans une tribune de Libération, « une participation financière progressive de chacun à la réalisation d’une PMA, afin de constituer un fonds public de recherche dédié à cet objectif dans le cadre d’un plan national de lutte contre l’infertilité ». Actuellement, le dosage de l’hormone AMH n’est toujours pas remboursé, alors qu’il est pourtant indispensable au dépistage d’une ménopause précoce.
Évolution Législative en France
La PMA est donc interdite en France pour les couples lesbiens et les femmes seules, alors que cette pratique est autorisée dans plusieurs autres pays de l'Union européenne. En France, selon l'Inserm, "les premières inséminations artificielles remontent au 19e siècle, et le premier enfant conçu par fécondation in vitro est né en 1982" .
Au cours de sa campagne présidentielle de 2017, Emmanuel Macron a promis d'ouvrir la procréation médicalement assistée à toutes les femmes. Le Comité consultatif national d'éthique (CCNE) a déjà affirmé à plusieurs reprises qu'il était favorable à cette extension de la PMA aux couples de femmes et aux femmes seules. La nouvelle loi prévoit également de lever l'anonymat du don de gamètes. En cas d'insémination artificielle avec le sperme ou les ovocytes d'un donneur, l'enfant aura le droit d'apprendre certaines informations sur ce donneur à l'âge de la majorité. En Allemagne, depuis une réforme entrée en vigueur en 2018, les banques de sperme ont l'obligation de conserver l'identité des donneurs pendant 110 ans. La GPA est le fait, pour une femme, de porter un enfant pour le compte d'un autre couple.
Aspects Pratiques de la PMA
Sexualité et Activité Pendant la PMA
Oui, les rapports sexuels sont compatibles avec un parcours d’AMP. Restez libre ! Une abstinence de plus de 5 jours n’est pas recommandée avant la ponction ou l’insémination. Oui, pendant le traitement y compris après le transfert ou l’insémination, vous pouvez rester active et maintenir une activité professionnelle et sportive.
Arrêt de Travail
L’arrêt de travail est l’exception, il doit être adapté à la situation médicale. En revanche, un certificat justifiant votre présence à un RdV médical peut vous être délivré. La loi prévoit d’ailleurs cette situation. La salariée bénéficie d’une autorisation d’absence pour se rendre aux examens médicaux obligatoires prévus par l’article L. 2122-1 du code de la santé publique dans le cadre de la surveillance médicale de la grossesse et des suites de l’accouchement.
La salariée bénéficiant d’une assistance médicale à la procréation dans les conditions prévues au chapitre Ier du titre IV du livre Ier de la deuxième partie du code de la santé publique bénéficie d’une autorisation d’absence pour les actes médicaux nécessaires. Le conjoint salarié de la femme enceinte ou bénéficiant d’une assistance médicale à la procréation ou la personne salariée liée à elle par un pacte civil de solidarité ou vivant maritalement avec elle bénéficie également d’une autorisation d’absence pour se rendre à trois de ces examens médicaux obligatoires ou de ces actes médicaux nécessaires pour chaque protocole du parcours d’assistance médicale au maximum. Ces absences n’entraînent aucune diminution de la rémunération et sont assimilées à une période de travail effectif pour la détermination de la durée des congés payés ainsi que pour les droits légaux ou conventionnels acquis par la salariée au titre de son ancienneté dans l’entreprise.
Suivi du Cycle et Saignements
C’est le premier jour avec des saignements rouges francs. La détermination de ce jour n’est pas à 12h près. Les saignements peuvent survenir et ne diminuent pas l’efficacité de votre traitement ; Vous devez poursuivre le protocole comme prévu. Prévenir votre médecin à votre prochain RdV. Oui c’est normal, vous devez poursuivre le protocole de traitement comme prévu.
Saignements Avant le Test de Grossesse
Il ne faut pas s’inquiéter, continuer le traitement préconisé et faire le test de grossesse par prise de sang le jour prévu. Ce sont souvent des règles qui arrivent plus tôt que prévues. Faite votre test de grossesse quand même Si les saignements sont très importants, contacter votre médecin ou vous rendre dans un service d’urgence.
Médicaments Génériques
Oui vous pouvez le prendre. Sauf pour la progestérone (PROGESTAN).
Obtention des Traitements
La plupart des traitements injectables ne sont pas en stock dans les pharmacies et doivent être commandés 24h à l’avance. Attention à bien anticiper les dimanches et jours fériés avec votre pharmacien. Attention à vérifier ce que délivre la pharmacie (nombre de boites adéquate). Vérifier que vous avez le matériel nécessaire aux injections le cas échéant.
Injections
Oui, toutes les injections peuvent être réalisées par vous-même ou un proche. Vous pouvez toutefois faire appel à une infirmière si votre ordonnance de traitement comporte la mention « injections par IDE à domicile ». Demandez à votre médecin pour toute prise de médicaments en dehors de sa prescription.
Horaires des Injections
Les injections doivent être faites le soir afin de pouvoir adapter le traitement suite au monitorage du jour. Il est simplement important de respecter une tranche horaire homogène. Pour la dernière injection (déclenchement de l’ovulation) l’horaire précisé par votre médecin doit être strictement respecté.
Prises de Sang et Conservation des Traitements
Aucune des prises de sang durant la prise en charge ne nécessite d’être à jeun, sauf cas particulier qui sera précisé sur l’ordonnance ou par votre médecin. Cela dépend des produits. Lisez les notices et/ou demandez conseil à votre pharmacien. Dans tous les cas les produits ne doivent pas être exposés au-dessus de 25°C.
Présence du Couple et Voyages
Oui, c’est incontournable et obligatoire. Les voyages ne sont pas interdits. Il faut toutefois être attentif aux destinations choisies en fonction de certains risques sanitaires qui évoluent dans le temps. Votre centre vous tiendra au courant. Dans les semaines qui suivent la tentative, évitez les pays sans infrastructure médicale.
Durée de la Stimulation et Date de la Ponction
Le temps de la stimulation dure entre 9 et 14 jours, sauf exception. L’équipe médicale déterminera le moment optimal de votre ponction en fonction de la réponse ovarienne. Vous connaitrez la date au plus tard 48h à l’avance. C’est incompressible.
Suivi de la Grossesse
Après un premier contrôle échographique précoce (~4 à 6 semaines après le transfert), la grossesse est suivie comme une grossesse spontanée. Vous pourrez donc vous faire suivre dans la maternité de votre choix ou par un obstétricien de ville. Pensez à vous inscrire rapidement ET A PREVENIR LE CENTRE DE LA NAISSANCE DE VOTRE ENFANT !
Aspects Généraux et Psychologiques
Recommencer Après un Échec
Tout d’abord il faut se sentir prête physiquement et psychologiquement. Il est nécessaire d’accorder de l’importance à son ressenti. S’il y a des embryons congelés on peut les replacer dès le cycle suivant, ou attendre. On recommande habituellement une pause de 2 ou 3 mois entre deux stimulations. Il faut envisager une consultation dans cette période. Dans le cas de l’insémination on peut enchainer les cycles. Si une pause prolongée est envisagée, il faut tenir compte de l’âge de la femme et en parler avec votre médecin.
Stress
Les parcours d’AMP, ou votre vie personnelle, sont susceptibles de générer un état de tension ou de stress. C’est légitime. Si vous le souhaitez, il existe des accompagnements, qui peuvent améliorer votre bien être. N’hésitez pas à solliciter un professionnel sur ce sujet.
Douleurs et Effets Secondaires
Dans la majorité des cas, vous ne ressentirez rien, les effets sont toutefois très variables d’une femme à l’autre. Il peut survenir un hématome ou une rougeur au point d’injection, d’éventuelles allergies, une pesanteur pelvienne, des maux de tête, le tout sans influence sur l’issue du traitement.
Raisons d'un Échec
La plupart des embryons chez les humains, ne s’implantent pas. Seuls 20 à 30% d’entre eux permettent une grossesse, avec ou sans assistance à la procréation. Savez-vous que sans assistance à la procréation, un couple fécond n’a que 15 à 20% de chance de succès par cycle ? Vous ferez avec votre médecin le point, pour voir si des causes d’échec éventuelles peuvent être diagnostiquées et corrigées. L’âge de la femme est un des principaux facteurs influents sur le taux de succès.
Qualité de l'Embryon
Un embryon est défini par son aspect morphologique. Il peut être de belle apparence et anormal génétiquement, ceci n’est pas visible, et peut expliquer son absence d’implantation. Dans les pays ou le test génétique des embryons est possible, seuls 50% des embryons génétiquement normaux s’implantent. Il existe donc plusieurs facteurs génétiques ou non, qui font qu’un « bel » embryon ne donne pas de grossesse. Il peut aussi exister des facteurs utérins et d’autres paramètres qui restent à découvrir.
Augmenter les Chances de Grossesse
Il existe des facteurs délétères sur lesquels vous pouvez influer (tabac, cannabis et autres drogues, alcool, poids, sommeil, alimentation …). A ce jour, il n’existe pas d’études avec suffisamment de recul sur l’innocuité du vapotage.
Ponction et Transfert
Non, si la réponse ovarienne n’est pas adéquate, ou en cas d’erreur dans la prise du traitement, il peut être décidé d’arrêter la tentative. Non, il peut être décidé pour des raisons médicales de différer le transfert en congelant les embryons obtenus. Par ailleurs, il peut ne pas y avoir d’embryons à transférer du fait d’une ponction sans ovocytes récupérés, d’un échec de fécondation ou de culture embryonnaire.
Fausse Couche
Non, il n’existe malheureusement pas de traitement pour empêcher une fausse-couche de se produire.
Effets à Long Terme
La littérature scientifique ne montre pas d’effets négatifs à long terme.
Évolution Législative Récente
L'assistance médicale à la procréation (AMP) peut permettre à un couple hétérosexuel ou à un couple formé de 2 femmes ou à une femme non mariée d'avoir un enfant. Ainsi, une femme célibataire, une femme vivant en concubinage ou une femme ayant conclu un pacte civil de solidarité peut recourir seule à l’assistance médicale à la procréation. Au contraire, une femme mariée ne peut valablement consentir seule à une AMP. Après le dernier entretien d'information, le couple bénéficie d'un délai de réflexion d'un mois. La nouvelle loi de bioéthique de 2021 prévoit qu’à partir de septembre 2022, tout donneur consente à ce que la ou les personnes nées de son don aient accès à ses données identifiantes (DI) et non identifiantes (DNI). Ce consentement sera obligatoire avant de réaliser un don. Après le dernier entretien d'information, le couple ou la femme non mariée bénéficie d'un délai de réflexion d'un mois.
A savoir : le double don de gamètes (sperme et ovule) est aujourd'hui autorisé. L'équipe médicale clinico-biologique confirme son accord pour poursuivre le parcours de l'AMP. Avant un traitement susceptible d’altérer le fonctionnement des ovaires ou des testicules, une congélation des gamètes doit être proposée au patient, selon des conditions d’âges définies par décret. On parle alors de préservation de la fertilité. Le couple receveur ou la femme receveuse doit préalablement consentir à l’AMP avec don et réaliser une reconnaissance anticipée, devant notaire.
Avant de recueillir le consentement, le notaire devra s’assurer que les deux membres qui consentent à l’AMP forment un couple, quel que soit leur statut conjugal. Il devra également s’assurer que la femme qui recourt seule à l’AMP n’est pas mariée. S’agissant d’un couple de femmes, le notaire recueille le consentement des deux membres du couple, sans qu’il soit nécessaire à ce stade que ces femmes aient choisi celle qui engagera le processus d’AMP et portera l’enfant. il permet la bonne information du couple par le notaire sur les conséquences de leur acte au regard de la filiation ainsi que des conditions dans lesquelles l’enfant pourra, s’il le souhaite, accéder à sa majorité aux données non identifiantes et à l’identité de ce tiers donneur.
Tirant les conséquences de l’ouverture, aux enfants nés d’un don de gamètes, du droit d’accéder après leur majorité aux informations relatives à leurs origines, la loi relative à la bioéthique a complété le devoir d’information du notaire : ce dernier devra informer les membres du couple ou la femme non mariée que l’enfant issu de cette technique pourra, à sa majorité, s’il le souhaite, accéder aux données non identifiantes (âge, état général, caractéristiques physiques, situation familiale et professionnelle, pays de naissance, motivations au don) et à l’identité de ce tiers donneur. L'acte authentique de consentement doit mentionner que cette information a été donnée.
Les règles relatives à l’établissement de la filiation pour un couple de personnes de sexe différent qui a recours à cette technique ne sont pas modifiées. Lorsqu’un couple de femmes a recours à l’AMP avec tiers donneur, la filiation maternelle s’établit également, à l’égard de la femme qui a accouché de l’enfant, par sa désignation dans l’acte de naissance en application des mêmes dispositions.
Pour permettre et sécuriser l’établissement du second lien de filiation maternelle, l’article 6 de la loi de bioéthique crée, aux articles 342-11 et 342-12 du code civil, un nouveau mode d’établissement de la filiation : la reconnaissance conjointe anticipée. Lors du consentement à l’AMP devant le notaire, les deux femmes reconnaissent l’enfant conjointement et par anticipation (c’est-à-dire avant l’insémination artificielle ou le transfert d’embryon). C’est la reconnaissance conjointe anticipée qui permettra d’établir la filiation à l’égard de la femme qui n’a pas accouché de l’enfant. L’article 6 de la loi crée également un dispositif transitoire permettant aux couples de femmes ayant eu recours à une AMP à l’étranger avant l’entrée en vigueur de la loi, de faire établir la filiation à l’égard de la femme qui n’a pas accouché de l’enfant. La reconnaissance conjointe ainsi réalisée établit la filiation à l’égard de l’autre femme.
Les règles applicables en matière de dévolution du nom de famille L’article 6 de la loi reprend les dispositions de l’article 311-21 du code civil en matière de choix de nom aux couples de femmes ayant recours à une AMP avec tiers donneur. En cas d’établissement de la filiation par reconnaissance conjointe anticipée, les femmes qui y sont désignées choisissent le nom de famille qui est dévolu à l’enfant au plus tard au moment de la déclaration de naissance : soit le nom de l’une d’elles, soit leurs deux noms accolés dans l’ordre choisi par elles dans la limite d’un nom de famille pour chacune d’elles.
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