La procréation médicalement assistée (PMA), ou assistance médicale à la procréation (AMP), est une réalité pour de nombreux couples confrontés à des difficultés de conception. Cet article vise à explorer les causes de recours à la PMA, les différentes techniques utilisées, ainsi que les enjeux sociétaux et éthiques qui l'entourent. La PMA est autorisée en France depuis plus de 40 ans et a permis la naissance de plus d'un million de personnes dans le pays. Elle continue d'évoluer et de susciter des débats importants.
Les Causes de Recours à la PMA
L'infertilité touche 3,3 millions de personnes en âge de procréer en France, hommes comme femmes, et le double si l'on inclut le ou la partenaire. Un couple sur quatre consulte pour des difficultés à concevoir, faisant de l'infertilité un enjeu de santé publique majeur. Les causes de l'infertilité sont variées et peuvent être d'origine féminine, masculine ou mixte.
Causes Féminines
Un tiers des infertilités sont d'origine féminine. Parmi les causes fréquentes, on retrouve :
- L'endométriose : une maladie où le tissu endométrial se développe en dehors de l'utérus.
- Les troubles de l'ovulation : irrégularités des cycles menstruels ou absence d'ovulation.
- L'insuffisance ovarienne : diminution de la réserve ovarienne, souvent liée à l'âge.
- Les pathologies tubaires : obstruction ou lésions des trompes de Fallope.
- Les ovaires polykystiques (SOPK) : un déséquilibre hormonal affectant l'ovulation.
Chez la femme, l'exploration de la fertilité passe par le dosage de l'AMH (hormone anti-müllerienne) pour évaluer la réserve ovarienne, le comptage des follicules antraux (CFA) et l'analyse de la régularité des cycles.
Causes Masculines
Un autre tiers des infertilités sont d'origine masculine. Les principales causes sont liées à une altération de la spermatogenèse, c'est-à-dire la production de spermatozoïdes. Cela peut se traduire par :
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- Une faible concentration de spermatozoïdes (oligospermie).
- Une mobilité réduite des spermatozoïdes (asthénospermie).
- Une morphologie anormale des spermatozoïdes (tératospermie).
L'asthénospermie peut être liée à l'hygiène de vie (surcharge pondérale, obésité, tabac, alcool, cannabis, drogues…).
Causes Mixtes et Inexpliquées
Dans un tiers des cas, l'infertilité est due à des facteurs combinés chez l'homme et la femme. Enfin, environ 15 % des infertilités restent inexpliquées, malgré les examens approfondis.
Facteurs Environnementaux
Les facteurs environnementaux jouent un rôle croissant dans l'infertilité. Parmi les causes environnementales, on note la pollution, les nanoparticules et les perturbateurs endocriniens (molécules chimiques qui parasitent notre système de régulation hormonale). Ces perturbateurs endocriniens peuvent être d’origine naturelle ou chimique (incinérateurs, déchetterie, usines pétrochimiques, cosmétologie…). Ils peuvent se trouver dans l’air, le sol et dans l’eau, et nous y sommes exposés au quotidien sans le savoir.
Les Techniques de Procréation Médicalement Assistée
La PMA regroupe différentes techniques visant à aider les couples à concevoir un enfant. Les principales sont :
- L'insémination artificielle (IA) : Le médecin dépose les spermatozoïdes directement dans l'utérus de la femme pour faciliter la fécondation. L'insémination artificielle peut se faire avec le sperme du partenaire ou via un don anonyme. Le taux de succès par cycle est de l’ordre de 15 %. Il faudra compter en moyenne 3-4 cycles pour obtenir la grossesse.
- La fécondation in vitro (FIV) : La fécondation a lieu en laboratoire, en mettant en contact l'ovule et le spermatozoïde. Une fois l'ovule fécondé, il est placé dans l'utérus. Dans cette procédure, on peut avoir recours à un don anonyme de sperme ou d'ovocytes.
- La fécondation in vitro avec ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection) : Le spermatozoïde est injecté directement à l'intérieur de l'ovocyte pour obtenir une fécondation. Devant des spermes altérés, on peut proposer la fécondation in vitro classique ou la Fiv avec microinjection (ICSI).
- Le transfert d’embryons congelés (TEC) : Lors d’une FIV, il est possible de ne pas transférer tous les embryons dans l’utérus de la femme.
- L’accueil d’un embryon provenant d’un autre couple.
Lors d’une Fiv classique, on met les gamètes ensemble dans une éprouvette. Là, les spermatozoïdes et les ovocytes se rencontrent en « autonomie » dans cette éprouvette.
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PMA : Aspects Légaux et Éthiques
L'Ouverture de la PMA à Toutes les Femmes
En France, la question de l’accès à la parentalité pour les femmes lesbiennes, bi·e·s, et les personnes transgenres, est le plus souvent abordée sous l’angle de la technique, au travers des pratiques de “procréation médicalement assistée”. Mais elle est rarement abordée dans une perspective de protection des droits des femmes et des minorités sexuelles, notamment en ce qui concerne leur capacité à concevoir des enfants et à être protégées en tant que famille. L’accès à la PMA n’a pas été traité en France comme un enjeu de droits reproductifs, mais essentiellement sous l’angle médical, effaçant ainsi du débat médiatique la question des droits humains.
La PMA est autorisée en France… depuis 1982. Elle s’adresse aux couples hétérosexuels dans des cas d’infertilité - qu’elle soit constatée médicalement ou non - ou de maladie grave susceptible d’être transmise à l’autre membre du couple ou à l’enfant. Les PMA réalisées à l’étranger sont reconnues en France. À noter qu’entre 1982 et 1994 (année à laquelle ont été votées les premières lois de bioéthique), un vide juridique a permis à des couples de femmes d’avoir recours à la PMA. Pour parler du débat actuel, on utilisera donc de préférence les termes d’« ouverture de la PMA à toutes les femmes ». Pour être plus précis, on pourra parler d’« ouverture de la PMA à tous et toutes ». En effet, même si le projet de loi tel qu’il sera présenté en deuxième lecture à l’Assemblée nationale ne concerne pour l’instant que les femmes lesbiennes et les femmes célibataires, de nombreuses associations regrettent le fait que les personnes trans (femmes et hommes trans) soient exclues du projet de loi.
PMA et GPA: Deux Notions Distinctes
La confusion entre PMA et GPA est entretenue par les opposant·e·s, et est souvent reprise telle quelle par les journalistes. L’engagement du gouvernement ne concerne pas la gestation pour autrui (GPA), comme l’a plusieurs fois rappelé Marlène Schiappa alors secrétaire d’État chargée de l’Égalité entre les femmes et les hommes, notamment en septembre 2017 au micro de France Info : « Non, le gouvernement ne proposera pas la GPA. Par ailleurs, l’ouverture de la PMA à toutes les femmes constitue l’élargissement d’un droit déjà existant, tandis que la GPA nécessiterait la création d’un arsenal législatif indépendant.
PMA (Fiv, insémination intra utérine ou ICSI) est autorisée en France depuis plus de 40 ans. Cela se fait avec le sperme du conjoint ou le sperme de donneur. Mais c’est la femme du couple qui porte l’embryon. Cependant, la gestation pour autrui (GPA) qui consiste à demander à une femme (mère porteuse) de porter l’embryon pour un autre couple, n’est pas autorisée en France.
Le Don de Gamètes
En France, le don de sperme se fait auprès d’un Cecos, une unité spécialisée dans l’infertilité implantée dans un CHU en charge de la collecte et de la conservation des gamètes. Il peut se faire entre 18 et 44 ans, et le don d’ovocyte entre 18 et 37 ans, à condition d’être en bonne santé et de se soumettre à plusieurs tests en amont. C’est un don anonyme et gratuit. En outre, un courrier est envoyé chaque année pour demander si les gamètes peuvent être conservés. Dans la pratique, il est possible de donner son sperme à une ou des ami·es en dehors du parcours officiel, on parle alors de don amical.
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Actuellement, certaines personnes n’entrant pas dans les conditions d’accès aux techniques de procréation médicalement assistée en France, car célibataires, lesbiennes en couple, ou âgées de plus de 43 ans, cherchent des solutions à l’étranger. Pour réaliser des PMA, beaucoup se tournent vers des pays européens, à la fois pour des raisons financières, logistiques et réglementaires. Chaque pays qui autorise la PMA établit en effet des réglementations différentes sur le choix du donneur, l’accès aux origines ou encore le passage de tests psychologiques. En Belgique, les femmes peuvent recourir à l’anonymat du donneur, ou choisir un donneur connu lors de leurs parcours, jusqu’à 45 ans.
Aspects Financiers
En France, la Sécurité sociale assure le remboursement à 100% de ces procédures jusqu’au 43e anniversaire de la personne portant l’enfant, à hauteur de six inséminations artificielles et quatre fécondations in vitro. Dans le projet de loi actuel, la PMA devait initialement être remboursée pour toutes les femmes, mais le Sénat s’y est opposé. Le remboursement de la PMA pour toutes devrait être de nouveau soumis à un vote lors de la deuxième lecture à l’Assemblée nationale. Selon une enquête des Décodeurs du Monde en 2019, une PMA à l’étranger peut coûter entre 300 et 11 000 euros selon le pays et la technique utilisée.
Impact Psychologique et Social de la PMA
Le Parcours PMA: Une Épreuve pour le Couple
Les parcours de procréation médicale assistée (PMA), longs, fatigants et pas toujours couronnés de succès, mettent le couple à rude épreuve. Le parcours demande de très nombreux rendez-vous aux femmes: examens pour déterminer les éventuelles causes de l'infertilité, puis contrôle de l'avancée du protocole (prises de sang, échographies…). Dans les couples hétérosexuels, la PMA vient aussi tester l'investissement de l'homme.
Confrontées à des variations hormonales importantes à cause des traitements et à d'intenses déceptions lors des échecs, les femmes n'ont pas seulement besoin d'une présence physique à leurs côtés. Ce parcours a fragilisé notre couple", estime Amèle, 29 ans, inscrite en PMA depuis 2021 en raison d'une maladie génétique. La jeune femme reproche à son compagnon un manque de soutien émotionnel. Pendant les rendez-vous, il était là sans être là, il ne savait pas trop comment se placer. Il ne savait pas trop me rassurer comme il fallait. ça a commencé à créer des conflits", explique-t-elle.
La psychologue Alix Franceschi-Léger affirme avoir souvent entendu ce type de plaintes dans ses consultations au service d'AMP (assistance médicale à la procréation, autre manière de désigner la PMA) du Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon à Paris. Désormais en cabinet, cette spécialiste de l'infertilité explique que cela ne signifie pas que les hommes sont indifférents aux difficultés de la PMA, mais plutôt qu'ils ont des manières de gérer leurs émotions très différentes de celles des femmes.
Céline parle aussi de cette différence de perception. Elle constate que son mari "extériorise peu". La Rennaise a fait six inséminations qui n'ont rien donné et attend désormais de passer en fécondation in vitro (FIV). "Recommencer six fois, c'est dur. Pendant les rendez-vous médicaux, à la fin, je pleurais instantanément. Lui n'a pas de réaction, ou en tout cas il ne l'exprime pas. J'aimerais voir quelque chose, là je ne vois pas grand-chose", déplore-t-elle.
La psychologue rappelle que la PMA est une épreuve pour tous les couples, même ceux dans lesquels le ou la partenaire est très investi. Vient ensuite le temps du parcours, au rythme très intense, surtout pour les femmes. Piqûres, examens, prises de sang, échographies, éventuelles ponctions… Le protocole finit par prendre énormément de place dans la vie du couple. "La PMA, on en parlait tout le temps, on n'avait même plus d'autres sujets de conversation. Tout passait au second plan, même des problèmes au travail par exemple, parce qu'on avait que ça dans la tête", témoigne Léa, qui a arrêté les traitements après quatre ans d'essais infructueux.
Mathilde souligne aussi l'impact que le parcours a eu sur leur vie intime avec son conjoint. "Tous les rapports sont programmés, il faut calculer quand on peut avoir des relations et quand on ne peut pas. Il n'y a plus de spontanéité pendant les traitements", déplore-t-elle.
Pour certains couples, l'épreuve de la PMA est si dure qu'elle en devient impossible à surmonter. La PMA peut agir comme un révélateur de problèmes pré-existants dans le couple ou venir complètement l'ébranler. Certains, toutefois, en sortent renforcés.
Conseils pour un Parcours PMA Plus Doux
Face à cette situation, un constat est unanime parmi les patientes en PMA: inutile de leur dire de "lâcher prise" pour aller mieux et aider leur couple. En revanche, il est utile de "réfléchir à deux, en couple, à comment faire pour essayer de mettre le plus possible d'adoucissement à ce parcours", suggère-t-elle. Ce rôle peut être celui du partenaire qui ne portera pas l'enfant et qui subit donc moins les protocoles médicaux: "il peut veiller à organiser un rendez-vous, un café, une promenade.." Des moments qui permettent de respirer pendant ces périodes intenses. La psychologue insiste sur l'importance de partager des moments ensemble et de s'écouter mutuellement. "Il ne faut pas avoir peur de se dire les choses et que chacun essaie de comprendre l'autre", quitte à demander l'aide d'un psychologue, ce que beaucoup de services d'AMP proposent aujourd'hui.
L'Accompagnement des Hommes
Un désir d’enfant se vit à deux, or tous les traitements sont subis par la femme. Ce serait important d’inclure les hommes à tous les rendez-vous, et même de rendre leur présence obligatoire. Il faudrait aussi changer le regard des soignants, qui ne s’adressent bien souvent qu’aux femmes. Au niveau de la loi, et c’est récent, les femmes peuvent s’absenter sans perte de salaire pendant leur parcours de PMA. On pourrait imaginer une évolution de la loi pour autoriser l’homme à accompagner la femme aux rendez-vous. Cette inégalité dans la PMA est assez difficile à vivre pour les femmes de notre génération, qui recherchent l’égalité dans le couple. On s’est rendu compte qu’il y avait encore plus un tabou sur l’infertilité des hommes.
Le Business de la PMA
La PMA est un filon exploité par des gens qui ont conscience qu’il y a de plus en plus de gens infertiles… qui ont un certain pouvoir d’achat. Dans les témoignages recueillis, c’est beaucoup remonté : il y a des dérives sur les médecines alternatives. Cela devient de nouvelles injonctions, culpabilisantes et avec un côté un peu « performance » : il faudrait faire l’acupuncture, le yoga de fertilité… Mais beaucoup de femmes disent « j’ai trouvé quelqu’un qui m’écoute ». Cela montre qu’il y a des carences dans l’accompagnement classique. A l’étranger, il y a certaines cliniques qui proposent le « tout inclus » : don d’ovocytes, spa, soutien psychologique… Elles ont compris que les femmes étaient à la recherche de médecines complémentaires. En Espagne, la PMA est la deuxième industrie après le tourisme !
Perspectives d'Avenir
Le 21 février, le gouvernement a reçu un rapport sur la fertilité, et Olivier Véran a annoncé une stratégie de lutte contre toutes les causes d’infertilité pour le printemps 2022. Le problème, c’est combien il y a d’argent pour cette stratégie ? Pour l’instant, il n’y a pas ni calendrier, ni moyens sur la table. C’est pareil pour l’endométriose… C’est une première étape, on demande concrétisation. Est-ce que les choses vont bouger d’ici à la présidentielle ? J’ai un peu de mal à le croire. Alors que 3,3 millions de Français au moins sont concernés par l’infertilité, ce n’est pas une question mineure. Et au-delà de l’infertilité, on parle de santé environnementale, des perturbateurs endocriniens qui ont un impact sur le cancer, de l’état de l’hôpital public…
Pour avoir toutes les clefs en main, le plus simple est de savoir, à 30 ans, où en est votre fertilité. Plutôt que de culpabiliser tout le monde, ce serait intéressant de détecter les femmes pour qui ça pourrait être difficile, pour parler de la congélation d’ovocytes. D’autant qu’il y a des infertilités assez jeunes. Sur l’ endométriose, énormément de femmes découvrent leur maladie quand elles n’arrivent pas à tomber enceintes.
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