La procréation médicalement assistée (PMA) est devenue une solution pour de nombreux couples confrontés à des problèmes d'infertilité. Cependant, malgré les avancées technologiques et les protocoles établis, le parcours de PMA est souvent semé d'embûches et d'échecs. Cet article se penche sur les taux de succès et d'échec de la PMA en France, en analysant les facteurs qui influencent ces résultats et en explorant les perspectives pour améliorer les chances de réussite.
Les statistiques de la PMA en France
L'Agence de la Biomédecine compile et retraite les données des centres de PMA, offrant ainsi un aperçu des taux de réussite et d'échec. Les chiffres présentés ici sont basés sur les données de 2016-2017, publiées le 12 février 2021. Il est important de noter que ces taux de réussite sont calculés sur les transferts d'embryons frais et congelés (TEC).
En 2021, selon l'Agence de la biomédecine, le taux d'accouchement après une insémination réalisée sans don de gamètes était de 10,9%. Pour une FIV classique, il était de 20%.
Facteurs influençant les taux de succès
Plusieurs facteurs peuvent influencer les chances de succès d'une PMA. L'âge de la femme est un facteur déterminant : le taux de grossesse par ponction diminue avec l'âge, passant de 24% à 30 ans, à 14% à 40 ans et seulement 2% à 43 ans.
La cause de l'infertilité joue également un rôle. Dans les cas d'infertilité masculine, le taux de nidation est souvent plus élevé, car les conjointes sont généralement fertiles. La durée de l'infertilité peut également influencer les chances de nidation, en particulier dans les cas d'hypofertilité tubaire, inexpliquée ou masculine.
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La présence de grossesses antérieures est un facteur positif, car les femmes ayant déjà eu des grossesses spontanées ou par FIV ont un taux de nidation plus élevé. Enfin, le rang de la tentative est un facteur à considérer : plus le nombre de tentatives augmente, plus les chances de nidation diminuent.
Analyse statistique des facteurs
Les facteurs d'ajustement sont testés dans un modèle statistique d'analyse univariée et multivariée afin d'estimer leur effet prédictif sur les taux d'accouchement. Ces modèles permettent d'estimer pour chacun des facteurs étudiés une pondération qui mesure l'effet prédictif « propre » de chaque facteur, indépendamment des autres facteurs du modèle (par exemple, l'effet du « nombre d'ovocytes obtenus » indépendamment de l'effet de « l'âge des femmes »).
Les étapes de la FIV et leurs défis
La fécondation in vitro (FIV) est un processus complexe qui comporte plusieurs étapes, chacune présentant ses propres défis.
La stimulation ovarienne et la qualité des ovocytes
La stimulation ovarienne vise à obtenir un maximum d'ovules matures. Traditionnellement, lors d’une FIV, les ovaires sont stimulés pour faire mûrir un maximum d’ovules. Les médicaments hormonaux font en sorte que les follicules se développent, ce qui augmente le niveau hormonal d’œstrogènes (œstradiol) qui, à son tour, favorise le développement du revêtement utérin en vue de l’implantation de l’embryon. Cependant, une ponction contient un lot hétérogène d’ovocytes : certains sont parfaitement matures, d’autres le sont incomplètement, d’autres enfin sont totalement immatures. Les proportions de ces différentes catégories sont très variables d’une ponction à l’autre et il peut même se faire qu’il n’y ait aucun ovocyte parfaitement mature.
La vitesse de croissance du taux d'estradiol et la taille folliculaire est plus significative que les chiffres du jour du déclenchement ; si elle est trop lente ou trop rapide, le nombre d'ovocytes matures sera faible. Mais ces données n'apprécient que l'ensemble du lot d'ovocytes et n'apportent aucune information sur tel ou tel ovocyte.
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La maturité des ovocytes est cruciale pour la fécondation et le développement embryonnaire. Les ovocytes totalement immatures (c'est-à-dire sans maturité nucléaire et donc sans globule polaire) peuvent être repérés au laboratoire. On peut cependant apprécier grossièrement la maturité d'ensemble du lot d'ovocytes : plus le nombre d'ovocytes avec maturité nucléaire (avec globule polaire) est élevé, plus il y a de chances que les autres ovocytes avec maturité nucléaire soient parfaitement matures au plan cytoplasmique. Enfin, plus le nombre d'ovocytes recueillis est proche du nombre de follicules de grande taille, plus il y a de chances que les ovocytes les plus matures aient été prélevés.
Environ 25 à 30% des ovocytes sont porteurs d’anomalies chromosomiques.
La qualité du sperme
La qualité du sperme est un autre facteur déterminant pour la réussite de la FIV. Environ 10% des spermatozoïdes sont porteurs d’anomalies chromosomiques. Ce ne sont pas nécessairement les spermatozoïdes de forme atypique qui portent ces aberrations et il n’est pas certain que ces spermatozoïdes porteurs d’anomalies soient moins fécondants.
Le pouvoir fécondant du sperme exprime le pourcentage de spermatozoïdes fécondants. Cette propriété qu’on appelle fécondance permet à un spermatozoïde de rencontrer un ovocyte et de fusionner avec lui. Mais on ne sait pas reconnaître à coup sûr les spermatozoïdes fécondants. Il est faux de dire que le nombre et la mobilité des spermatozoïdes diminuant, il y aura toujours dans un sperme le ou les quelques spermatozoïdes fécondants. En réalité, la diminution du nombre et de la mobilité ne sont que les signes d’une baisse de fécondance. Donc dans les spermes de mauvaise qualité, il peut n’y avoir aucun spermatozoïde fécondant, bien qu’il y en ait encore d’apparemment normaux et mobiles.
Certains traitements (comme dans le cas d’une infection du sperme), l’utilisation de vitamines à visée antioxydante et l’arrêt de facteurs toxiques comme le tabac et l’alcool permettent souvent une amélioration des paramètres du sperme.
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La fécondation et le développement embryonnaire
Environ 60% seulement des ovocytes sont fécondés ; ce pourcentage définit ce qu’on appelle le taux de fécondation. Il peut en fait varier de 0 à 100%. En règle générale, on peut dire qu’un ovocyte tout à fait mature est fécondable ; un ovocyte incomplètement mature a moins de chances de débuter une fécondation et s’il la débute, il a moins de chances de la terminer ; un ovocyte totalement immature a très peu de chances de débuter une fécondation et il ne la finira pas. Les ovocytes “surmatures” ou vieillis in vivo ou in vitro, sont aussi moins fécondables, mais ce cas de figure est moins fréquent.
En FIV classique, le taux de fécondation diminue avec la qualité du sperme. En ICSI, la qualité du sperme ne joue en principe pas, la fécondance étant court circuitée par la technique elle-même. En FIV classique, il peut exister des échecs de fécondation inexpliqués, alors que tout paraissait normal.
En FIV classique, il existe un peu moins de 10% des œufs qui sont polyspermiques, conséquence de la fusion de plusieurs spermatozoïdes avec un ovocyte Ceci est le plus souvent dû à un défaut de maturité ovocytaire, car il existe dans l'ovocyte mature des mécanismes de régulation empêchant la fusion d'un deuxième spermatozoïde Plus rarement, le nombre de spermatozoïdes mis en présence d'un ovocyte est trop élevé, débordant les mécanismes de régulation.
En ICSI, il y a quelques fausses fécondations : formation d'un œuf sans intervention d'un spermatozoïde (parthénogénèse) due à la piqûre elle-même. On en trouve cependant aussi, en moindre quantité, en FIV classique. Ces fécondations anormales peuvent éventuellement être dépistées par le comptage des pronucléi (différent de 2) ; dans ce cas, l'embryon est écarté. Cet examen n'est cependant pas toujours aisé.
Ces fécondations anormales peuvent donner des embryons d'apparence typique ou non, qui poursuivront leur évolution pendant un temps plus ou moins long. On a vu qu'en moyenne 60% des ovocytes sont fécondés et qu'on obtient au moins un embryon dans 85% des cas. Le nombre d'embryons obtenus varie en fonction du nombre initial d'ovocytes et du taux de fécondation.
Au bout de 2 jours, il est en moyenne de 4, mais il peut varier dans des proportions très importantes. Les chiffres supérieurs à 10 sont cependant rares (4% des tentatives) et les chiffres supérieurs à 15 exceptionnels (moins d'1% des tentatives).
Si on laisse évoluer les embryons au stade blastocyte (5-6 jours), on obtient une sélection des embryons les plus viables, les autres arrêtant leur développement plus ou moins rapidement. L'intérêt est la sélection des embryons mais le risque est qu'il n'y ait pas d'embryons transférables, ce qui se produit dans 35 à 40% des cas. Les embryons peuvent ne pas évoluer au stade blastocyte, soit parce qu'ils sont non viables, soit parce que les milieux de culture leur sont moins favorables que l'utérus.
Environ 50 % des embryons sont porteurs d’anomalies chromosomiques. Ces embryons peuvent avoir la même forme, le même aspect et la même vitesse de développement (au cours des premiers stades) que les autres ; le taux d’anomalies chromosomiques est en revanche très élevé chez les embryons dont la forme est tout à fait atypique.
Les premiers stades de développement embryonnaire nécessitent la présence de substances élaborées par l’ovocyte avant l’ovulation, pendant sa phase de maturation. Si la maturité est imparfaite, ces substances font défaut et le développement sera compromis. L’immaturité ovocytaire peut aussi être cause d’anomalies chromosomiques.
La nidation
Les échecs de nidation sont malheureusement très nombreux et peuvent être liés à la qualité des embryons ou à celle de l'utérus. La qualité des embryons a déjà été vue au chapitre précédent ; celle de l'utérus est difficile à apprécier. L'analyse échographique (épaisseur et aspect de l'endomètre, vascularisation au doppler) ne permet qu'une approche approximative.
L'aptitude à la nidation dépend de différents facteurs : l'âge de la femme, la cause de l'infertilité, la durée de l'infertilité, la présence de grossesse(s) antérieure(s) et le rang de la tentative.
PMA avec don d'ovocytes
Lors d’une FIV avec don d’ovules, on sélectionne des jeunes femmes en bonne santé, dont les ovules ont passé de nombreux examens médicaux et génétiques. Par conséquent, le facteur âge de la femme qui sera fécondée n’est plus déterminant pour la probabilité de grossesse.
Dans le cas d’une FIV chez des femmes de moins de 35 ans, la probabilité de réussite après le premier transfert est de 56 %, et après le transfert de tous les embryons générés lors du même cycle (taux cumulé), de 71 %.
Améliorer les chances de succès
Plusieurs pistes peuvent être envisagées pour améliorer les chances de succès de la PMA.
Diagnostic pré-implantatoire des aneuploïdies (DPI-A)
Le diagnostic pré-implantatoire des aneuploïdies (ou DPI-A) détecte d'éventuelles anomalies chromosomiques dans un embryon et donne l'occasion d'écarter ceux qui en comportent avant un transfert pour une FIV. Cela permet notamment d'éviter des fausses couches liées à un embryon non viable. Aujourd'hui, le DPI-A est interdit en France.
Personnalisation des traitements
Lors d’un deuxième cycle de FIV, on peut ajuster les prescriptions de stimulation ovarienne, prescrire une hystéroscopie, on peut même envisager de réaliser une laparoscopie, qui peut nous aider à diagnostiquer l’existence d’une pathologie occulte comme l’endométriose, et même envisager le don de gamète (ovules ou spermatozoïdes).
Soutien psychologique
Le parcours de PMA peut être éprouvant sur le plan émotionnel. Il est essentiel de bénéficier d'un soutien psychologique adéquat pour faire face aux échecs et maintenir l'espoir.
PMA à l'étranger
Face aux limites françaises, nombreux sont ceux qui font le choix de partir à l'étranger pour (re)tenter la PMA. En Espagne, les temps d'attente sont bien moins élevés pour bénéficier d'un don, ce qui explique que beaucoup de couples s'y rendent et connaissent alors une réussite de leur PMA.
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