L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP), aussi appelée Procréation Médicalement Assistée (PMA), englobe toutes les pratiques médicales visant à initier une grossesse en manipulant un ovule et/ou un spermatozoïde. Elle offre une solution pour surmonter les difficultés de conception, sans nécessairement traiter la cause sous-jacente de l'infertilité. En France, en 2019, 3,7 % des naissances concernaient des enfants nés à la suite d’une technique de PMA. La FIV représentait à elle seule 2,9 % des naissances en France, soit environ 1 enfant sur 27.
Comprendre l'Assistance Médicale à la Procréation
Si les premières inséminations artificielles datent du 19ème siècle, le premier enfant conçu par fécondation in vitro en France est né en 1982. Depuis, les techniques d’AMP ne cessent de s’améliorer, avec une augmentation des taux de succès. En application de la loi de bioéthique française, les pratiques d’AMP font l’objet d’un suivi par l’Agence de la biomédecine.
L'AMP s'adresse aux couples en âge de procréer chez lesquels une infertilité a été reconnue par un professionnel de santé. Le médecin peut avoir décelé une cause d’infertilité ou avoir simplement constaté l’absence de conception malgré des tentatives répétées sans contraception. Seuls les couples hétérosexuels pouvaient avoir recours à l’AMP en France, mais la situation a évolué avec la loi de bioéthique de 2021 qui ouvre l’accès à toutes les femmes, qu’elles soient en couple ou non.
Un couple est considéré comme infertile s’il n’a pas pu concevoir d’enfant après 12 à 24 mois de tentatives sans contraception. Après un an de tentatives sans contraception, 18% à 24% des couples restent sans enfant, selon l’Observatoire épidémiologique de la fertilité en France (Obseff). Après deux ans, 8% à 11% des couples sont toujours en attente d’une grossesse.
Dans environ 15% des cas, cette incapacité est inexpliquée. Dans d’autres cas, elle est liée à une altération de la qualité de sperme chez l’homme (nombre et/ou mobilité des spermatozoïdes), à un trouble de l’ovulation ou encore à un problème de trompes chez la femme. Il s’agit aussi souvent de problèmes de fertilité mixtes, c’est-à-dire concernant les deux membres du couple.
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Les Causes de l'Infertilité en Hausse
Le recul de l’âge des femmes désirant concevoir un premier enfant est une cause importante d’infertilité et de recours à l’AMP. L’âge moyen au moment de devenir mère est passé de 26,5 ans en 1977 à 30,4 ans en 2016 d’après la dernière Enquête nationale périnatale. Désormais, 21,3% des femmes ont plus de 35 ans quand elles accouchent et 4,1% plus de 40 ans. Or, après 35 ans, il existe un déclin de la qualité des ovocytes qui augmente significativement le risque d’infertilité.
De récents travaux de l’Institut de veille sanitaire montrent par ailleurs une tendance à la baisse de qualité du sperme chez les hommes représentatifs de la population générale sur la période 1989-2005 et sur la période 1998-2008. Ils montrent également une augmentation des taux de cancer du testicule, de cryptorchidie (absence de descente d’un ou deux testicules dans le scrotum) et d’hypospadias (malformation qui se manifeste par l’ouverture de l’urètre dans la face inférieure du pénis au lieu de son extrémité), avec des différences géographiques. Indépendamment des causes génétiques ou constitutionnelles, il existe probablement des facteurs environnementaux pour expliquer cette tendance : le surpoids, le tabagisme, l’obésité et les expositions environnementales, notamment à certains polluants organiques persistants (tels que les PCB) et métaux lourds. Certaines de ces substances agissent à faible dose et exercent des effets différés dans le temps.
Les Techniques d'AMP: Un Protocole Graduel
Différentes techniques peuvent être proposées aux couples infertiles candidats à l’AMP :
L’Insémination Artificielle (IA)
C’est la technique d’AMP la plus simple et la moins coûteuse. L’insémination artificielle consiste à recueillir et préparer le sperme du conjoint ou d’un donneur pour l’injecter directement dans l’utérus de la femme de façon synchronisée avec l’ovulation. Cette pratique représente 37% des tentatives d’AMP.
Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne) pour obtenir le développement d’un à deux (voire trois) follicules matures, susceptibles d’être fécondés. Le développement folliculaire est suivi par échographie et prise de sang (dosages hormonaux). Ces examens permettent en particulier de s’assurer que la réponse à la stimulation n’est pas excessive, ce qui pourrait entraîner un risque de grossesses multiples. Lorsque le ou les follicules sont matures, le jour de l’insémination est programmé. L’homme se rend dans un laboratoire spécialisé pour recueillir son sperme. Les spermatozoïdes sont préparés puis déposés à l’intérieur de l’utérus à l’aide d’un cathéter introduit au fond de la cavité utérine. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre des ovocytes ayant été expulsés des follicules ovariens. Elle représente 63% des tentatives d’AMP.
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Il existe aussi l’insémination artificielle avec don de sperme (IAD). Dans ce contexte, l’insémination est réalisée, non pas à partir du sperme du conjoint, mais à partir du sperme d’un donneur anonyme.
La Fécondation In Vitro (FIV)
Dans la plupart des cas, les gamètes des deux conjoints sont utilisées. Mais la FIV peut également être réalisée avec un gamète de donneur (spermatozoïde ou ovocyte) lorsque cela s’avère nécessaire. Une première étape consiste à stimuler les follicules par un traitement hormonal avec des doses de FSH exogènes (hormone folliculostimulante) bien plus importantes que celles utilisées en cas d’insémination. Lorsque les follicules sont matures, ils sont prélevés et transmis au laboratoire. En parallèle, du sperme est recueilli et préparé au laboratoire. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes ou des ovules préalablement congelés peuvent être utilisés.
La fécondation a ensuite lieu in vitro, c’est-à-dire à l’extérieur du corps de la femme. Les spermatozoïdes sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture placée à 37°C. Les ovocytes fécondés deviennent des zygotes (œufs fécondés), puis des embryons. Deux, trois ou cinq jours après la fécondation, les embryons sont transférés dans l’utérus de la femme au moyen d’un cathéter introduit sous contrôle échographique. Le nombre d’embryons transférés dépend de l’âge de la femme mais également des stratégies de prise en charge propres aux centres d’AMP. Il a diminué au cours des dernières années en raison d’une politique plus prudente pour réduire le nombre des grossesses multiples et les complications maternelles et fœtales associées. Le transfert d’un seul embryon est ainsi passé de 34% des cas en 2012 à 42,3% en 2015, permettant en parallèle de réduire le taux d’accouchements gémellaires de 16,2 à 13,8% sur la même période. Quand le nombre d’embryons obtenus est supérieur au nombre d’embryons transférés, les embryons surnuméraires peuvent être congelés en vue d’un transfert ultérieur. Plus de 90% des embryons résistent à la décongélation.
Comme pour l’insémination artificielle, la FIV peut être effectuée avec le sperme d’un donneur anonyme (FIV avec don de sperme). Elle peut aussi être effectuée avec des ovocytes donnés par une autre femme (FIV avec don d’ovocytes, FIV-DO).
Le Prélèvement d’Ovocytes
Le prélèvement des ovocytes se fait par ponction transvaginale échoguidée des follicules. Les follicules sont préalablement stimulés par un traitement hormonal (administration de FSH exogène) et leur évolution est suivie par échographie et dosage hormonal. Quand ils sont matures (diamètre de 16 à 20 mm), le médecin procède à la ponction, sous anesthésie locale ou générale. Il utilise pour cela une aiguille à l’aide de laquelle il transperce un à un les follicules sous contrôle échographique et aspire leur contenu liquidien. Le liquide folliculaire est transmis au laboratoire qui recherche la présence d’un ovocyte à l’aide d’un microscope. Les ovocytes sont alors isolés et placés dans une boîte de culture.
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La FIV-ICSI (Fécondation In Vitro avec Micro-Injection)
La fécondation in vitro avec ICSI (pour « intracytoplasmic sperm injection ») représente désormais 67% des FIV. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l’ovocyte. Elle a résolu la grande majorité des problèmes d’infertilité masculine puisque seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons. La micro-injection est réalisée par un biologiste, sous contrôle d’un microscope. Elle est renouvelée pour chaque ovocyte mature fécondable. Les autres étapes sont identiques à celles de la FIV, depuis la stimulation hormonale de la femme jusqu’au transfert d’embryons. De plus en plus de FIV sont réalisées avec une technique plus précise et souvent plus performante, la FIV-ICSI.
L’Accueil d’Embryon
Un couple stérile ou à risque de transmission de maladie génétique peut demander à recevoir un embryon congelé issu d’un autre couple. La majorité des centres refusent de procéder à cette démarche quand la femme est âgée de plus de 42 ans. Le don d’embryon repose sur l’anonymat, le volontariat et la gratuité. Il n’y a aucune contrepartie financière, le couple donneur ne peut prétendre à aucune filiation avec l’enfant et ne connaitra pas le couple receveur et le devenir de l’embryon.
Protocole et Chances de Succès
Lorsqu’un couple présente une infertilité après 9 à 12 mois de tentatives infructueuses, il peut avoir recours à l’insémination artificielle. Après plusieurs échecs, en général 3 à 6 mais cela dépend des centres, le couple se voit proposer une fécondation in vitro. Si le sperme est de qualité trop altérée le jour de la tentative, ou en cas de mauvais taux de fécondation en FIV conventionnelle, une ICSI est alors proposée pour augmenter les chances de succès. Il existe des contre-indications à l’insémination artificielle, comme des obstructions tubaires bilatérales (« trompes bouchées ») ou une très faible concentration de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint. Dans ce cas, la FIV conventionnelle ou ICSI est tout de suite proposée. Le délais d’accès à la fécondation in vitro dépend également de l’âge de la femme : au-delà de 38 ans, il est fréquent de passer rapidement à la FIV qui offre de meilleures chances de succès.
L’assurance maladie prend en charge à 100 % les frais liés à une AMP, dans la limite de six inséminations artificielles et quatre fécondations in vitro, jusqu’à obtention d’une grossesse échographique, et à condition que l’âge de la femme ne dépasse pas 43 ans.
Actuellement, les meilleurs taux de succès, sans don de gamète, sont obtenus après une FIV-ICSI, avec environ 22 naissances en moyenne pour 100 tentatives. Les spécialistes préfèrent souvent parler de chances de grossesse qui indiquent le succès de l’AMP, mais n’aboutissent pas toujours à une naissance (fausses couches, interruptions médicales de grossesse…). Les chances de grossesse varient ainsi en moyenne de 10% à 22% par tentative, en fonction des techniques utilisées.
Diagnostic Préimplantatoire
Si l’un des parents présente une maladie génétique d’une extrême gravité, le couple peut demander un diagnostic préimplantatoire afin de savoir si l’enfant est porteur de l’anomalie génétique. Ce diagnostic permet, après obtention d’embryons à l’issue d’une FIV, de prélever une ou deux cellules embryonnaires (blastomères) afin de sélectionner ceux qui sont sains et par conséquent candidats au transfert. La loi de bioéthique autorise par ailleurs à sélectionner un embryon parfaitement compatible immunologiquement avec un frère ou une sœur ainée touché(e) par la maladie et nécessitant une greffe. On parle alors de bébé médicament.
Les Enjeux et l'Encadrement de la PMA
Le recours à une technique de PMA n’est pas une démarche anodine. Le ou les futurs parents entrent dans un véritable parcours pour devenir parents. En fonction des situations et des techniques, des aspects réglementaires sont à respecter, par exemple un délai de réflexion, un suivi psychologique ou un acte notarié de reconnaissance du futur enfant. En fonction de la situation, ce parcours peut être plus ou moins long et certains centres de PMA sont très sollicités, entraînant des délais d’attente.
L’assistance médicale à la procréation permet à des personnes confrontées à une infertilité ou ne pouvant concevoir naturellement de concrétiser leur projet parental. La loi de bioéthique de 2021 a marqué une évolution importante en ouvrant l’accès à toutes les femmes, qu’elles soient en couple ou non.
Encadrement des Pratiques Médicales
L’assistance médicale à la procréation recouvre plusieurs techniques, comme la fécondation in vitro, l’insémination artificielle ou la préservation de la fertilité. L’Agence de la biomédecine participe à l’élaboration de la réglementation qui encadre ces pratiques et veille à sa mise en œuvre. Elle émet des avis sur les autorisations d’activité des centres, délivre les autorisations de déplacement d’embryons et accompagne les professionnels de santé à travers l’élaboration de recommandations de bonnes pratiques. L’Agence soutient également la recherche médicale et scientifique, notamment par le financement de projets innovants.
Qualité et Sécurité des Soins
L’Agence assure le suivi, l’évaluation et le contrôle des activités liées à l’assistance médicale à la procréation. Elle gère le registre national d’assistance médicale à la procréation, collecte et analyse les données d’activité pour produire des indicateurs de performance permettant de suivre les pratiques sur l’ensemble du territoire. Ces données alimentent notamment des publications et des rapports destinés aux professionnels et aux décideurs. Ses missions comprennent également des inspections et la mise en œuvre d’un dispositif de vigilance chargé de détecter, signaler et analyser les incidents et effets indésirables pouvant survenir au cours des parcours de soins. L’Agence évalue également les conséquences éventuelles des techniques d’assistance médicale à procréation sur la santé des patientes et des enfants nés grâce à ces procédés.
Information du Public
L’Agence de la biomédecine informe le grand public sur l’assistance médicale à la procréation, ses conditions d’accès et les parcours possibles. Elle mène des actions d’information en lien avec ses partenaires institutionnels, les professionnels de santé et les associations de patients. Son objectif : permettre à chacun de comprendre ses droits, d’accéder à une information fiable et de lutter contre les idées reçues et les fausses informations. Dans certains parcours, le recours au don de gamètes peut être nécessaire. Cet acte repose sur la générosité de donneuses et de donneurs, sans laquelle de nombreux projets parentaux ne pourraient se concrétiser.
Autoconservation des Gamètes
Toute personne, homme ou femme, dont l’état de santé ou la prise en charge médicale peuvent affecter la fertilité, peut bénéficier d’une autoconservation de ses gamètes ou des tissus germinaux, ovocytes pour les femmes, tissu ovarien pour les jeunes filles, sperme pour les hommes, tissu testiculaire pour les jeunes garçons. Parallèlement, depuis la loi de bioéthique de 2021, les hommes et les femmes qui le souhaitent peuvent également demander l’autoconservation de leurs gamètes, sans motif médical, dans le but d’effectuer une PMA ultérieure. Chaque année, les hommes et les femmes concernés sont invités à exprimer leur souhait sur la poursuite ou non de la conservation de leurs gamètes.
Pour l’autoconservation du sperme, aucune préparation préalable n’est nécessaire. En revanche, chez les femmes, l’autoconservation des ovocytes nécessite une stimulation ovarienne, suivie d’une ponction ovarienne sous anesthésie, comme lors d’une FIV.
Dispositions Légales et Consentement
L'article L 2141-1 CSP (Code de la santé publique) stipule que « L’assistance médicale à la procréation s’entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert d’embryons et l’insémination artificielle.
La loi encadre la PMA au nom de l’intérêt de l’enfant. Les conditions mises par la Loi sont telles, que l'utilisation d'une des techniques de la PMA est sans influence au regard des rapports juridiques de l'enfant avec l'un et l'autre de ses parents et de ses droits au regard des familles respectives de ces derniers.
L'assistance médicale à la procréation peut être aussi réalisée avec tiers donneur lorsqu'il existe un risque de transmission d'une maladie d'une particulière gravité à l'enfant ou à un membre du couple, lorsque les techniques d'assistance médicale à la procréation au sein du couple ne peuvent aboutir ou lorsque le couple y renonce. Dans ce cas, les futurs parents, époux ou concubins doivent préalablement donner, dans des conditions garantissant le secret, leur consentement au juge ou au notaire, qui les informe des conséquences de leur acte au regard de la filiation.
Les Enjeux de la Recherche
De gros progrès peuvent encore être faits pour améliorer l’efficacité de l’AMP. Afin d’y parvenir, plusieurs voies sont l’objet de recherche :
- Mieux sélectionner les gamètes à féconder: Cette sélection passe par l’identification de marqueurs de qualité. L’IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection) par exemple, consiste à « sélectionner » les spermatozoïdes destinés à être micro-injectés selon leur morphologie examinée à un fort grossissement.
- Identifier des marqueurs prédictifs de succès: Une équipe Inserm travaille sur un marqueur, l’ADN libre, qui permettrait d’augmenter les chances de succès de FIV.
PMA et Éthique
La procréation humaine est l’acte d’un couple qui, dans le don mutuel de deux personnes, donne vie à un nouvel individu. C’est donc un acte total : physique, affectif, spirituel. C’est pourquoi le caractère positif de l’intention qui peut guider la PMA ne suffit pas à la définir comme un acte éthique.
La production d’un excédent de milliers d’embryons a été l’occasion de justifier et de développer une pratique inique : la recherche sur l’embryon. Or, la recherche sur l’embryon détruit les embryons. Elle n’est donc pas une pratique anodine, ni un acte de recherche thérapeutique qui se fait au bénéfice de celui sur qui elle recherche. Elle utilise le petit être humain comme un matériau de laboratoire, au mépris de l’indisponibilité du corps humain et du respect dû à tout homme, en tant qu’homme. La PMA a rendu les embryons disponibles, en attente dans l’antichambre de la mort.
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