Cet article détaille les aspects essentiels de la prise en charge de l'infertilité, en s'appuyant sur les recommandations et les formations disponibles pour les professionnels de la santé, notamment les gynécologues. Il aborde également les options de traitement de l'infertilité, telles que la PMA (Procréation Médicalement Assistée), en mettant l'accent sur les aspects techniques et les indications spécifiques.
Diagnostic de l'infertilité
L'infertilité est définie comme l'absence de grossesse après 12 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception. Cependant, il est légitime de commencer les explorations plus tôt, après 6 mois, pour les couples dont la femme a plus de 35 ans, ou plus tôt en cas de facteurs de risque d'infertilité tels que l'endométriose, des antécédents d'infection génitale, de dysménorrhée ou de cryptorchidie. L'exploration de la fertilité concerne les deux membres du couple. Évitez d'utiliser le mot stérilité lors des échanges avec le couple.
Un bilan d'infertilité comprend :
- Un interrogatoire détaillé : âge, antécédents de grossesses, durée de l'infécondité, histoire sexuelle, fréquence des rapports, antécédents personnels et familiaux, traitements, consommation de toxiques, symptômes. Chez l'homme, il faut rechercher une exposition à des facteurs pouvant altérer la spermatogenèse. Chez la femme, on évalue la régularité des cycles, la dyspareunie et la dysménorrhée.
- Un examen physique : évaluation de l'IMC et des caractères sexuels secondaires, recherche d'une gynécomastie chez l'homme et d'une hyperandrogénie ou d'une hypo-œstrogénie chez la femme, examen de la région pelvienne et des organes génitaux.
Bilan Paraclinique de l'Infertilité
Le bilan paraclinique doit être réalisé dans des centres ou laboratoires spécialisés. Chez la femme, il comprend :
- TSH
- Sérologies VIH, VHB, VHC, syphilis, rubéole, toxoplasmose ± varicelle
- Prélèvement vaginal
- Échographie pelvienne endo-vaginale 3D à J2-J3
- Si signe de baisse de la réserve ovarienne : bilan hormonal (de J2 à J4) : FSH, LH, œstradiol, AMH
- Si AMP : bilan hormonal AMH de J2 à J4
- Sérologie cœliaque : IgA totales, IgA anti-transglutaminase
En cas de suspicion de pathologie tubo-pelvienne, une hystérosalpingographie (HSG) ou une hystérosonographie peut être réalisée. Une cœlioscopie peut être proposée en cas de bilan normal avant 30 ans ou en cas de suspicion d'anomalie endo-cavitaire.
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Chez l'homme, le bilan comprend :
- Sérologies VIH, VHB, VHC, syphilis
- Spermogramme, spermocytogramme et spermoculture après 2-7 jours d'abstinence, dans un laboratoire expérimenté.
Formation Continue en Échographie Gynécologique et Obstétricale
Pour les professionnels de la santé souhaitant approfondir leurs compétences en échographie gynécologique et obstétricale, le Collège Français d'Échographie Fœtale (CFEF) et le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) proposent des formations spécialisées.
L'une de ces formations est le Diplôme Inter-Universitaire (DIU) "PMA référentiel collège enseignants gynéco", proposé par l'Université Paris Cité. Cette formation vise à former des experts nationaux reconnus en échographie, en gynécologie-obstétrique et en radiologie. Les enseignants sont des professionnels exerçant dans des CPDPN (Centres Pluridisciplinaires de Diagnostic Prénatal) ou en libéral, en lien étroit avec le CFEF, le CNGOF et la Conférence Nationale d’Échographie Obstétricale et Fœtale (CNEOF).
Contenu Pédagogique du DIU
Le DIU est structuré en cinq modules :
- Module 1 : bases physiques et techniques de l’imagerie ultrasonore et du Doppler.
- Module 2 : échographie gynécologique (pathologies bénignes et malignes, exploration pelvienne, infertilité).
- Module 3 : sémiologie échographique, démarche diagnostique et rédaction du compte rendu selon les standards CNEOF-CFEF.
- Module 4 : échographie obstétricale (dépistage des 1er, 2e et 3e trimestres, croissance fœtale, placenta, Doppler, morphologie), avec un soin particulier apporté à l’écho-anatomie normale et pathologique et une initiation à la médecine fœtale.
- Module 5 : formation pratique supervisée sur simulateur et en stages validant.
Modalités Pratiques du DIU
- Référence formation : DIA681 (Présentiel) / DIA671 (À distance)
- Volume horaire : 140 heures, dont 100 heures théoriques et 40 heures de simulation
- Calendrier de cours : de fin novembre à fin mars
- Rythme : Présentiel (3 semaines en novembre, janvier et mars) / à distance (en différé après captation)
- Lieu : Paris 15e
- Examen écrit : Mai
- Examen pratique : Septembre
- Simulation à valider sur simulateurs OPUS au cours de l'année
Moyens Pédagogiques et Techniques
L'enseignement repose sur une pédagogie mixte combinant cours, simulation et outils numériques :
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- Moodle (Université Paris Cité) : plateforme pour accéder aux supports de cours, vidéos, bibliographie et évaluations.
- Zoom : utilisé pour les cours en distanciel et les séances de cas cliniques ou de révision.
- Simulateurs optiques OPUS : mis à disposition des étudiants pour la formation pratique aux gestes échographiques et à la reconnaissance anatomique avant la pratique clinique.
Assistance Médicale à la Procréation (AMP)
La prise en charge spécialisée de l’infertilité après un an relève du centre d’Assistance Médicale à la Procréation (AMP). Il est recommandé d'adresser les couples après 6 mois de rapports non protégés chez la femme après 35 ans ou en cas de facteur de risque d’infertilité, et après 12 mois avant 35 ans.
Techniques d'AMP
Les principales techniques d'AMP sont :
- Insémination Artificielle avec Donneur (IAD) : réservée aux couples hétérosexuels, vivants, en âge de procréer, après consentement. Les indications incluent un délai de 18-24 mois malgré 5-10 grossesses par donneur.
- Fécondation In Vitro (FIV) : comprend la stimulation ovarienne, le monitorage du développement folliculaire, la fécondation et le transfert d'embryon. Les indications incluent l'infertilité tubaire, l'endométriose, les infertilités idiopathiques et l'échec des IA.
- Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïde (ICSI) : indiquée en cas d'oligo-asthéno-tératospermie (OATS) ou de cryptozoospermie sévères, ou en cas d'échec de FIV classique.
- FIV "en urgence" avec vitrification des embryons : technique de référence pour les adultes en couple envisageant un projet parental.
- Conservation de tissu ovarien puis autogreffe ultérieure : seul moyen de préserver la fertilité des patientes impubères.
Mesures Hygiéno-Diététiques et Soutien Psychologique
Les mesures hygiéno-diététiques sont proposées pour le couple infertile :
- Arrêt du tabac, cannabis et de l’alcool (< 5 U/semaine)
- Réduire la consommation de café à moins de 5 tasses quotidiennes
- Correction d’un surpoids
- Régime méditerranéen
- Activité physique régulière
- Femme : éviter les exercices physiques intenses, répétés et réguliers
- Obésité avec IMC 35-50 : suivi par nutritionniste
- Supplémentation en acide folique 0,4 mg/j
- Homme : éviter les pantalons serrés, éviter la chaleur et les polluants organo-chlorés et pesticides
- Rapports sexuels 1 jour sur 2 dans les 5 jours qui précèdent l’ovulation
Il est essentiel de veiller à offrir un soutien psychologique et une psychothérapie au couple.
Progestatifs et Fertilité
L'utilisation des progestatifs et de la progestérone est cruciale dans la prévention du cancer de l’endomètre et dans le traitement des maladies bénignes gynécologiques. La progestérone est majoritairement utilisée dans le domaine de l’Assistance Médicale à la Procréation (soutien de phase lutéale après inséminations intra-utérines et fécondations in vitro). La prise en charge hormonale de la ménopause repose spécifiquement sur l’utilisation d’un traitement associant le 17beta-estradiol et la progestérone naturelle. Les femmes souffrant de SOPK et présentant des troubles du cycle doivent pouvoir bénéficier d’un traitement hormonal contenant des progestatifs pour limiter le risque d’hyperplasie de l’endomètre et de cancer de l’endomètre.
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