L'assistance médicale à la procréation (AMP), également appelée procréation médicalement assistée (PMA), englobe diverses techniques visant à manipuler un ovule et/ou un spermatozoïde pour faciliter la conception. Elle offre une solution aux couples confrontés à des difficultés de conception, sans nécessairement traiter la cause sous-jacente de l'infertilité. En France, l'AMP a permis la naissance de 3,1% des enfants en 2015, soit environ une naissance sur 32. La recherche continue d'améliorer les techniques d'AMP pour accroître les chances de succès.
Comprendre l'Assistance Médicale à la Procréation
Bien que les premières inséminations artificielles remontent au 19e siècle, le premier enfant conçu par fécondation in vitro en France est né en 1982. Depuis lors, les techniques d'AMP ont connu des améliorations constantes, conduisant à une augmentation des taux de succès. En vertu de la loi de bioéthique française, les pratiques d'AMP sont surveillées par l'Agence de la biomédecine.
L'AMP s'adresse aux couples en âge de procréer confrontés à une infertilité diagnostiquée par un professionnel de santé. L'infertilité peut être due à une cause spécifique ou à l'absence de conception malgré des tentatives répétées sans contraception. Actuellement, en France, seuls les couples hétérosexuels peuvent recourir à l'AMP, mais cette situation pourrait évoluer, le Comité consultatif national d'éthique s'étant prononcé en faveur de l'ouverture de la PMA aux couples de femmes et aux femmes célibataires en juin 2017.
L'Infertilité : Un Problème Courant
Un couple est considéré comme infertile s'il n'a pas réussi à concevoir après 12 à 24 mois de tentatives sans contraception. Selon l'Observatoire épidémiologique de la fertilité en France (Obseff), 18% à 24% des couples restent sans enfant après un an de tentatives sans contraception, et 8% à 11% après deux ans.
Dans environ 15% des cas, l'infertilité reste inexpliquée. Dans d'autres cas, elle peut être attribuée à une altération de la qualité du sperme chez l'homme (nombre et/ou mobilité des spermatozoïdes), à un trouble de l'ovulation ou à un problème de trompes chez la femme. Il est également fréquent de rencontrer des problèmes de fertilité mixtes, affectant les deux membres du couple.
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Les Causes de l'Infertilité en Hausse
Le recul de l'âge des femmes souhaitant concevoir un premier enfant est une cause majeure d'infertilité et de recours à l'AMP. L'âge moyen à la maternité est passé de 26,5 ans en 1977 à 30,4 ans en 2016, selon l'Enquête nationale périnatale. Désormais, 21,3% des femmes ont plus de 35 ans lors de l'accouchement, et 4,1% ont plus de 40 ans. Or, la qualité des ovocytes diminue après 35 ans, augmentant considérablement le risque d'infertilité.
Des études récentes de l'Institut de veille sanitaire révèlent également une tendance à la baisse de la qualité du sperme chez les hommes représentatifs de la population générale entre 1989 et 2008. Elles montrent également une augmentation des taux de cancer du testicule, de cryptorchidie (absence de descente d'un ou deux testicules dans le scrotum) et d'hypospadias (malformation de l'urètre). Outre les causes génétiques ou constitutionnelles, des facteurs environnementaux pourraient expliquer cette tendance, tels que le surpoids, le tabagisme, l'obésité et l'exposition à certains polluants organiques persistants (PCB) et métaux lourds. Ces substances peuvent agir à faible dose et avoir des effets différés dans le temps.
Techniques d'Assistance Médicale à la Procréation
Plusieurs techniques d'AMP, plus ou moins invasives, peuvent être proposées aux couples infertiles :
L'Insémination Artificielle
L'insémination artificielle est la technique d'AMP la plus simple et la moins coûteuse. Elle consiste à recueillir et préparer le sperme du conjoint ou d'un donneur pour l'injecter directement dans l'utérus de la femme, en synchronisation avec l'ovulation. Cette pratique représente 37% des tentatives d'AMP, avec environ 54 000 tentatives réalisées en 2015, selon l'Agence de la biomédecine.
Le plus souvent, la femme suit un traitement hormonal préalable (stimulation ovarienne) pour favoriser le développement d'un à deux (voire trois) follicules matures, susceptibles d'être fécondés. Le développement folliculaire est suivi par échographie et prise de sang (dosages hormonaux) pour s'assurer que la réponse à la stimulation n'est pas excessive, ce qui pourrait entraîner un risque de grossesses multiples. Lorsque le ou les follicules sont matures, le jour de l'insémination est programmé. L'homme se rend dans un laboratoire spécialisé pour recueillir son sperme. Les spermatozoïdes sont préparés puis déposés à l'intérieur de l'utérus à l'aide d'un cathéter introduit au fond de la cavité utérine. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre des ovocytes ayant été expulsés des follicules ovariens.
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La Fécondation In Vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) représente 63% des tentatives d'AMP. Dans la plupart des cas, les gamètes des deux conjoints sont utilisés, mais la FIV peut également être réalisée avec un gamète de donneur (spermatozoïde ou ovocyte) si nécessaire.
La première étape consiste à stimuler les follicules par un traitement hormonal avec des doses de FSH exogènes (hormone folliculostimulante) bien plus importantes que celles utilisées en cas d'insémination. Lorsque les follicules sont matures, ils sont prélevés et transmis au laboratoire. En parallèle, du sperme est recueilli et préparé au laboratoire. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes ou des ovules préalablement congelés peuvent être utilisés.
La fécondation a ensuite lieu in vitro, à l'extérieur du corps de la femme. Les spermatozoïdes sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture placée à 37°C. Les ovocytes fécondés deviennent des zygotes (œufs fécondés), puis des embryons. Deux, trois ou cinq jours après la fécondation, les embryons sont transférés dans l'utérus de la femme au moyen d'un cathéter introduit sous contrôle échographique. Le nombre d'embryons transférés dépend de l'âge de la femme, mais également des stratégies de prise en charge propres aux centres d'AMP. Il a diminué au cours des dernières années en raison d'une politique plus prudente visant à réduire le nombre des grossesses multiples et les complications maternelles et fœtales associées. Le transfert d'un seul embryon est ainsi passé de 34% des cas en 2012 à 42,3% en 2015, permettant en parallèle de réduire le taux d'accouchements gémellaires de 16,2 à 13,8% sur la même période.
Lorsque le nombre d'embryons obtenus est supérieur au nombre d'embryons transférés, les embryons surnuméraires peuvent être congelés en vue d'un transfert ultérieur. Plus de 90% des embryons résistent à la décongélation.
Le Prélèvement d'Ovocytes en Pratique
Le prélèvement des ovocytes se fait par ponction transvaginale échoguidée des follicules. Les follicules sont préalablement stimulés par un traitement hormonal (administration de FSH exogène) et leur évolution est suivie par échographie et dosage hormonal. Quand ils sont matures (diamètre de 16 à 20 mm), le médecin procède à la ponction, sous anesthésie locale ou générale. Il utilise pour cela une aiguille à l'aide de laquelle il transperce un à un les follicules sous contrôle échographique et aspire leur contenu liquidien. Le liquide folliculaire est transmis au laboratoire qui recherche la présence d'un ovocyte à l'aide d'un microscope. Les ovocytes sont alors isolés et placés dans une boîte de culture.
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La FIV-ICSI (Fécondation In Vitro avec Micro-Injection)
La fécondation in vitro avec ICSI (pour « intracytoplasmic sperm injection ») représente désormais 67% des FIV. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l'ovocyte. Elle a résolu la grande majorité des problèmes d'infertilité masculine puisque seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons. La micro-injection est réalisée par un biologiste, sous contrôle d'un microscope. Elle est renouvelée pour chaque ovocyte mature fécondable. Les autres étapes sont identiques à celles de la FIV, depuis la stimulation hormonale de la femme jusqu'au transfert d'embryons.
L'Accueil d'Embryon
Un couple stérile ou à risque de transmission de maladie génétique peut demander à recevoir un embryon congelé issu d'un autre couple. La majorité des centres refusent de procéder à cette démarche quand la femme est âgée de plus de 42 ans. En 2015, 145 embryons ont été transférés, aboutissant à 27 naissances, contre 99 embryons et 14 naissances en 2010. Mais la demande est nettement supérieure et des centaines de couples éligibles à l'accueil sont en attente d'un embryon. Le don d'embryon repose sur l'anonymat, le volontariat et la gratuité. Il n'y a aucune contrepartie financière, le couple donneur ne peut prétendre à aucune filiation avec l'enfant et ne connaitra pas le couple receveur et le devenir de l'embryon.
Le Stockage des Embryons en France
Chaque année, les couples sont consultés sur le devenir de leurs embryons congelés. Ils peuvent les conserver pour poursuivre un projet parental, en faire don à la recherche, en faire don à un autre couple ou décider de les détruire. En 2015, 221 538 embryons étaient conservés en France pour 74 144 couples, contre un peu plus de 176 000 en 2006, soit une augmentation de 25 %. Parmi eux, plus de 70% continuent de faire l'objet d'un projet parental. Dans 15% des cas, les couples ne répondent pas aux relances des centres et les embryons sont détruits au bout de cinq ans. Les 15 derniers pourcents sont soit détruits sur demande des parents, soit offerts à un autre couple stérile ou à la recherche.
Protocole d'AMP et Chances de Succès
Lorsqu'un couple présente une infertilité après 9 à 12 mois de tentatives infructueuses, il peut avoir recours à l'insémination artificielle. Après plusieurs échecs, en général 3 à 6 mais cela dépend des centres, le couple se voit proposer une fécondation in vitro. Si le sperme est de qualité trop altérée le jour de la tentative, ou en cas de mauvais taux de fécondation en FIV conventionnelle, une ICSI est alors proposée pour augmenter les chances de succès. Il existe des contre-indications à l'insémination artificielle, comme des obstructions tubaires bilatérales (« trompes bouchées ») ou une très faible concentration de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint. Dans ce cas, la FIV conventionnelle ou ICSI est tout de suite proposée. Le délais d'accès à la fécondation in vitro dépend également de l'âge de la femme : au-delà de 38 ans, il est fréquent de passer rapidement à la FIV qui offre de meilleures chances de succès. L'assurance maladie prend en charge à 100 % les frais liés à une AMP, dans la limite de six inséminations artificielles et quatre fécondations in vitro, jusqu'à obtention d'une grossesse échographique, et à condition que l'âge de la femme ne dépasse pas 43 ans.
Diagnostic Préimplantatoire
Si l'un des parents présente une maladie génétique d'une extrême gravité, le couple peut demander un diagnostic préimplantatoire afin de savoir si l'enfant est porteur de l'anomalie génétique. Ce diagnostic permet, après obtention d'embryons à l'issue d'une FIV, de prélever une ou deux cellules embryonnaires (blastomères) afin de sélectionner ceux qui sont sains et par conséquent candidats au transfert. La loi de bioéthique autorise par ailleurs à sélectionner un embryon parfaitement compatible immunologiquement avec un frère ou une sœur ainée touché(e) par la maladie et nécessitant une greffe. On parle alors de bébé médicament.
Taux de Succès de l'AMP
Actuellement, les meilleurs taux de succès, sans don de gamète, sont obtenus après une FIV-ICSI, avec environ 22 naissances en moyenne pour 100 tentatives. Les spécialistes préfèrent souvent parler de chances de grossesse qui indiquent le succès de l'AMP, mais n'aboutissent pas toujours à une naissance (fausses couches, interruptions médicales de grossesse…). Les chances de grossesse varient ainsi en moyenne de 10% à 22% par tentative, en fonction des techniques utilisées.
Liste Non Exhaustive de Produits Utilisés en AMP
Différents produits sont disponibles sur le marché pour la stimulation ovarienne, qui permet d'induire et de suivre la croissance folliculaire jusqu'à l'obtention d'un ou plusieurs follicules matures et de choisir le moment précis de l'ovulation. Ces produits sont spécifiques à chaque patiente et à chaque couple, en fonction de la technique envisagée (stimulation simple, stimulation en vue d'une insémination artificielle, stimulation pour fécondation in vitro).
À l'issue du traitement, le déclenchement de l'ovulation est réalisé à l'aide d'une injection par voie sous-cutanée à une heure bien précise, l'ovulation se produisant 36 heures après.
Voici une liste non exhaustive des produits que vous pourriez rencontrer :
- GONAL F :
- Stylo pré-rempli :
- 300 UI + 8 aiguilles
- 450 UI + 12 aiguilles
- 900 UI + 20 aiguilles
- 1 injection sous-cutanée par jour de 75 à 450 UI
- Flacon poudre :
- 75 UI + seringue pré-remplie de solvant
- Flacon multidose à 450 et 1050 UI + seringue pré-remplie de solvant + aiguille pour reconstitution + respect 6 ou 15 seringues avec aiguilles pour injection
- Cartouches de 300, 450 ou 900 UI/ml : 1 injection sous-cutanée par jour
- 1 injection sous-cutanée par jour d’1 flacon, puis ajustement individuel du taux de FSH à l’aide d’une solution de GONAL F
- Boîte de 1 ou 10 flacons poudre à 150/75 UI (FSH/LH) : 1 injection sous-cutanée ou intra-musculaire par jour de 75 à 300 UI
- Boîte de 5 flacons poudre à 75 UI + ampoules de solvant : 1 injection sous-cutanée unique
- Boîte de 1 seringue pré-remplie à 250µg avec aiguille
- Stylo pré-rempli :
Il est recommandé de suivre les instructions des laboratoires fabricants. De nombreuses vidéos d'utilisation sont disponibles sur internet. Les patchs doivent être changés tous les 3-4 jours. La conservation des produits se fait à l'abri de la lumière, au réfrigérateur ou à température ambiante < 30 jours.
Cadre Juridique et Éthique de l'AMP
Les activités d'AMP sont soumises à un cadre juridique et éthique strict, défini par le Code de la santé publique et les lois de bioéthique. Ce cadre vise à garantir la sécurité des patients, la qualité des pratiques et le respect des principes éthiques fondamentaux.
Autorisation des Centres d'AMP
Les activités cliniques d'AMP, à l'exception de l'insémination artificielle et de la stimulation ovarienne, ne peuvent être pratiquées que dans des établissements de santé autorisés. Les activités biologiques d'AMP ne peuvent être pratiquées que dans les laboratoires de biologie médicale accrédités.
L'autorisation d'exercer les activités d'AMP est délivrée pour une durée de cinq ans et précise le ou les sites d'exercice des activités. Le renouvellement de l'autorisation est subordonné au respect des conditions prévues par la loi, notamment en matière de qualité, de sécurité et d'organisation des soins.
Système de Qualité et de Vigilance
Les structures d'AMP doivent mettre en œuvre un système qualité rigoureux, incluant l'assurance de la qualité et la démarche d'amélioration continue de la qualité. Ce système doit garantir la traçabilité des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, ainsi que la sécurité des patients et du personnel.
Un dispositif de vigilance spécifique à l'AMP a été mis en place pour surveiller les incidents et les effets indésirables liés aux activités d'AMP. Chaque établissement de santé, organisme ou laboratoire de biologie médicale doit désigner un correspondant local du dispositif de vigilance, chargé de recueillir et de signaler les informations relatives aux incidents et effets indésirables.
Respect de l'Anonymat et de la Gratuité des Dons
Le don de gamètes est anonyme, volontaire et gratuit. Aucune rémunération à l'acte ne peut être perçue par les praticiens au titre des activités d'AMP relatives aux gamètes en vue de don.
Enjeux de la Recherche en AMP
La recherche en AMP vise à améliorer l'efficacité des techniques existantes et à développer de nouvelles approches pour traiter l'infertilité. Plusieurs voies de recherche sont explorées, notamment :
- La sélection des gamètes à féconder, par l'identification de marqueurs de qualité.
- L'amélioration des techniques de culture embryonnaire.
- La prévention des complications liées aux traitements de stimulation ovarienne.
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