L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP), plus communément appelée Procréation Médicalement Assistée (PMA), représente un ensemble de pratiques médicales et biologiques visant à permettre à des personnes ou couples confrontés à des problèmes d'infertilité, ou ne pouvant naturellement concevoir, de réaliser leur désir d'enfant.
Définition de la PMA
En 2009, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et le Comité International de suivi des Techniques de Procréation Assistée (ICMART) ont défini la PMA comme : « Tous les traitements ou procédures qui incluent la manipulation in vitro des ovocytes et du sperme humain ou d’embryons afin d’obtenir une grossesse. Le Centre Américain de Contrôle des Maladies (CDC) donne une définition un peu différente et parle uniquement des techniques et traitements de PMA lorsque des ovocytes et des embryons sont manipulés. En résumé, la PMA ou l’AMP représente un ensemble de techniques et traitements médicaux permettant d’aboutir à une grossesse. L’indication à la PMA dépend, avant tout, des résultats du bilan médical d’infertilité.
Techniques de PMA
L'AMP regroupe plusieurs techniques, allant de la plus simple à la plus invasive. Le choix de la technique dépend des causes de l'infertilité et de la situation du couple ou de la femme.
Insémination Artificielle (IA)
L'insémination artificielle est la technique de PMA la plus simple et la moins coûteuse. Elle consiste à recueillir le sperme du conjoint (IAC) ou d'un donneur (IAD) et à l'injecter directement dans l'utérus de la femme, au moment de l'ovulation. Cette technique est souvent précédée d'un traitement hormonal stimulant l'ovulation, afin d'obtenir un ou plusieurs follicules matures. Les taux de grossesse étaient de 11,9% et les taux de naissance étaient de 10,3%. Pour l’insémination artificielle avec gamètes du couple avec don de sperme, les taux de grossesse étaient de 23,1% et les taux de naissance de 20,4%.
Fécondation In Vitro (FIV)
La FIV est une technique plus invasive qui consiste à prélever des ovocytes matures après stimulation ovarienne, puis à les féconder in vitro avec les spermatozoïdes du conjoint ou d'un donneur. Les embryons ainsi obtenus sont ensuite transférés dans l'utérus de la femme. La FIV peut être réalisée avec les gamètes des deux conjoints, ou avec un gamète de donneur (spermatozoïde ou ovocyte). Pour la FIV-ICSI (injection d’un spermatozoïde dans l’ovule) avec gamètes du couple, les taux de grossesse étaient de 22,3% et les taux de naissance de 18,5%. Pour la FIV-ICSI avec don de sperme, les taux de grossesse de 26,9% et taux de naissance de 19,9%.
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FIV-ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes)
La FIV-ICSI est une variante de la FIV qui consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l'ovocyte. Cette technique est particulièrement utile en cas d'infertilité masculine sévère, où le nombre ou la mobilité des spermatozoïdes sont très faibles.
Accueil d'Embryon
L'accueil d'embryon est une technique qui consiste à transférer dans l'utérus d'une femme un embryon issu d'un don d'embryon. Cette technique est proposée aux couples stériles ou à risque de transmission de maladie génétique.
Parcours de PMA
Le recours à une technique de PMA n'est pas une démarche anodine. Le ou les futurs parents entrent dans un véritable parcours pour devenir parents. En fonction des situations et des techniques, des aspects réglementaires sont à respecter, par exemple un délai de réflexion, un suivi psychologique ou un acte notarié de reconnaissance du futur enfant. En fonction de la situation, ce parcours peut être plus ou moins long. Parfois il peut durer de longues années. Certains centres de PMA sont très sollicités et des délais d’attente sont mis en place. Il est recommandé de demander conseil à un médecin, une sage-femme ou un gynécologue pour obtenir des informations et être orienté vers un centre de PMA.
Conditions d'Accès à la PMA
En France, l'accès à la PMA a évolué avec la loi de bioéthique de 2021. Auparavant réservée aux couples hétérosexuels souffrant d'infertilité médicalement constatée, elle est désormais ouverte à toutes les femmes, qu'elles soient en couple (y compris les couples de femmes) ou non. Le critère médical d’infertilité qui conditionnait l’accès à la PMA jusque-là a été supprimé par cette nouvelle loi.
Autoconservation des Gamètes
Toute personne, homme ou femme, dont l’état de santé ou la prise en charge médicale peuvent affecter la fertilité, peut bénéficier d’une autoconservation de ses gamètes ou des tissus germinaux, ovocytes pour les femmes, tissu ovarien pour les jeunes filles, sperme pour les hommes, tissu testiculaire pour les jeunes garçons. Parallèlement, depuis la loi de bioéthique de 2021, les hommes et les femmes qui le souhaitent peuvent également demander l’autoconservation de leurs gamètes, sans motif médical, dans le but d’effectuer une PMA ultérieure. Chaque année, les hommes et les femmes concernés sont invités à exprimer leur souhait sur la poursuite ou non de la conservation de leurs gamètes.
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Enjeux et Risques de la PMA
Si la PMA offre de réelles perspectives aux personnes infertiles ou ne pouvant concevoir naturellement, elle n'est pas sans risques ni enjeux.
Risques Médicaux
Au moment du déclenchement de l’ovulation, un syndrome d’hyperstimulation hormonale (SHSO) peut survenir. Une fois la grossesse confirmée, nous pouvons citer les issues non favorables, les grossesses multiples, les risques plus élevés d’accouchement par césarienne, les risques de prématurité, de bébés de faibles poids de naissance, les risques de morbi-mortalité périnatale, les risques accrus de malformations congénitales et de paralysie cérébrale.
Impact Psychologique
Il ne faut également pas oublier l’impact psychologique et l’anxiété que peuvent engendrer un parcours de PMA.
Santé des Enfants Issus de la PMA
Concernant la santé des enfants issus de la PMA, les observations se veulent rassurantes mais il reste nécessaire de faire des études sur de larges cohortes et sur le long terme.
Enjeux Bioéthiques
Par ailleurs, certaines réflexions bioéthiques ne sont pas encore totalement adressées et continuent d’alimenter les discussions. La PMA soulève des questions éthiques complexes, notamment en ce qui concerne le statut de l'embryon, le don de gamètes, l'accès à la PMA pour tous, et les risques potentiels pour la santé des enfants conçus par PMA. Des milliers d’embryons congelés (les surnuméraires) La production d’un excédent de milliers d’embryons a été l’occasion de justifier et de développer une pratique inique : la recherche sur l’embryon. La justification de cette pratique s’est faite grâce à un argument de type utilitariste. Puisque de très nombreux embryons demeurent, dont la vie est suspendue au choix des parents et qui vont être détruits lorsque ceux-ci le décident, il vaut mieux les utiliser pour une fin bénéfique : la recherche scientifique.
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PMA et Aspects Légaux
L'assistance médicale à la procréation peut être aussi réalisée avec tiers donneur lorsqu'il existe un risque de transmission d'une maladie d'une particulière gravité à l'enfant ou à un membre du couple, lorsque les techniques d'assistance médicale à la procréation au sein du couple ne peuvent aboutir ou lorsque le couple y renonce. Dans ce cas, les futurs parents, époux ou concubins doivent préalablement donner, dans des conditions garantissant le secret, leur consentement au juge ou au notaire, qui les informe des conséquences de leur acte au regard de la filiation. Le consentement donné à une procréation médicalement assistée interdit toute action aux fins d'établissement ou de contestation de la filiation à moins qu'il ne soit soutenu que l'enfant n'est pas issu de la procréation médicalement assistée.
La loi de bioéthique du 2 août 2021 ouvre aux personnes majeures nées d’une assistance médicale à la procréation (AMP ou PMA) avec tiers donneur (c’est-à-dire avec don de gamètes - spermatozoïdes ou ovocytes - ou d’embryons), le droit d’accéder aux données de ces tiers. Pour exercer leur droit d’accès, les personnes majeures nées d’une AMP avec tiers donneurs devront saisir la Commission d’Accès des personnes nées d’une assistance médicale à la procréation aux données des tiers donneurs (CAPADD) placée auprès du ministre chargé de la Santé.
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