La procréation médicalement assistée (PMA), également appelée assistance médicale à la procréation (AMP), offre un espoir aux personnes confrontées à des difficultés de fertilité. Ce parcours, souvent perçu comme un chemin d'espoir, implique diverses techniques médicales visant à obtenir une grossesse. Cet article explore en détail les étapes clés d'un parcours de PMA, en mettant l'accent sur la fécondation in vitro (FIV) et l'insémination artificielle (IAC).
Techniques de PMA : La Fécondation In Vitro (FIV)
Les techniques de PMA, notamment la fécondation in vitro (FIV), sont dites « in vitro » car la fécondation se déroule en dehors du corps de la femme, dans un laboratoire spécialisé. La FIV est une aide médicale à la procréation qui reproduit la fécondation en laboratoire. Pour cela, on utilise un traitement hormonal de stimulation ovarienne par de la FSH (+/_ associée à de la LH) qui se présente sous forme injectable sous cutanée, et doit être renouvelé toutes les 24 heures environ.
Stimulation Ovarienne
Chez la femme, la réserve d’ovules dans les ovaires diminue avec l’âge. La femme naît avec un certain nombre d’ovocytes qui disparaissent progressivement. L’objectif de la stimulation, un traitement hormonal administré par injection, est d’une part d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’autre part de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation. Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies et des dosages hormonaux. La réponse au traitement de stimulation ovarienne est évaluée par des échographies pelviennes par voie vaginale, associées à des dosages hormonaux.
Plusieurs protocoles existent, plus ou moins longs. Le médecin choisira le plus adéquat en fonction de la patiente : de son profil ovulatoire, des réponses aux précédentes stimulations, de son poids, etc. La phase de stimulation ovarienne a une durée moyenne de 2 à 3 semaines. Il n’y a pas de durée précise de traitement, cela dépend essentiellement de la réponse de la patiente aux hormones. Le bon déroulement de cette phase est contrôlé à partir du dixième jour, toutes les 48 heures par le gynécologue. L’échographie permet de quantifier le nombre de follicules en croissance dans l’ovaire. Chacun d’entre eux renferme un ovocyte pouvant être fécondé par un spermatozoïde. Les taux de LH sont mesurés afin de s’assurer que l’ovulation n’a pas eu lieu spontanément. Le 17β-œstradiol est également dosé : cette hormone ovarienne est le reflet de la maturation des follicules. En fonction des résultats du monitorage ovarien, votre traitement est adapté par le gynécologue.
Déclenchement de l'Ovulation et Ponction Ovarienne
Lorsque les follicules seront matures, le déclenchement de l’ovulation est réalisé par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésie. Une heure précise sera communiquée à la patiente par l’équipe médicale. Il est très important que vous respectiez précisément l’heure indiquée par votre médecin pour le déclenchement de l’ovulation. En effet, celle-ci aura lieu 36 à 40 heures suivant votre injection. L’insémination des spermatozoïdes (dans le cas d’un protocole d’insémination intra-utérine) ou la ponction ovocytaire (dans le cas d’un protocole de fécondation in vitro) sera réalisée 36 heures après le déclenchement.
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La ponction a lieu en ambulatoire, sous anesthésie ou analgésie locale ou générale, parfois même sous hypnose. Par voie vaginale et guidé par l’échographie, le médecin prélève dans l’ovaire, avec une aiguille de ponction, les follicules mûrs. On vise 6 à 12 follicules, et au moins 3. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire. Tous les follicules sont ponctionnés. Pour récupérer les ovocytes, contenus dans les follicules matures, une intervention chirurgicale est nécessaire. Elle est réalisée dans un bloc opératoire, par guidage échographique par voie vaginale, sous anesthésie locale ou générale.
Le jour de la ponction ovarienne, le sperme du conjoint est recueilli. Plus rarement, le sperme aura été préalablement congelé. Le recueil du sperme par masturbation a lieu au laboratoire. Le sperme est ensuite préparé sur place le jour de la ponction ovarienne. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés. Au tour des biologistes d’entrer en jeu afin de préparer et sélectionner les gamètes les plus aptes à féconder. Tous les follicules ne contiennent pas un ovocyte, et tous les ovocytes ne sont pas fécondables. Le biologiste va donc sélectionner les ovocytes en fonction de leur aspect.
Fécondation et Culture Embryonnaire
Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Le jour-même de la ponction, les spermatozoïdes (quelques milliers) sont déposés dans la boîte de culture contenant les ovocytes. Le tout est ensuite placé quelques heures dans une étuves à 37°C. A la nature de faire le reste : comme dans le corps de la femme, c’est aux spermatozoïdes d’aller au contact de l’ovocyte pour le féconder. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci. Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI : un seul spermatozoïde. Si le couple a donné son accord pour la congélation des éventuels embryons surnuméraires (la majorité des cas), tous les ovocytes sélectionnés seront mis en fécondation.
Le lendemain de la ponction, le contenu de la boîte de culture est observé au microscope afin de vérifier l’évolution des ovocytes et leur éventuelle fécondation. 24 heures plus tard, on observe les ovocytes mis en fécondation et l’on détermine si la fécondation s’est produite et l’évolution initiale des embryons. Cette étape de culture embryonnaire peut durer jusqu’au 7ème jour après la ponction en cas de culture prolongée. Le taux de fécondation s’élève à 50%. Il peut y avoir échec de fécondation dès le lendemain de la mise en fécondation, ou bien l’évolution de l’embryon peut s’arrêter les jours suivants. Il arrive aussi qu’au final, il n’y aie aucun embryon, explique la spécialiste. C’est une question d’interaction entre les deux gamètes.
Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard.
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Transfert Embryonnaire et Suivi
Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés deux à trois jours après la ponction dans l’utérus. Deux à trois jours après la ponction folliculaire et s’il y a un embryon viable, on procède au transfert embryonnaire. Le biologiste aura au préalable disposé dans ce cathéter, le ou les embryons dans une microgoutte de milieu de culture (liquide). Les embryons ne sont pas visibles à l’œil nu. Le cathéter après le transfert est remis au laboratoire qui vérifie qu’il est bien vide. Par voie vaginale, le médecin va déposer à l’aide d’un fin cathéter l’embryon à l’intérieur de l’utérus. Le nombre d’embryon implanté est généralement limité à un afin d’éviter une grossesse multiple ; dans certains cas, deux embryons pourront être transférés. Ce choix se fait au cas par cas, en fonction de différents facteurs (type de stérilité, âge de la patiente, qualité des embryons…), et en en accord entre le couple et le médecin.
Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus. La patiente peut reprendre son activité dans la journée.
Après le transfert embryonnaire, il vous sera indiqué à quelle date procéder au test de grossesse : 14 jours après la fécondation, donc 14 jours après la date de la ponction. Commence ensuite l’attente pour le couple… 14 à 15 jours après la ponction, à la date programmée des règles, un test de grossesse est effectué. S’il est positif, on effectuera une échographie précoce afin de vérifier la localisation de l’embryon, car le risque de GEU est accru en cas de FIV.
Congélation Embryonnaire
Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés. Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus. Si d’autres embryons que celui/ceux transféré(s) évoluent bien, le laboratoire pourra les conserver par congélation (cryoconservation embryonnaire).
Techniques de PMA : L'Insémination Artificielle (IAC)
La IAC, aussi appelée IIU, est une technique de procréation médicalement assistée qui consiste à déposer les spermatozoïdes directement au fond de l’utérus. Mais ce ne sont pas n’importe quels spermatozoïdes. Monsieur réalise un recueil le matin même de l’insémination. Ce recueil est ensuite passé dans une centrifugeuse afin de sélectionner les meilleurs spermatozoïdes. En France, l’insémination intra-utérine est le traitement de première intention. Il s’agit donc de la technique la plus utilisée en procréation médicalement assistée (PMA), avec 43% des tentatives.
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Indications et Préparation
Cette technique est généralement proposée aux femmes ayant passé une hystérosalpingographie, un examen qui permet de vérifier que les trompes de Fallope ne sont pas bouchées. Si elles le sont, les spermatozoïdes ne pourront pas rejoindre l’ovocyte, ce qui rend l’insémination inefficace. Pour monsieur, un spermogramme est réalisé afin d’évaluer la qualité spermatique. Pour les femmes ayant besoin d’un don de spermatozoïdes, on parle alors de IAD. Le principe reste le même, mais le sperme provient d’un donneur anonyme. L’insémination intra-utérine avec le sperme du conjoint est recommandée dans les cas d’anomalies modérées du sperme (avec au moins un million de spermatozoïdes mobiles). Une insémination artificielle avec le sperme d’un donneur aura lieu dans le cas d’une infertilité d’origine masculine (azoospermie : absence totale de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint ou teratospermie sévère : nombreuses anomalies des spermatozoïdes).
Déroulement du Cycle d'IAC
Le cycle commence en début de règles, généralement entre J2 et J4, selon les recommandations du gynécologue. Des stimulants folliculaires sont prescrits pour favoriser le développement d’un ou deux follicules matures. Tout au long du cycle, des échographies et des analyses hormonales permettent de suivre l’évolution. Quand les follicules atteignent la taille idéale, une injection d’Ovitrelle est administrée. Elle permet de déclencher l’ovulation au moment le plus propice pour l’insémination. Le jour prévu, monsieur réalise son recueil de sperme au laboratoire. Une période d’abstinence est généralement demandée pour garantir une bonne qualité.
Elle a lieu au centre de PMA 36 heures après le déclenchement de l’ovulation. Elle se déroule en position gynécologique: les spermatozoïdes sélectionnés sont placés dans un tube souple (un cathéter). L’insémination est réalisée dans les heures qui suivent. Les spermatozoïdes sont déposés directement dans l’utérus à l’aide d’un petit cathéter. L’acte est rapide et souvent indolore. Lors de l’insémination, vous êtes installée en position gynécologique. Le praticien introduit un spéculum pour visualiser le col de l’utérus, puis utilise un cathéter relié à une seringue contenant la préparation spermatique. Certains gynécologues proposent, si vous le souhaitez, d’avoir un rapport sexuel le jour même.
Suivi Post-Insémination
Un test de grossesse effectué trop tôt après l’injection d’Ovitrelle sera forcément positif, car il détecte l’hormone contenue dans le produit. Il en va de même pour les tests d’ovulation. Si vous êtes comme moi, une testeuse compulsive, vous pouvez faire un test urinaire avant cette prise de sang. Mais attention : Ovitrelle peut rester jusqu’à 12 jours dans le corps. Si le test est positif avant ce délai, il est conseillé de le refaire 48 heures plus tard. Si la ligne s’intensifie, c’est bon signe. Un test négatif à DPO12 (DPO = day post ovulation, donc DPO1 est le lendemain de l’ovulation) ne signifie pas forcément que vous n’êtes pas enceinte.
Echecs en PMA
Il peut arriver que le processus soit interrompu pour diverses raisons (non-réponse des ovaires à la stimulation, maturité des ovocytes (ou ovules), caractéristiques du sperme, potentiel évolutif des embryons. Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons. Après plusieurs échecs en parcours de FIV, il est nécessaire d’analyser les raisons de l’échec. Comment améliorer la qualité les embryons produits Chez la femme, on tentera d’améliorer la stimulation ovarienne (changement de protocole ou de produit) pour recueillir plus d’ovocytes de bonne qualité. Chez l’homme, on explorera l’ensemble des facteurs pouvant améliorer la qualité des spermatozoïdes (traitement des fragmentations spermatiques augmentées, recherche de varicocèle).
Risques et Considérations
Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne. Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
Aspects Psychologiques et Soutien
La PMA, ce n’est pas seulement une démarche médicale, c’est aussi un parcours émotionnel qui peut être difficile à vivre. Les examens sont parfois lourds, intrusifs, et chargés de tension. Recevoir cette annonce n’est jamais simple. Il faut du temps pour l’accepter, et ce temps est nécessaire. Il ne faut pas se presser. Tu as le droit de digérer, de pleurer, de refuser, puis de accepter à ton rythme. Il est essentiel de se sentir soutenue dans ce parcours. La communication avec son ou sa partenaire est précieuse. Il faut parler, partager, se comprendre, et avancer ensemble. Un parcours PMA est forcément fragilisant pour soi-même, pour son couple, plus largement pour ses rapports aux autres. Il est nécessaire de le prendre en compte et de construire une stratégie pour ne pas s’abîmer dans le parcours. Pour certain(e) cela passera par un accompagnement psychologique, pour d’autres par la construction de voyages ou d’aventures à deux ou par un investissement dans des activités créatives. Dans tous les cas, il faut construire un projet ou bien sûr il faudra s’investir mais ou la PMA ne doit pas tout envahir.
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