Introduction
La Fécondation In Vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui permet de réaliser la fécondation en laboratoire, en dehors du corps de la femme. Ces techniques sont dites "in vitro" car la fécondation se déroule hors du corps féminin. La FIV est une option pour les couples confrontés à des problèmes d'infertilité, qu'elle soit masculine ou féminine. Cet article détaille le protocole FIV étape par étape, en mettant l'accent sur les différentes phases et techniques impliquées.
1. Stimulation Ovarienne
Objectif
L'objectif principal de la stimulation ovarienne est d'obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et de pouvoir prélever des ovocytes avant l'ovulation. La femme naît avec une réserve d'ovules dans les ovaires qui diminue avec l'âge.
Procédure
Cette étape démarre en début de cycle, selon les indications médicales. La stimulation est assurée par un traitement hormonal sous forme d'injections durant une période de 8 à 12 jours consécutifs, administrées le soir entre 18h00 et 22h00. Le traitement hormonal utilise de la FSH (hormone folliculo-stimulante), parfois associée à de la LH (hormone lutéinisante), sous forme injectable sous-cutanée, à renouveler toutes les 24 heures environ.
Surveillance
La réponse au traitement de stimulation ovarienne est évaluée par des échographies pelviennes par voie vaginale, associées à des dosages hormonaux. Ce suivi permet d'adapter le traitement de manière personnalisée.
Blocage de l'ovulation
Pour éviter une ovulation prématurée, un blocage de l'ovulation est mis en place. Deux protocoles sont possibles :
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- Analogue de la LHRH : Injections journalières dès le premier jour des règles pendant 12 jours, puis ajout de la stimulation par FSH ou HMG au 3ème jour.
- Antagoniste : Stimulation par FSH ou HMG et ajout d'un antagoniste (cetrorelix ou ganerelix) à jour variable pour bloquer l'ovulation.
Déclenchement de l'ovulation
Le déclenchement de l'ovulation est réalisé lorsqu'il existe au moins trois follicules matures (17 à 18 mm).
2. Prélèvement des Ovocytes et Recueil des Spermatozoïdes
Ponction Ovarienne
Pour récupérer les ovocytes contenus dans les follicules matures, une intervention chirurgicale est nécessaire. Elle est réalisée dans un bloc opératoire, par guidage échographique par voie vaginale, sous anesthésie locale ou générale, ou sous analgésie. Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésie.
Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire. Le nombre et l'aspect des ovocytes sont évalués en vue de leur mise en fécondation. Tous les follicules sont ponctionnés.
Recueil du Sperme
Le recueil du sperme par masturbation a lieu au laboratoire. Il peut être nécessaire de demander un second recueil. Le même jour, le conjoint se rend au laboratoire PMA pour le prélèvement de sperme ou la décongélation de paillettes. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés sont utilisés. Certains patients peuvent rencontrer des difficultés à prélever leur sperme.
Le sperme est ensuite préparé sur place le jour de la ponction ovarienne.
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3. Fécondation des Ovules par les Spermatozoïdes en Laboratoire
FIV Conventionnelle
Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci.
ICSI (Injection Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïdes)
Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI, particulièrement en cas d’infertilité masculine sévère. Il s’agit de l’injection d’un seul spermatozoïde dans l’ovocyte.
La technique ICSI se déroule comme suit :
- Les ovocytes sont dans un premier temps "débarrassés" des cellules qui les entourent (décoronisation). Cela permet de bien visualiser les différentes structures ovocytaires et de sélectionner les ovocytes matures.
- Un seul spermatozoïde est alors injecté dans chaque ovocyte mature au moyen d’une pipette guidée par un micromanipulateur.
- Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable.
- Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37°C pour les étapes suivantes.
La fécondation peut être réalisée à l’aide d’un appareil de micromanipulation. L’ovocyte est alors placé dans un incubateur.
Évaluation de la Fécondation
Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard.
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4. Transfert Embryonnaire
Sélection des Embryons
Le 2ème ou 3ème jour, un biologiste du laboratoire informe de l’évolution des embryons. Le nombre d’embryons transféré est décidé par l’équipe clinico-biologique, avec l’accord du couple. Ce nombre dépend de l’âge de la patiente, de la qualité des embryons obtenus et du nombre de tentatives déjà effectuées. En règle générale, 1 à 2 embryons sont replacés. Ils sont choisis en fonction de leur aptitude à la nidation. Le but est de se donner le maximum de chances de grossesse réussie avec le minimum de risque de grossesse multiple (jumeaux).
Dans certaines situations, il peut être proposé de prolonger la culture des embryons in vitro au laboratoire jusqu’au stade de blastocyste cinq à six jours après la ponction.
Procédure de Transfert
Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus et s’y développe jusqu’à son implantation. Le biologiste aura au préalable disposé dans ce cathéter, le ou les embryons dans une microgoutte de milieu de culture (liquide). Les embryons ne sont pas visibles à l’œil nu. Le cathéter après le transfert est remis au laboratoire qui vérifie qu’il est bien vide.
Le nombre d’embryons à transférer est autant que possible limité à un seul. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple. Largement abordé avec le médecin au préalable, ce choix est validé avec le couple au moment du transfert.
Embryons Surnuméraires
Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés lorsque les couples ont donné leur consentement à ce que tous les ovocytes recueillis soient mis en fécondation. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et présentant des critères de développement satisfaisants sont congelés (cryoconservation embryonnaire). Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus.
Le cycle prévu pour le transfert comporte une surveillance, voire un traitement (comprimés ou injections), afin de déterminer les conditions optimales pour le réaliser et pour préparer l’endomètre à l’implantation du ou des embryon(s). Si la préparation de l’endomètre est jugée satisfaisante, le transfert embryonnaire est effectué. Après la décongélation, la plupart des embryons gardent leur capacité de développement et sont transférables.
5. Suivi de Grossesse
Phase Lutéale
Après le transfert embryonnaire, il est souvent prescrit un support de phase lutéale, généralement avec de la progestérone, pour favoriser l'implantation embryonnaire et le maintien de la grossesse. En cas de test positif, la progéstérone est continuée jusqu’à 2 mois de grossesse.
Test de Grossesse
Après le transfert embryonnaire, il est indiqué à quelle date procéder au test de grossesse : 14 jours après la fécondation, donc 14 jours après la date de la ponction. Le premier test de grossesse est réalisé environ quinze jours après l’insémination ou la ponction.
Suivi Précoce
Une première échographie est faite environ un mois après l’insémination ou le transfert. De légers saignements peuvent survenir au cours des premiers mois de grossesse. Il est conseillé de contacter aussitôt le médecin même si cela ne signifie pas systématiquement un arrêt de la grossesse. Un suivi spécifique peut parfois être instauré.
En cas d'échec
En cas de résultat négatif, le traitement est arrêté et une consultation est programmée afin de faire ensemble le point avant de décider d’une nouvelle tentative. L’analyse des données de la tentative par le médecin permettra d’envisager avec le couple la poursuite ou non des traitements.
Risques et Complications Possibles
Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons existe. Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement.
- Hyperstimulation Ovarienne : Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
- Complications Liées à la Ponction Ovarienne : Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne comporte des risques, bien que rares (infection, hémorragie).
- Risques Obstétricaux : On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV, ainsi qu'un risque accru de grossesses multiples (jumeaux ou grossesses extra-utérines).
Considérations Importantes
- Âge de la Femme : Chez la femme, la réserve d’ovules dans les ovaires diminue avec l’âge. Il est donc préférable de ne pas trop attendre pour programmer le transfert des embryons.
- Communication avec l'équipe médicale : Il est important de communiquer à l'équipe médicale la technique de conception par assistance médicale à la procréation.
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