L'infertilité touche aujourd'hui près d'un couple sur six, rendant les parcours de procréation médicalement assistée (PMA) un véritable marathon physique et émotionnel pour de nombreuses personnes. Parmi les facteurs susceptibles d’influencer la fertilité, le poids corporel, et plus précisément l’excès de masse grasse, occupe une place souvent sous-estimée. Cet article vise à explorer en profondeur la relation complexe entre le surpoids, l'obésité et les traitements de PMA, en abordant les risques potentiels, les défis rencontrés et les stratégies pour optimiser les chances de succès.
Poids et Fertilité : Un Équilibre Délicat
Il n'y a pas de poids idéal pour tomber enceinte. Cependant, un IMC (Indice de Masse Corporel calculé en fonction de votre taille et de votre poids) situé entre 19 et 25 permet d’obtenir de meilleurs résultats notamment lors d’un parcours PMA (Procréation Médicalement Assistée). À l’inverse, une femme avec un IMC trop faible peut avoir du mal à tomber enceinte naturellement, surtout si cette maigreur entraîne une irrégularité de ses cycles menstruels. Pour mettre toutes les chances de son côté, la maigreur ne doit pas être un choix lié au physique car les ovaires ont besoin d’une certaine masse grasse pour bien fonctionner.
L'Impact du Surpoids Féminin sur la Fertilité et la PMA
Chez la femme, l’excès d’adiposité viscérale favorise la résistance à l’insuline, soit une diminution de l’efficacité de l’insuline sur ses tissus cibles. Pour compenser, le pancréas réagit en produisant davantage d’insuline, et c’est cet hyperinsulinisme compensatoire qui perturbe l’activité des ovaires. En effet, l’hyperinsulinémie chronique stimule la stéroïdogenèse ovarienne et la production d’androgènes, dérègle l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien, désorganise le cycle menstruel et complique l’ovulation. À tout cela s’ajoutent les adipokines (leptine, adiponectine, cytokines inflammatoires) directement sécrétées dans la circulation sanguine par le tissu adipeux lui-même.
Plusieurs synthèses récentes de la littérature montrent un impact défavorable de l’obésité sur les paramètres et les issues des procédures de PMA : besoins de doses gonadotropes plus élevées pour stimuler l’ovulation, moins d’ovocytes matures générés, moindre taux de grossesses cliniques et de naissances vivantes.
Concernant la PMA, la littérature scientifique est plus nuancée : certaines études montrent une amélioration des grossesses cliniques après perte de poids, d’autres ne retrouvent pas d’effet sur le taux de naissances vivantes quand l’amaigrissement précède immédiatement une fécondation in vitro (FIV). Cela ne disqualifie pas pour autant la démarche, au contraire ! L’objectif doit être à la fois réaliste, durable, et suffisant pour avoir un impact conséquent sur la fertilité : viser d’abord 5 à 10 % du poids corporel initial. Si la perte de poids est essentielle, il ne faut surtout pas qu’elle se traduise par une fonte musculaire et une dénutrition, ce qui nuirait à la fertilité et au bon déroulement d’une grossesse. L’idéal : une approche structurée basée sur un véritable programme de rééducation nutritionnelle, et une alimentation hypocalorique mais incluant des protéines en quantité suffisante, des fibres et des graisses de bonne qualité.
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Pour celles qui envisagent une fécondation in vitro (FIV), cela peut se révéler délicat si vous dépassez un certain poids. Mais si vous êtes obèse ou simplement en surpoids, il y a encore des pressions et complications supplémentaires. Malheureusement, quand on vous donne des conseils, il y en a beaucoup, et ils ne sont pas toujours logiques. Mais il y a de nombreuses façons dont elle peut affecter le traitement : c’est de là que les confusions surgissent. Mais chez les patients obèses, des problèmes se rencontrent également au moment de l’anesthésie ou lors de la ponction des ovules.
Risques Accrus pendant la Grossesse
En cas de grossesse en situation d’obésité, il y a plus de facteurs de risques à la fois pour la maman et le bébé. Une récente publication de l’équipe de l’hôpital de Tenon reprend ces risques : augmentation du nombre de fausses couches, diabète maternel, hypertension, malformation fœtale, prééclampsie, macrosomie ou retard croissance, accouchement plus compliqué et instrumental, augmentation du nombre de césariennes, complications thromboemboliques, état néonatal plus fragile. À ces sur risques s’ajoutent une difficulté des équipes médicales à surveiller la grossesse à cause d’outils inadaptés (échographe, table qui ne supporte pas plus de 160 kg, etc.). Au-delà de ces complications, l’enfant à venir est plus à risques d’avoir des troubles métaboliques à l’âge adulte.
L'Impact du Surpoids Masculin sur la Fertilité et la PMA
L'obésité (IMC ≥ 30) constitue une cause potentielle d'infertilité masculine et un facteur de mauvais pronostic lors d’un parcours PMA. L’obésité - indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 30 kg/m2 - constitue un véritable problème de santé publique dont la prévalence ne cesse d’augmenter, avec des conséquences majeures sur la santé et la qualité de vie. En assistance médicale à la procréation (AMP), 50% des échecs PMA sont liés à des facteurs masculins, notamment à cause de l'augmentation de l’obésité chez l’homme.
L’obésité, surtout abdominale, induit des altérations de l’axe hypothalamo-hypophysaire secondaires à divers mécanismes endocriniens. Il existe chez les hommes obèses une diminution significative des taux de testostérone ainsi qu’une augmentation significative des taux d’œstrogènes, contribuant à altérer la spermatogenèse. Enfin, il peut exister un réchauffement testiculaire excessif lié à une augmentation du tissu adipeux scrotal et à une obésité abdominale en position assise.
Concernant la fertilité spontanée, une étude de 2006 a analysé des données recueillies entre 1993 et 1997 sur plus de 50 000 hommes de l’Iowa et de Caroline du Nord. Une autre étude publiée en 2013 [2] et regroupant plus de 13 000 hommes a également rapporté l’impact de l’IMC sur la numération spermatique. Il apparait que le surpoids et l’obésité sont associés à une augmentation du risque de présenter une diminution de la numération spermatique.
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Dans le cadre d’un parcours en Procréation Médicalement Assisté (PMA), l’obésité masculine pourrait influencer de manière importante les issues des tentatives. L’obésité est donc une cause potentielle d’infertilité masculine et un facteur de mauvais pronostic en Assistance Médicale à la Procréation.
Les Défis Psychologiques et Émotionnels
Comme beaucoup de femmes ou d’hommes qui passent la porte d’un centre d’AMP pour bénéficier d’une aide médicale à leur projet de parentalité, on se retrouve finalement face à un médecin qui s’attarde sur certains symptômes, comme le poids, la sexualité, le psychologique. Pourtant, en dehors de l’AMP, la question du poids ne se pose pas dans le projet bébé. Il est naturel que ces consultations déstabilisent et génèrent beaucoup d’émotion allant de la colère, l’injustice, la sidération, la culpabilité, l’impuissance. C’est d’autant plus difficile à entendre lorsque les femmes et les hommes en surpoids ou en sous-poids n’imaginent pas que ce puisse être « un risque » dans une prise en charge en AMP, ou pire encore, responsable de leur infertilité.
Dès les premières consultations, les patients sont rattrapés par cette problématique corporelle, une problématique qui est en général connue. Comme beaucoup de patients en situation d’obésité sont par ailleurs pris en charge pour leur surpoids. Dans ce contexte, la consultation peut créer une blessure ou encore réveiller un sujet douloureux qui dort depuis longtemps, plus encore s’il n’est pas réglé chez le patient. Dans ce cas précis, les patients doivent pouvoir échanger sur l’histoire de leur problème de poids et ne pas refermer la porte de la consultation en colère.
Lorsque le patient est en acceptation de son corps, l’exigence du médecin de la fertilité à perdre du poids vient percuter le corps. Sans le savoir, le professionnel de santé peut réduire à néant tout le cheminement que la personne en surpoids ou en sous-poids a déjà réalisé pour se réapproprier son corps. Il est par ailleurs difficile « d’habiter son corps ». En demandant de perdre du poids, on cherche à faire habiter un autre corps. C’est difficile pour les patients. Ils sont venus avec un corps qui contient tout leur être et on leur demande d’habiter un corps qui n’aurait pas la même forme. Parfois cela crée un déclic, et d’autres fois un blocage. De plus, en AMP le corps est très exposé et très meurtri, même si les médecins essaient d’en prendre soin.
Le Rôle Crucial du Soutien Médical et Psychologique
Il n’y a normalement jamais de refus de prise en charge, mais plutôt une décision pluridisciplinaire qui préfère attendre et se donner quelques mois pour réévaluer la question du poids (en fonction d’une éventuelle prise ou perte). Parfois dans les faits, la première consultation motive la prise en charge du poids. En revanche, le régime n’est pas la bonne réponse à apporter. Dans un parcours du combattant déjà très violent, il faut continuer à se faire plaisir. Si les patients mettent en place des restrictions, et qu’elles sont vécues comme des frustrations, il y a un risque d’alimenter un processus éphémère. En revanche, cette attente n’est pas une perte de temps.
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Si vous êtes en situation de surpoids, ou de sous-poids, sachez d’abord que le sujet va être abordé par le médecin. Les risques de prise en charge dans ce contexte sont réels, et le médecin cherche à prévenir au maximum ces risques. Même si ce sujet génère un signal émotionnel très fort, il est primordial d’aborder l’histoire du trouble avec le médecin d’AMP : est-ce lié à une question médicale ? À un traumatisme ? À une mauvaise hygiène de vie ? Qu’est-ce qui a déjà été mis en place ? Comment êtes-vous entouré ou soutenu ? Cela permet au médecin de se mettre en lien avec le service spécialisé pour étudier si la prise en charge est possible, mais également de créer du lien et de l’amener à mieux vous comprendre.
N’hésitez pas aussi à consulter des diététiciens nutritionnistes ou des psychologues pour vous sentir moins seul dans cette course au bébé. L’ AMP une épreuve qui secoue, peut abimer, mais peut aussi rendre plus fort. Elle apporte une expérience immense, une maturité, elle fait grandir. Vous êtes rentrés comme vous étiez et vous ressortirez différent. C’est une vraie épreuve de vie !
Stratégies pour Améliorer la Fertilité et le Succès de la PMA
D’abord, le surpoids (ou le sous-poids) est un facteur d’infertilité qui peut provoquer des troubles ovulatoires ou impacter les paramètres spermatiques, comme le démontrent de nombreuses études scientifiques. Ensuite, le surpoids impacte le déroulement de l’AMP. Les recherches montrent que le surpoids peut influencer à la baisse le nombre d’ovocytes en FIV, mais c’est aussi techniquement plus difficile. La graisse rend les échographies moins performantes, donc le comptage des follicules et le monitorage des ovaires ou de l’utérus sont plus approximatifs. Les traitements doivent être adaptés avec de plus fortes doses. Il y a également plus de risques anesthésiques et plus de difficultés d’accessibilité des follicules lors de la ponction.
Ce sont autant de raisons qui encouragent les médecins à accompagner et encourager leurs patients à perdre du poids, en veillant par exemple à une alimentation qualitative, une bonne hygiène de vie (activité physique régulière, repas équilibrés, sommeil de bonne qualité) et ainsi mettre toutes les chances de leur côté. Dans les faits, il n’existe pas de « seuil » de poids ou d’IMC validé par tous pour accepter ou non une prise en charge en AMP. Chaque centre est décisionnaire et sera plus ou moins souple. Les centres d’AMP sont plutôt à l’écoute du cas individuel et essaieront de trouver un compromis entre ce qui est nécessaire et un objectif atteignable pour augmenter ses chances, sans démotiver.
Néanmoins, si on regarde les études, on remarque que les femmes qui ont perdu un peu de poids n’ont pas statistiquement de meilleures chances de succès en AMP. Ceci s’explique probablement par le fait que la perte de poids n’est pas suffisante pour changer la donne. Il est préférable de perdre du poids sur le long terme en changeant les habitudes de manière progressive et durable plutôt que perdre beaucoup de poids trop rapidement.
Finalement, les médecins de la fertilité vont également prendre en compte le facteur temps. S’il faut 2 ans pour perdre 5 kg, ces deux ans seront plus délétères sur la fertilité de la femme que le bénéfice lié à la perte des 5 kg. L’âge de la patiente va être déterminant. Au-delà de 35 ans, on ne perd plus de temps !
Conseils Pratiques pour une Alimentation Fertile
Bien s’alimenter commence par respecter les horaires de repas.
Il est important de perdre du poids avant de démarrer un parcours PMA.
Le programme met en avant une préservation de la masse maigre via un apport protéique adapté, et une alimentation riche en nutriments grâce à un encadrement par des diététiciens. L’accompagnement psycho-comportemental, qui va au-delà du simple contrôle du poids et de l’alimentation, met l’accent sur une modification globale des habitudes de vie, notamment concernant l’activité physique.
Ensuite, demandez de l’aide ! Dans son cas, on a accentué le suivi avec sa nutritionniste ; on a rejoint un programme spécialisé, et on a vu des spécialistes : coach sportif, hypnose, naturopathe, acupuncture, pour finalement réussir à perdre 15 kg. La question du poids est souvent multifactorielle, mais parfois des choses simples peuvent faire la différence.
La cohérence cardiaque peut apaiser les troubles du comportement alimentaire, vous pouvez remettre en question vos habitudes ou mettre en place une alimentation « raisonnée » en allant faire vos courses dans des marchés, en planifiant vos repas, mangeant des produits frais, etc. Essayez d’identifier des pistes pour améliorer votre hygiène de vie, pour l’AMP, mais aussi pour vous, plus globalement. Adoptez des conduites que vous pourrez partager avec votre enfant plus tard. Dans tous les sujets, l’AMP est révélatrice des dysfonctionnements que l’on a et dont on n’avait pas forcément conscience : problématique conjugale, sociale, mauvaises habitudes. C’est un effet miroir qui renvoie des choses que vous pouvez mettre en travail.
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