L'Afrique francophone, confrontée à des défis de développement persistants, connaît une transformation notable dans le domaine de la procréation médicalement assistée (PMA). Cet article explore l'évolution des pays les moins avancés (PMA) en Afrique francophone, les défis auxquels ils sont confrontés, et l'essor surprenant de la PMA dans cette région.
Les Pays les Moins Avancés (PMA) en Afrique Francophone
Créée en 1971, la liste des PMA s'est élargie, incluant un nombre important de pays africains. Parmi les 49 pays recensés, 34 se trouvent en Afrique, dont beaucoup en Afrique francophone. Ces pays comprennent :
- Angola
- Bénin
- Burkina Faso
- Burundi
- République centrafricaine
- Comores
- République démocratique du Congo
- Djibouti
- Érythrée
- Éthiopie
- Gambie
- Guinée
- Guinée-Bissau
- Guinée Équatoriale
- Lesotho
- Liberia
- Madagascar
- Malawi
- Mali
- Mauritanie
- Mozambique
- Niger
- Ouganda
- Rwanda
- São Tomé-et-Príncipe
- Sénégal
- Sierra Leone
- Somalie
- Soudan
- Tanzanie
- Tchad
- Togo
- Zambie
Ces pays partagent des caractéristiques communes, notamment une grande pauvreté, une économie fragile et souvent, une instabilité politique.
Caractéristiques des PMA
Les PMA se distinguent par plusieurs indicateurs clés :
- Pauvreté Extrême : Une part importante de la population vit en dessous du seuil de pauvreté international, avec moins de 1,25 $ par jour.
- Faible Revenu : Le revenu moyen par habitant est inférieur à 750 $ par an, ce qui affecte négativement l'indice de développement humain (IDH).
- Espérance de Vie Basse : L'espérance de vie est significativement plus basse que dans les pays développés, souvent en raison de la faiblesse des systèmes de santé.
- Économie Agricole Fragile : L'économie est principalement agricole, avec une population rurale majoritaire et une dépendance aux cours mondiaux des matières premières.
- Instabilité Politique : Beaucoup de PMA sont confrontés à des crises politiques, des régimes autoritaires et une corruption généralisée.
Malgré ces défis, des améliorations sont notables. L'espérance de vie progresse et se rapproche de la moyenne mondiale, et certains indicateurs de développement montrent des signes positifs.
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Insertion dans la Mondialisation
Les PMA sont souvent mal intégrés dans l'économie mondiale, ce qui freine leur développement. Leur insertion est généralement incomplète et dominée par l'exportation de matières premières brutes, tandis que les importations sont dominées par des produits manufacturés à plus forte valeur ajoutée. Les termes de l'échange sont donc défavorables.
L'aide publique au développement (APD) est essentielle pour ces États, bien que les flux financiers de l'aide au développement vers les PMA aient représenté environ 30 milliards de dollars par an ces dernières années. L'Éthiopie, par exemple, est un bénéficiaire important de l'APD, bien que la France se singularise par une place relativement secondaire dans l'APD par rapport à d'autres pays de l'OCDE.
L'Essor de la Procréation Médicalement Assistée (PMA)
Malgré les défis socio-économiques, une révolution médicale discrète se déroule en Afrique subsaharienne francophone : l'essor de la procréation médicalement assistée (PMA).
Un Besoin Croissant
Contrairement à l'image d'une Afrique débordée par sa démographie, la région est également confrontée à un taux d'infertilité élevé. Environ 16,4 % des couples subsahariens sont confrontés à l'infertilité, un chiffre supérieur à celui observé en Europe. L'infertilité, définie comme l'absence de grossesse après 12 à 24 mois de rapports sexuels réguliers, affecte autant les hommes que les femmes. Les causes incluent les infections sexuellement transmissibles (IST) non soignées et les avortements non sécurisés chez les femmes, ainsi que des problèmes de qualité du sperme, le stress et la pollution chez les hommes.
L'Expansion des Centres de PMA
Des dizaines de centres de PMA s'implantent dans les zones urbaines, offrant des techniques avancées telles que l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) et même la gestation pour autrui (GPA). En Côte d'Ivoire, par exemple, il existe plusieurs centres de PMA qui pratiquent des inséminations et des techniques plus sophistiquées.
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Défis et Ingéniosité
La PMA en Afrique est souvent synonyme de débrouillardise. Les équipements et les réactifs doivent être importés, ce qui entraîne des coûts élevés. Les médecins doivent faire preuve d'ingéniosité pour surmonter les obstacles logistiques, comme l'achat direct de réactifs à l'étranger pour éviter les délais de livraison.
Coûts et Accessibilité
Les coûts de la PMA en Afrique en font un soin de luxe. Non prise en charge par l'État ou les assurances, la PMA peut coûter jusqu'à 4 millions de FCFA (6 100 euros) au Sénégal, soit 45 fois le salaire mensuel moyen. Malgré ces coûts, des femmes vendent leurs biens ou s'endettent pour accéder à ces traitements.
Succès et Perspectives
Malgré les défis, les centres de PMA en Afrique affichent des taux de succès encourageants. Dans sa clinique de Bamako, le gynécologue Djédi Kaba Diakité affiche des taux de grossesse de 40 % pour les couples âgés de 25 à 35 ans, supérieurs à la moyenne européenne. Ces taux sont en partie attribués au transfert de plusieurs embryons, une pratique courante en Afrique.
Vers une Filière Africaine de la PMA
Les spécialistes africains aspirent à créer une filière africaine de la PMA. Bien que de nombreux couples se tournent encore vers l'Europe pour des traitements, un mouvement inverse se dessine, avec des couples mixtes en Europe se tournant vers l'Afrique pour des dons d'ovocytes.
Encadrement Juridique et Dérives Possibles
L'absence de cadre juridique précis suscite des inquiétudes quant aux dérives possibles. Des médecins appellent à l'élaboration de lois de bioéthique pour encadrer la PMA et éviter les abus, comme les dons de gamètes non soumis à des tests viraux.
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L'Aide au Développement Éthiopienne : Un Cas Spécifique
L'Éthiopie, bien que non francophone, est un exemple pertinent de pays africain bénéficiant d'une aide au développement significative. L'Éthiopie est durablement installée dans les premiers rangs des bénéficiaires mondiaux de l'AFD, reflétant d'une part, sa dimension démographique importante et, d’autre part, la récurrence de besoins considérables, en termes humanitaires comme d’accompagnement du développement. Le soutien reçu a quelque peu reculé lors du conflit tigréen et des réactions de certains grands partenaires devant les faits perpétrés dans cette région.
L’Éthiopie est structurellement le premier bénéficiaire africain de l’aide publique au développement depuis les années 2000, avec quelques interruptions ponctuelles. Les bailleurs bilatéraux y tiennent une place prépondérante, en nette hausse en 2021 (de 44,2 à 61,4 % du total), en raison notamment de la contribution américaine (1,32 Md USD, +66,8 %). Cette aide consiste quasi-exclusivement en des dons fournis par l’USAID, très majoritairement pour de l’aide alimentaire. Avant cette percée américaine, c’est traditionnellement l’Agence internationale de développement (Groupe Banque mondiale) qui tenait la première position. D’encore 36,6 % de l’APD octroyée au pays en 2020, après plusieurs années de hausse constante de ses décaissements, culminant à 2,08 Mds USD en 2018, la contribution a brusquement chuté à 858,2 MUSD en 2021 en raison du conflit tigréen. C’est le repli de la composante d’aide budgétaire qui explique ce mouvement, la plupart des bailleurs internationaux ayant décidé de mettre en suspens ce type d’opération pendant le conflit afin d’éviter tout financement de l’effort de guerre.
Au niveau multilatéral, la place occupée par la Banque mondiale est unique. Malgré le recul lié au conflit, l’Ethiopie a été le 7ème pays recevant le plus d’engagements de l’AID lors de l’année budgétaire 2022-23 de la Banque mondiale (terminée le 30 juin), avec 1,7 Md USD, soit près de 5 % du total engagé par l’institution. La Banque mondiale a un rôle à part en Ethiopie, car ce pays constitue une contrepartie hors norme pour l’institution, comme a pu en témoigner la visite officielle du 31 juillet au 2 août 2023 du nouveau président de l’institution, qui a choisi ce pays pour sa première visite dans un pays d’intervention de la Banque. La Banque occupe une place tout à fait centrale dans tous les secteurs sensibles du développement éthiopien. Son action s’est concentrée en 2022 sur les secteurs sociaux (830 MUSD), la santé (803 MUSD), l’environnement (270 MUSD) et l’agriculture (135 MUSD). Ces secteurs sont des cibles privilégiées de l’APD. Ils reflètent aussi le fait que les financements octroyés pendant le conflit ont été à dominante humanitaire. Le secteur des transports se démarque également, secteur qui a vu l’octroi en juillet 2023 d’un don de dimension exceptionnelle (730 MUSD) pour construire une route 2*2 voies moderne sur un tronçon du corridor Addis Abeba-Djibouti.
La Banque africaine de développement, qui fournissait en 2020 encore 4,7 % de l’APD au pays, voit, à l’instar de plusieurs bailleurs bilatéraux, son rayon d’action limité par son incapacité à fournir des prêts suite à l’estimation élevé du risque de surendettement par le FMI. La baisse de l’APD à l’Ethiopie a été particulièrement sensible dans ce contexte en 2021 pour l’Allemagne (-61,1 %, 174 MUSD), la Grande Bretagne (-49,4 %, 164,8 MUSD), l’UE (-18,8 %, 168,1 MUSD) ou encore la France (-40,4 %, 43,9 MUSD). La France se singularise dans le pays par rapport aux grands pays de l’OCDE ou du G7 par la place relativement secondaire que tient l’Ethiopie dans notre APD, l’Afrique francophone étant généralement privilégiée. La France est ainsi le 15ème donateur et le 13ème au niveau bilatéral.
Les données chinoises ne sont pas disponibles mais en feraient probablement un donateur de second rang. Bien que 2ème détenteur de la dette de l’Etat central et premier en périmètre élargi (13,7 Md USD, entreprises d’Etat comprises), le pays pratique en effet plutôt des prêts à condition de marché qui ne sauraient être considérés comme de l’APD. Il fournit ponctuellement des dons via China aid, comme il l’a fait en février 2023 en fournissant 21 MUSD pour l’achat de pièces détachées pour le tramway chinois d’Addis Abeba. Les fondations privées à vocation caritative tiennent également une certaine place, croissante. La fondation Bill & Melinda Gates a décaissé 112 MUSD en 2021, un record. La part des dons dans l’APD reçue par l’Ethiopie est exceptionnellement élevée, de 86,8 % en 2021. Les prêts reçus, hormis certains partenaires bilatéraux, sont obtenus dans des conditions très fortement concessionnelles, bénéficiant notamment de multiples options de blending par des dons.
A cela, s’ajoute le rôle de pivot sous-régional du pays, frontalier et étroitement lié à des pays instables ou isolationnistes (Soudan, Sud-Soudan, Somalie, Erythrée) et frontalier également de pôles de stabilité qui pourraient souffrir de ses propres déséquilibres (Kenya, Djibouti). Dans ces conditions, l’Ethiopie constitue une priorité politique régionale, amenant les bailleurs à considérer avec bienveillance ses nombreux besoins. Ce positionnement et la politique migratoire éthiopienne lui confèrent par ailleurs un rôle sensible en matière migratoire. Si l’Ethiopie envoie comparativement peu de réfugiés à l’étranger, elle occupe en revanche la troisième place en Afrique pour ce qui est de l’accueil de réfugiés (Somalie d’abord et, depuis quelques mois, Soudan massivement).
Dans l’ensemble, l’APD reçu par l’Ethiopie a eu des impacts positifs sur le développement du pays, en accompagnant sa croissance. Entre 2019 et 2022, le PIB/tête a connu une hausse sensible en passant de 878 USD à 1027 USD. D’autre part, entre 2000 et 2021, l’IDH de l’Ethiopie a presque doublé, passant de 0,287 à 0,495. Sur cette même période, l’espérance de vie a connu une croissance d’environ 16 années, passant de 49 ans à 65 ans, malgré un léger ralentissement entre 2019 et 2021.