L'optimisation des résultats en Assistance Médicale à la Procréation (AMP), notamment en fécondation in vitro (FIV) avec ou sans micro-injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI), est un objectif primordial pour les couples infertiles. La qualité des ovocytes joue un rôle déterminant dans le succès de ces techniques. Cet article explore les méthodes d'évaluation de la qualité ovocytaire, les facteurs qui l'influencent, et les stratégies pour l'améliorer.
Introduction
La fécondation in vitro (FIV) est une technique de reproduction assistée (AMP) couramment utilisée pour aider les couples infertiles à concevoir un enfant. Elle implique la fécondation d'ovocytes par des spermatozoïdes en laboratoire, suivie du transfert des embryons résultants dans l'utérus de la femme. La qualité des ovocytes est un facteur essentiel qui influence le succès de la FIV.
Facteurs Influencant la Qualité des Ovocytes
Plusieurs facteurs peuvent affecter la qualité des ovocytes, notamment :
Âge de la Femme
L'âge féminin est un facteur déterminant. Au fur et à mesure que l'âge de la femme avance, la réserve ovarienne diminue, tout comme la qualité des ovocytes. Il est bien connu qu'avec l'avancée de l'âge féminin, la réserve ovarienne, c'est-à-dire le nombre de follicules mobilisables lors d'une stimulation ovarienne, diminue pour devenir nulle au moment de la ménopause. Cependant, des femmes peuvent être en insuffisance ovarienne plus précocement (1% avant 40 ans et 1/1000 avant 30 ans). La FIV +/- ICSI permet de maintenir des taux de grossesse d'environ 20-25% par transfert jusqu'à un âge féminin de 37 ans, mais ceux-ci s'effondrent pour atteindre 6-10% à 42 ans.
Réserve Ovarienne
La réserve ovarienne, c'est-à-dire le nombre d'ovocytes disponibles dans les ovaires, diminue naturellement avec l'âge. Une faible réserve ovarienne peut entraîner une diminution du nombre d'ovocytes récupérés lors de la FIV, ce qui réduit les chances de succès.
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Habitudes de Vie
L'excès de poids féminin (IMC > 25-30) impacte les résultats de l'AMP. En effet, la dose de gonadotrophines nécessaire pour obtenir une réponse folliculaire, le nombre d'ovocytes récupérés et les chances d'implantation sont impactés par l'excès de poids ou l'obésité. De plus, la survenue d'une grossesse chez une patiente en surpoids ou obèse expose aux accidents gravidiques. L'existence d'un tabagisme féminin impacte non seulement sur la réserve ovarienne mais également sur les chances d'implantation. Il est donc conseillé, lors d'une prise en charge en AMP, de diminuer au maximum l'intoxication tabagique chez la femme et chez l'homme, car le tabac peut impacter sur la qualité et le nombre d'ovocytes récupérés mais également sur les chances d'implantation (via la qualité embryonnaire et la vascularisation utérine). Chez l'homme, le tabac a un effet néfaste sur la mobilité des spermatozoïdes et les chances de fécondation.
Méthodes d'Évaluation de la Qualité des Ovocytes
Bien qu'il n'existe pas de test direct pour évaluer la qualité intrinsèque d'un ovocyte, plusieurs marqueurs indirects peuvent fournir des informations précieuses :
Évaluation de la Réserve Ovarienne
- Hormone Antimüllérienne (AMH) : L'AMH est un indicateur fiable de la réserve ovarienne. Un taux d'AMH bas peut indiquer une réserve ovarienne diminuée et potentiellement une qualité ovocytaire altérée. Un score AMH compris entre 6 et 24 pmol / l indique une réserve normale. Une lecture entre 24 et 70 est considérée comme élevée, suggérant SOPK. Au-dessus de 70 ans, vous courez un risque élevé d’hyperstimulation dans la FIV.
- FSH (Hormone Folliculo-Stimulante) : La FSH est une hormone de fertilité qui stimule la croissance des follicules dans vos ovaires. Le processus est connu sous le nom de folliculogenèse. L’hormone régule votre cycle menstruel. Il contrôle également la libération mensuelle de l’ovule mature de l’ovaire: c’est l’ovulation. La FSH est importante pour la production d’estradiol. La FSH prédit la réponse des ovaires aux médicaments de fertilité durant la FIV.
- Comptage des Follicules Antraux (AFC) : L'AFC est une échographie transvaginale qui mesure le nombre de follicules antraux présents dans les ovaires. Un faible nombre de follicules antraux peut indiquer une réserve ovarienne diminuée.
Évaluation Morphologique des Ovocytes
L'évaluation morphologique des ovocytes est réalisée au laboratoire de FIV après la ponction folliculaire. Les biologistes examinent les ovocytes au microscope pour évaluer leur maturité et détecter d'éventuelles anomalies morphologiques. Lorsque les follicules sont prélevés, il est impossible de définir à quel stade de maturité se trouve un ovocyte. La maturité nucléaire désigne l’état de maturité du noyau de l’ovocyte, tandis que la maturité cytoplasmique correspond à la maturité du cytoplasme que l’on trouve autour du noyau. Lorsque la ponction est effectuée, elle comprend un certain nombre d’ovocytes hétérogènes. Certains ovocytes ne sont pas encore matures, on les qualifie donc d’ovocytes en métaphase 1, mais aussi de vésicules germinatives. Les quantités d’ovocytes matures et non matures dépendent des ponctions et peuvent énormément varier. La maturité des ovocytes lors de la ponction est un élément très important notamment en raison des conditions de culture actuellement pratiquées. Pour les fécondations in vitro classiques, la maturité des ovocytes ne peut être connue que le jour suivant la ponction, lorsqu’ils sont dénudés et observés en vue d’être fécondés. Ainsi, une partie des cellules qui entourent l’ovocyte est éliminée par l’action des spermatozoïdes qui cherchent à le féconder. De ce fait, l’analyse de la maturité d’un ovocyte ne peut être faite qu’après la tentative de fécondation. Si celle-ci se traduit par une réussite, cela signifie qu’il était effectivement mature. Lorsque les couples ont recours à une fécondation in vitro avec injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (désignée par le sigle ICSI), la maturité des ovocytes peut alors être révélée dès l’étape de la décolonisation. Celle-ci se déroule le même jour que la ponction. Le spécialiste ôte alors les cellules qui entourent l’ovocyte et l’observe au microscope. Il arrive que les ovocytes en métaphase 1 lors de cette étape de décolonisation parviennent à leur maturité en seulement quelques heures. Ils sont donc dotés d’un fort potentiel pour la fécondation. Ainsi, ils peuvent être utilisés dans le cadre d’une fécondation ICSI.
Taux de Fécondation et de Développement Embryonnaire
Le taux de fécondation (le pourcentage d'ovocytes qui sont fécondés avec succès) et le taux de développement embryonnaire (le pourcentage d'embryons qui se développent correctement) peuvent également fournir des informations sur la qualité des ovocytes. Un faible taux de fécondation ou de développement embryonnaire peut indiquer une qualité ovocytaire compromise.
Stratégies pour Améliorer la Qualité des Ovocytes
Bien qu'il soit difficile d'améliorer directement la qualité des ovocytes, certaines stratégies peuvent aider à optimiser les chances de succès de la FIV :
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Prise en Charge Précoce
Il est donc souhaitable de prendre en charge les patientes le plus tôt possible pour l’Assistance Médicale à la Procréation. En effet, la FIV +/- ICSI permet de maintenir des taux de grossesse d’environ 20-25% par transfert jusqu’à un âge féminin de 37 ans, mais ceux-ci s’effondrent pour atteindre 6-10% à 42 ans. Il faudra donc se poser la question d’une prise en charge en FIV +/- ICSI dans le cadre d’une infertilité inexpliquée au-delà de 40 ans puisque les taux de grossesse obtenue en FIV +/- ICSI a cet âge seront peu différents par rapport à la fécondabilité naturelle ou au résultat obtenu en insémination intra-utérine.
Optimisation du Mode de Vie
L'arrêt du tabac, la normalisation du poids et une alimentation saine peuvent améliorer la qualité des ovocytes et les chances de succès de la FIV. Optimiser votre alimentation est un moyen efficace d’améliorer naturellement la qualité de vos ovocytes. Mangez des graisses saines, comme l’avocat, l’huile d’olive, les noix et les graines. L’eau est essentielle pour maintenir l’équilibre des différents éléments de votre corps. Environ 20% de l’apport quotidien en eau provient de la nourriture et le reste des boissons. Des facteurs tels que l’exercice, l’environnement, la santé et la grossesse ou l’allaitement affectent quotidiennement les besoins en eau. Tout d’abord, travaillez dans votre zone de confort. Évitez l’entraînement cardiovasculaire. Entraînez -vous moins de 4 heures par semaine. Deuxièmement, envisagez d’améliorer vos habitudes quotidiennes Maintenez un sommeil sain d’au moins huit à neuf heures de sommeil par nuit. Évitez la caféine et l’alcool car ils peuvent avoir un impact négatif sur votre fertilité. Arrêter de fumer. Voici quelques conseils de alimentaires et de remise en forme que vous devez suivre pour améliorer votre fertilité. Votre alimentation et vos nouvelles habitudes augmenteront la qualité de vos ovules et augmenteront les chances de réussite de la FIV.
Supplémentation
Certains suppléments, tels que la coenzyme Q10 (CoQ10) et la DHEA, peuvent améliorer la qualité des ovocytes chez certaines femmes. Certaines recherches récentes suggèrent une thérapie avec le supplément de Coenzyme Q10. La supplémentation en CoQ10 est recommandée (avec la DHEA) aux femmes ayant un faible nombre de follicules. Le conezyme est un nutriment important pour les mitochondries. De plus, la CoQ10 est importante pour le développement et la croissance des ovules dans les ovaires. Les niveaux de CoQ10 diminuent après l’âge de 30 ans. Une faible concentration de CoQ10 entraîne une aneuploïdie (anomalies chromosomiques) dans les embryons. La DHEA est une hormone masculine qui se transforme en testostérone et œstrogène. Il est naturellement présent dans le corps féminin et masculin. Oui, les avantages de la DHEA sont nombreux. Premièrement, il améliore la réponse au traitement par gonadotrophine chez les patients FIV à faible réponse. Ensuite, il augmente la qualité et la quantité des ovocytes chez les femmes ayant une faible réserve ovarienne. Pour augmenter le succès de la fertilité, vous pourriez avoir besoin de suppléments vitaminiques pour vous préparer à la grossesse. Vous devriez envisager de prendre une vitamine prénatale avec du DHA six mois avant la FIV. Ces vitamines sont importantes pour prévenir les malformations congénitales du cerveau et de la colonne vertébrale chez les fœtus.
Protocoles de Stimulation Ovarienne Personnalisés
Il n'est pas a ce jour montré qu'un protocole spécifique de stimulation ovarienne donne des résultats meilleurs qu'un autre. En effet, le protocole long agoniste de la GnRH a été le premier utilise et a donné satisfaction. L'arrivée, dans les années 2000, des antagonistes de la GnRH en protocole court a permis, après une première phase d'apprentissage de ce protocole, d'obtenir des résultats totalement équivalents. De même, l'utilisation de l'une ou l'autre des gonadotrophines commercialisées pour la stimulation ovarienne, que ce soit l'HMG, l'association de FSH et LH ou l'utilisation de FSH urinaire ou recombinante, voire de FSH biosimilaire, donne des résultats totalement équivalents et ce quel que soit le mode de fonctionnement ovarien.
Congélation Ovocytaire
La congélation de tous les ovocytes prélevés (freeze all) peut être envisagée dans certaines situations, notamment en cas de risque d'hyperstimulation ovarienne ou d'élévation prématurée de la progestérone plasmatique. Ceci a pour intérêt d’éviter tout risque d’hyperstimulation ovarienne, dont on sait qu’elle peut être grave et dangereuse chez certaines patientes, et de pouvoir transférer les embryons congelés puis décongelés lors d’un cycle substitue, naturel ou stimule faiblement, dans de meilleures conditions au niveau de la réceptivité endométriale. De plus, une stimulation ovarienne excessive peut entraîner, en fin de phase folliculaire, l’élévation prématurée de la progestérone plasmatique. Cette élévation prématurée crée un endomètre sécrétoire en fin de phase folliculaire et avance donc la fenêtre d’implantation, ce qui a un effet négatif sur l’implantation embryonnaire. Ainsi, la constatation d’une élévation de la progestérone supérieure a 1,5 ou 2,25 ng/ml avant le déclenchement doit conduire à la congélation ovocytaire ou embryonnaire et au transfert diffère.
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L'Importance du Transfert Embryonnaire
Le transfert embryonnaire constitue l’une des phases les plus importantes de la réussite d’une FIV +/- ICSI. En effet elle peut être, soit la phase de réussite de la tentative, soit la phase de mise en péril de l’ensemble du travail qui a été fait précédemment, aussi bien au cours de la stimulation ovarienne que lors du travail du laboratoire. Ce transfert embryonnaire nécessite donc de la patience, une ambiance apaisée et une femme la plus détendue possible. Ce transfert embryonnaire est réalisé à l’aide d’un cathéter dont nous ne pouvons pas dire aujourd’hui lequel est le meilleur (probablement pour chacun le cathéter dont on a le plus l’habitude). L’endroit du dépôt des embryons doit se faire dans la partie supérieure de la cavité utérine, à quelques millimètres du fond utérin. Ce transfert doit être le plus atraumatique possible et il ne doit pas exister si possible sur le cathéter de fragments endométriaux ou de sang, ce qui témoignerait d’un transfert traumatique. La réalisation de ce transfert sous échographie a été évaluée par de très nombreuses équipes. Les méta-analyses retrouvent un léger bénéfice à l’échoguidage. Néanmoins, dans des équipes expérimentées, les résultats semblent tout à fait comparables que le transfert ait été effectué sous échographie ou non. Nous pensons que l’expérience de l’opérateur, l’habitude du cathéter utilise et la patience mise dans ce transfert embryonnaire sont des éléments beaucoup plus importants que l’echoguidage. Par contre, celui-ci peut avoir un intérêt pour l’apprentissage de nos plus jeunes collègues. En ce qui concerne le nombre d’embryons à transférer, la tendance actuelle concourt a transférer un nombre minimum d’embryons, de façon à éviter la survenue d’une grossesse multiple, gémellaire ou triple. Le transfert mono-embryonnaire peut s’appliquer chez des femmes jeunes, lors des premières tentatives, à condition d’obtenir un « top-embryon » après la phase de culture in-vitro. Ce transfert entraîne des taux de grossesse tout à fait intéressants mais néanmoins inférieurs de l’ordre de 2 a 5% par rapport a un transfert bi-embryonnaire. Le taux de grossesse gémellaire après transfert mono-embryonnaire est de l’ordre de 3 a 5% alors qu’il est de 15 a 20% après un transfert de deux « top-embryon ». Cependant, les taux de grossesse cumulée montrent bien que le transfert mono-embryonnaire associe a un transfert d’embryons congelés donne des résultats totalement équivalents au transfert de deux embryons initialement en diminuant par la même le taux de grossesse multiple. Donc, on privilégiera le transfert mono-embryonnaire chez des femmes de moins de 35 ans, lors de la première ou deuxième tentative, a condition d’obtenir un « top-embryon ».
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