Infection Urinaire et Grossesse : Symptômes, Prévention et Traitements Essentiels

Contracter une infection des voies urinaires (IVU) pendant la grossesse peut être inconfortable, mais heureusement, il existe des traitements efficaces. Cet article vous offre un aperçu complet des IVU pendant la grossesse, incluant les causes, les risques, le diagnostic, le traitement et la prévention.

Introduction

L'infection urinaire est l’infection bactérienne la plus fréquente chez la femme enceinte, touchant 2 à 10 % d'entre elles. En raison d’un risque plus élevé de complications, le traitement d’une IVU pendant la grossesse est différent de celui utilisé pour la population en général, et il est vital de la déceler tôt. Une vigilance particulière doit se porter sur le dépistage et le traitement de la bactériurie asymptomatique (ci-après appelée colonisation urinaire). Toute infection urinaire chez une femme enceinte est en effet par définition une infection à risque de complications, maternelles et/ou fœtales, et ne doit pas être négligée.

Pourquoi les IVU sont-elles plus fréquentes pendant la grossesse ?

La grossesse favorise les infections urinaires par différents mécanismes, et ceci très précocement (dès le 2e mois de grossesse). Plusieurs facteurs contribuent à cette augmentation du risque :

Facteurs anatomiques et hormonaux : L’imprégnation en progestérone a une action myorelaxante sur les fibres lisses des uretères. L’utérus gravide comprime les uretères, en particulier l’uretère droit du fait de la dextrorotation de l’utérus. La vessie prend une position plus abdominale et l’étirement latéral des uretères raccourcit leur trajet sous-muqueux dans la paroi de la vessie. Tous ces éléments favorisent les reflux vésico-urétéraux.
Facteurs physicochimiques urinaires : L’augmentation du pH urinaire pendant la grossesse pourrait altérer le pouvoir bactéricide de l'urine.
Immunodépression physiologique : La femme enceinte présente une immunodépression physiologique.

D’autres facteurs de risque de colonisation urinaire ont été mis en évidence chez la femme enceinte, comme les antécédents d’infection urinaire, l’activité sexuelle et le bas niveau socio- économique.

Types d'IVU et leurs complications potentielles

Le type le plus courant d’IVU survient dans les voies urinaires inférieures, contaminant l’urètre (urétrite) et la vessie (cystite). Si elle n’est pas traitée, l’infection peut se propager dans les uretères et les reins, et gagner les voies urinaires supérieures (pyélonéphrite).

Complications potentielles si l'IVU n'est pas traitée :

Infection des voies urinaires supérieures (Pyélonéphrite) : Les symptômes d’une IVU supérieure sont beaucoup plus graves, et peuvent inclure mal de dos, nausées et fièvres.
Risques pour la mère : Si elle n’est pas traitée, une IVU peut empirer et gagner les voies urinaires supérieures. Si cela se produit, cela risquerait de nuire à votre santé, car une IVU entraîne un risque accru d’hypertension artérielle.
Risques pour le bébé : Une IVU pendant la grossesse peut déclencher votre accouchement prématurément, et de perdre les eaux trop tôt. Si elle n’est pas traitée, une IVU peut entraîner un risque accru de naissance prématurée et de poids plus faible du bébé à la naissance. Chez le fœtus, la fièvre engendre une tachycardie fœtale avec une baisse des mouvements du fœtus. Elle provoque une augmentation de la contractilité utérine, ce qui, en fonction du terme, peut mener à un avortement spontané précoce ou tardif ou à un accouchement prématuré. Les infections sont la première cause d’accouchement prématuré.

Symptômes et Diagnostic

Symptômes courants d'une IVU

Il est normal de se rendre plus souvent aux toilettes quand on est enceinte, et une IVU peut donc être plus difficile à détecter. Il y a plusieurs symptômes à l’infection urinaire. Comme chaque femme est différente, certaines auront quelques symptômes tandis que d’autres les auront tous.

Les signes fonctionnels urinaires à type de pollakiurie, brûlures mictionnelles, impériosité mictionnelle. Chez la femme enceinte, une cystite peut engendrer des contractions utérines qui dominent le tableau clinique. La patiente reste apyrétique.

Absence de symptômes (Bactériurie asymptomatique)

Non. Une IVU peut être présente et nécessiter un traitement, même si vous ne voyez ni ne ressentez aucun symptôme. Il est fréquent que des femmes ne présentent aucun symptôme.

La bactériurie se définit par la présence d’une bactérie dans les urines sans symptômes associés, en particulier ni signes fonctionnels urinaires ni fièvre. En population générale, il n’y a pas de seuil de bactériurie pour définir une colonisation urinaire. En revanche, chez la femme enceinte, un seuil de 105 UFC/mL est retenu quel que soit le germe (ce seuil est plus élevé qu’en cas d’infection urinaire symptomatique afin de ne pas prendre en compte une éventuelle contamination du prélèvement). La leucocyturie n’intervient pas dans la définition de la colonisation urinaire.

Diagnostic

Un test d’urine (ECBU - Examen Cytobactériologique des Urines) est la méthode standard pour détecter une IVU. L’ECBU est positif avec une leucocyturie supérieure ou égale à 104/mL et un seuil de bactériurie significative qui varie selon les germes en cause :

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103 UFC/mL en cas d’E. coli ou de Staphylococcus saprophyticus.
104 UFC/mL dans les cas où sont isolées des entérobactéries autres que E. coli, Enterococcus, Corynebacterium urealyticum, Pseudomonas spp ou de Staphylococcus aureus.

Ces valeurs seuils sont identiques à ceux déterminés chez la femme non enceinte.

Dans de nombreux pays, si vous avez déjà contracté une IVU ou toute autre maladie augmentant le risque d’IVU, un dépistage des bactéries dans les voies urinaires fait partie des procédures habituelles proposées aux femmes enceintes. Chez les femmes sans risque antérieur d’infection urinaire : bandelette urinaire (BU) mensuelle à partir du 4e mois de grossesse.

Troubles pouvant être confondus avec une IVU

La bactériurie asymptomatique se réfère à la présence de bactéries dans les voies urinaires avec pour unique symptôme une urine trouble ou malodorante. Il s’agit d’un trouble sans gravité qui ne doit pas être traité par des antibiotiques. Néanmoins, cela n’est pas vrai pendant la grossesse. Les femmes enceintes ayant une bactériurie asymptomatique courent un plus grand risque de développer une infection urinaire, qui elle, a des symptômes, et présente des risques pour la santé du fœtus. Les antibiotiques réduisent considérablement ce risque, et peuvent donc être recommandés par votre médecin si une bactériurie asymptomatique est détectée. La déshydratation peut également entraîner une urine foncée, trouble et malodorante.

Traitement des IVU pendant la grossesse

Nécessité du traitement antibiotique

La nécessité du traitement antibiotique des bactériuries gravidiques asymptomatiques est consensuelle, le risque d’évolution important vers une pyélonéphrite aiguë justifiant à lui seul le traitement antibiotique de la femme enceinte. De plus, contrairement à ce qui est décrit chez la femme en dehors du contexte de grossesse, cette colonisation ne disparaît pas spontanément en l’absence de traitement antibiotique. L’efficacité du traitement antibiotique sur la colonisation urinaire et sur la diminution du risque d’évolution vers une pyélonéphrite aiguë a été montrée.

Antibiothérapie : Choix et Durée

Les molécules antibiotiques privilégiées dans les recommandations sont celles qui combinent un fort taux de sensibilité des germes les plus fréquents à cette molécule, une bonne diffusion de l’antibiotique sur le site infecté, une bonne tolérance pour la mère et une innocuité pour le fœtus. Devant une efficacité similaire entre deux schémas thérapeutiques, la hiérarchie proposée par les nouvelles recommandations avantage les molécules à spectre étroit et à faible impact sur le microbiote intestinal.

En cas de cystite aiguë gravidique, du fait du risque d’évolution vers une pyélonéphrite aiguë, il ne faut pas attendre l’antibiogramme pour démarrer un traitement antibiotique probabiliste. En première intention, comme pour les cystites simples, on préfère l’association fosfomycine-trométamol en prise unique, même en cas de cystite récidivante. Puis le pivmécillinam est positionné en deuxième intention et la nitrofurantoïne en troisième intention. On note un changement notable dans le positionnement de la céfixime qui n’est plus placée qu’en quatrième position dans les nouvelles recommandations, avec la ciprofloxacine, du fait de son impact non négligeable sur le microbiote intestinal. La résistance aux quinolones est très variable selon le type d’infection urinaire et le terrain sur lequel elle survient.

Colonisation urinaire (bactériurie asymptomatique):

Le traitement antibiotique en l’absence de symptomatologie urinaire n’est pas probabiliste. Un traitement antibiotique adapté au germe identifié est nécessaire mais sans caractère d’urgence, sa prescription doit attendre le rendu des résultats de l’antibiogramme.
Les bêtalactamines ne sont ni fœtotoxiques ni tératogènes. En première intention, l’amoxicilline est proposée du fait de sa bonne tolérance, du spectre étroit et de son faible impact sur le microbiote intestinal, si la souche isolée dans les urines est sensible. En deuxième intention, l’utilisation du pivmécillinam est préconisée. La prévalence de la résistance d’E. coli au pivmécillinam est faible, l’impact sur le microbiote intestinal est minime, sa tolérance maternelle et fœtale excellente. C’est donc un antibiotique de choix qui a prouvé son efficacité dans cette indication et qui est remboursé depuis 2013 en France. Certains pays européens l’ont positionné en première intention dans cette indication. En troisième intention, l’association fosfomycine-trométamol est apparue dans les recommandations de décembre 2015 du fait d’une bonne tolérance pendant la grossesse (surtout documentée pour les 2e et 3e trimestres), d’un faible impact sur le microbiote, et d’une bonne sensibilité.
En l’absence de données sur la durée optimale de traitement des colonisations urinaires gravidiques, la durée de traitement recommandée est de 7 jours sauf pour la fosfomycine-trométamol qui est prescrite en dose unique.

Cystite aiguë gravidique:

En première intention, comme pour les cystites simples, on préfère l’association fosfomycine-trométamol en prise unique, même en cas de cystite récidivante. Puis le pivmécillinam est positionné en deuxième intention et la nitrofurantoïne en troisième intention.

Cas particulier : Colonisation urinaire à streptocoque du groupe B:

Il faut évoquer également le cas particulier chez la femme enceinte de la colonisation urinaire à streptocoque du groupe B. Ce germe peut être à l’origine de pyélonéphrite aiguë, mais cette colonisation urinaire à streptocoque du groupe B reflète surtout un fort portage vaginal. Cette colonisation vaginale est associée à des complications obstétricales (menace d’accouchement prématuré, accouchement prématuré, rupture prématurée des membranes, fièvre puerpérale et chorioamniotite). Il est donc important de prendre en compte cette colonisation et de la traiter. Chez une femme enceinte correctement traitée pour une colonisation urinaire et/ou vaginale à streptocoque du groupe B, il n’est pas recommandé de réaliser le prélèvement vaginal indiqué entre 34 et 38 semaines d’aménorrhée à la recherche d’un portage vaginal à streptocoque du groupe B. Il faut dans ce cas, du fait des recolonisations fréquentes, effectuer de manière systématique le traitement per-partum par amoxicilline intraveineuse comme recommandé en cas de portage vaginal à streptocoque du groupe B.

Suivi après le traitement

Quand vous aurez fini vos antibiotiques, votre médecin vous demandera généralement de réaliser un nouveau test d’urine. Il faut vérifier la stérilisation des urines 8-10 jours après la fin du traitement.

Prévention des IVU pendant la grossesse

Il existe plusieurs mesures que vous pouvez prendre pour réduire le risque d’infection.

Hydratation : Pour prévenir une infection urinaire, il est important de boire suffisamment. Il est recommandé de s’hydrater tout au long de la journée et de boire au moins deux litres d’eau par jour et de limiter la consommation de café ou d’épices qui peuvent irriter la vessie.
Miction fréquente : Allez aux toilettes quand vous en avez envie !
Hygiène après les rapports sexuels : Si l’infection urinaire survient juste après les rapports, c’est un phénomène assez fréquent car des germes peuvent se déposer sur l’urètre et remonter jusqu’à la vessie.
Autosurveillance : Une autosurveillance avec des bandelettes urinaires est parfois proposée aux futures mères. L’utilisation d’une bandelette urinaire réactive est simple et rapide et doit être faite régulièrement ou en cas de doute (brûlure ou douleur en urinant…). Le dépistage consiste dans la recherche dans les urines de la présence de leucocytes (globules blancs) et/ou de nitrites. En cas de réponse positive ou douteuse à deux reprises, un avis médical est nécessaire.

Résistance aux antibiotiques

L’expansion de l’antibiorésistance constitue un problème majeur de santé publique au niveau national et international. Il est nécessaire de connaître les prévalences des résistances acquises d’E. coli afin de faire un bon choix d’antibiothérapie probabiliste. Actuellement, E. coli est résistant à l’amoxicilline dans 45 % des cas d’infections urinaires communautaires. Sa résistance à l’association amoxicilline-acide clavulanique est comprise entre 25 et 35 %. La résistance d’E. coli aux céphalosporines est d’environ 5 % principalement par production d’une bêtalactamase à spectre étendu (BLSE) ou d’une céphalosporinase. La résistance des E. coli au cotrimoxazole semble stable, aux alentours de 23 %. La résistance aux quinolones de première génération (acide nalidixique) est d’environ 16-20 %, celle aux fluoroquinolones est de 3-5 %. E. coli communautaire en France est associé à des prévalences de résistances faibles à la nitrofurantoïne (2 %), l’association fosfomycine-trométamol (3 %), et le pivmécillinam (3 %).

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