L'accouchement, défini comme l'ensemble des événements conduisant à la naissance d'un nouveau-né et à l'expulsion de ses annexes, est un processus complexe où interagissent le fœtus, la filière pelvienne et l'utérus. Le travail se divise classiquement en trois étapes : l'effacement et la dilatation du col utérin, la progression et l'expulsion du fœtus, et la délivrance. Il est crucial de distinguer un accouchement naturel ou physiologique d'un accouchement dirigé, ainsi qu'un accouchement eutocique (normal) d'un accouchement dystocique (difficile).
Le Moteur Utérin : Un Acteur Clé de l'Accouchement
Le travail et l'accouchement sont les étapes finales de la grossesse, permettant la naissance de l'enfant et l'expulsion des annexes fœtales. Classiquement, le travail, qui aboutit à l'accouchement, est divisé en trois étapes : la première est un phénomène dynamique qui permet l'effacement et la dilatation du col, la seconde est un phénomène mécanique qui permet l'engagement, la descente et l'expulsion du fœtus, et la troisième correspond à l'expulsion des annexes fœtales.
Les Contractions Utérines : Moteur de la Dilatation et de l'Expulsion
Une femme est considérée comme étant en travail lorsqu'elle présente des contractions utérines entraînant une modification du col utérin. Une contraction est un moteur qui va permettre la dilatation et l'effacement du col, ainsi que la progression du mobile fœtal dans la filière pelvienne. Il est donc primordial de connaître son mécanisme de fonctionnement et de déceler toute anomalie éventuelle.
Les contractions utérines présentent des caractéristiques spécifiques :
- Elles sont involontaires.
- Elles sont intermittentes, rythmées et régulières.
- Elles sont progressives en durée et en intensité.
- Elles sont totales.
- Elles sont douloureuses.
- Leur lieu d'origine n'est pas fixé.
Les caractéristiques quantifiables des contractions utérines sont :
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- Fréquence: 3 à 5 contractions utérines sur une période de 10 minutes.
- Durée: De 20 secondes en début de travail à 60 secondes en fin de travail.
- Tonus de base: Environ 20 mm Hg.
- Intensité: Peut atteindre 50 à 60 mm Hg.
L'évaluation de l'efficacité des contractions utérines nécessite :
- Une palpation utérine pour percevoir l'intensité, la durée et le relâchement de l'utérus.
- L'évaluation du ressenti de la parturiente.
- L'analyse de la tocométrie.
- L'évaluation de la progression du travail.
Des anomalies des contractions peuvent survenir, affectant l'intensité, la durée, la fréquence ou la régularité, et ayant des répercussions sur la dilatation du col. On peut observer une hypocinésie, une hypercinésie, une hypertonie ou une dyscinésie.
- Dyscinésie: Contractions irrégulières en fréquence et intensité.
- Hypocinésie: Diminution de la fréquence, de l'intensité ou de la durée des contractions. Une intensité inférieure à 30 mm Hg entraîne une faible pression amniotique et une diminution de la fréquence augmente la durée du travail. Les étiologies incluent la pose d'une analgésie péridurale, le déclenchement, la multiparité et la surdistension utérine.
- Hypercinésie: Augmentation de la fréquence (> 5/10 min), de la durée (> 120 sec) ou de l'intensité (> 80 mm Hg) des contractions. Une intensité supérieure à la norme augmente la pression intra-amniotique, et une augmentation de la fréquence réduit la durée du travail.
- Hypertonie: Augmentation du tonus de base des contractions.
L'hypercinésie et l'hypertonie perturbent les échanges gazeux placentaires et exposent au risque d'hypoxie. Leurs étiologies sont notamment une administration excessive d'ocytocine, une disproportion fœto-pelvienne, ou un hématome rétroplacentaire.
Impact des Contractions sur les Structures Utérines et Fœtales
Les contractions utérines exercent des effets significatifs sur le segment inférieur de l'utérus, la poche des eaux, la présentation fœtale et le col de l'utérus.
Sur le segment inférieur: Le segment inférieur, zone amincie entre le col et le corps utérin, se forme à partir de l'isthme utérin au cours du deuxième trimestre. Il présente une activité contractile inférieure à celle du corps utérin et recueille les forces développées par le corps utérin pour les diriger sur le col. En fin de grossesse chez la primipare ou au début du travail chez la multipare, on observe l'ampliation du segment inférieur, c'est-à-dire un étirement et un amincissement de celui-ci. Il devient souple et mou, moulant la présentation fœtale.
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Sur la poche des eaux: La poche des eaux joue un rôle de protection mécanique et infectieuse, et participe à l'évolution du travail. Elle se tend et devient plus ou moins bombante sous l'effet des contractions. Début du travail, les membranes se décollent sur presque toute la hauteur du segment inférieur. Pendant la dilatation, l'ouverture progressive du col découvre ces membranes qui tendent à bomber dans le vagin à travers l'orifice de dilatation. La rupture des membranes peut être spontanée (rupture franche) ou artificielle, prématurée, précoce ou tempestive.
Sur la présentation fœtale: La présentation joue un rôle essentiel dans la dilatation. La dilatation n'a pas besoin de la présentation pour débuter, mais aucune dilatation n'est possible, surtout après 5 cm, sans l'appui de la poche des eaux ou de la présentation. La dilatation et la descente de la présentation ne sont pas simultanées. Chez une primipare, la descente de la présentation dans le bassin se passe en fin de grossesse, tandis que chez la multipare, la présentation reste haute pendant la grossesse et la dilatation et ne va s'engager pratiquement que pour l'expulsion.
Sur le col de l'utérus: Le col, riche en tissu conjonctif et collagène, subit une maturation avant le début du travail, caractérisée par une diminution de la concentration en collagène cervical. Les œstrogènes, la progestérone et les prostaglandines jouent probablement un rôle dans cette maturation. L'effacement et la dilatation du col sont précédés d'un ramollissement. L'effacement correspond au raccourcissement progressif du col sous l'effet des contractions utérines. La dilatation correspond à l'ouverture circulaire du col. Chez la primipare, l'effacement précède la dilatation, tandis que chez la multipare, les deux se produisent simultanément.
Evolution Dynamique du Travail
Le diagnostic de début de travail repose sur l'observation de contractions utérines régulières et une modification du col utérin. La période de dilatation du col comprend deux phases :
- Phase latente: Effacement et début de la dilatation du col jusqu'à 3-4 cm chez une nullipare et 4-5 cm chez une multipare (environ 8-10 heures chez une primipare et 5-6 heures chez une multipare).
- Phase active: Divisée en une phase d'accélération progressive (jusqu'à 4-5 cm), une phase de pente maximale (de 4 à 9 cm) et une phase de décélération (de 9 à 10 cm) (environ 5-7 heures chez une primipare et 2-4 heures chez une multipare).
La durée moyenne pour arriver à une dilatation complète est de 7 heures chez une multipare et 13 heures chez une primipare. La vitesse de dilatation est de 1 cm par heure entre 3 et 7 cm de dilatation et de 2 à 3 cm par heure après 7 cm. En phase active, la dilatation est de l'ordre de 1,5 cm par heure. Elle ne doit pas descendre en dessous de 1 cm par heure chez une primipare et en dessous de 1,5 cm chez une multipare. Toute stagnation de dilatation entre deux examens est anormale et doit faire rechercher une cause. Lors de l'admission d'une maman en salle de naissance, il est recommandé de réaliser une évaluation de l'état du col à l'aide du score de Bishop.
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Petit Couronnement : Un Moment Clé de l'Expulsion
La deuxième étape du travail, le phénomène mécanique, permet l'engagement, la descente et l'expulsion de la présentation. Durant cette étape, une adaptation du mobile fœtal au bassin osseux maternel et la poussée du fœtus par les contractions utérines sont observées. Cette deuxième étape est divisée en trois temps : le passage du détroit supérieur du bassin, la rotation intra-pelvienne de la présentation et l'expulsion de la présentation hors des voies génitales.
L'Expulsion et le Dégagement : Le Petit et le Grand Couronnement
La deuxième phase du travail se termine par l'expulsion, ou dégagement. Il s'agit du franchissement, par la présentation, du détroit inférieur du bassin maternel. La quasi-totalité des présentations du sommet se dégagent en variété occipito-pubienne. Ainsi après plusieurs mécanismes de flexion, le sous-occiput dépasse la symphyse pubienne qui devient un point de pivot pour l'articulation atloïdo-occipitale. La tête et le tronc vont dès lors se désolidariser. Jusqu'à ce moment, la présentation remonte après chaque contraction et effort expulsif. L'évolution se fait par à-coup. Mais dès que l'occiput est fixé sous la symphyse, la tête fœtale ne remonte plus et la distension vulvaire qui était intermittente devient permanente.
Le petit couronnement se réfère au moment où la tête fœtale apparaît à la vulve. À ce moment, l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) est crucial pour détecter toute anomalie.
La progression de la tête fœtale va ensuite quasiment se verticaliser. Le périnée va continuer à se distendre : la distance ano-vulvaire s'allonge jusqu'à 10-12 cm, la vulve s'horizontalise, le périnée antérieur coiffe la présentation. La présentation distend alors le noyau fibreux central du périnée et franchit la boutonnière musculaire du faisceau élévateur des muscles releveurs de l'anus. Lorsque la grande circonférence de la présentation va franchir l'anneau vulvaire, on parle de grand couronnement.
Le dégagement se fait en Occipito-Sacré (OS) lorsque la rotation ne s'est pas faite en avant. Selon le degré de flexion, le bregma ou la racine du nez pivote autour de la symphyse pubienne. Lorsque la tête est expulsée, les épaules du fœtus s'engagent. La descente des épaules se fait avec une rotation de 45° qui les oriente dans un axe antéropostérieur et amène l'épaule antérieure sous la symphyse pubienne. Cette rotation entraîne un mouvement de rotation de la tête qui vient de se dégager. Ce mouvement est appelé restitution spontanée.
Dystocie des Épaules : Une Complication Grave
La dystocie des épaules, une urgence obstétricale non prévisible, est définie par le recours à des manœuvres obstétricales autres que la traction douce de la tête ou la manœuvre de restitution pour dégager les épaules fœtales. Elle complique 0,5 à 1 % des accouchements par voie basse. La connaissance des manœuvres obstétricales doit être régulièrement actualisée car si elles sont rarement nécessaires, leur maîtrise est fondamentale.
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