Introduction
Le passage transplacentaire des immunoglobulines (Ig) est un processus biologique essentiel qui permet le transfert d'anticorps de la mère au fœtus. Ce transfert confère une immunité passive au nouveau-né, le protégeant contre les infections pendant les premiers mois de sa vie, alors que son propre système immunitaire est encore immature. Cet article explore en détail le mécanisme de ce transfert, les facteurs qui l'influencent, et ses implications cliniques, notamment en matière de vaccination maternelle et de gestion de certaines pathologies pendant la grossesse.
Mécanisme du Transfert Placentaire des Immunoglobulines
Le transfert des IgG maternelles à travers la barrière placentaire est un processus actif. Parmi les cinq classes d’immunoglobulines humaines, les IgG sont les seules à être transférées au fœtus via le placenta en quantité significative, un processus qui débute aux environs de la 13ème semaine de gestation, augmentant au cours de la grossesse et s’accélérant, en particulier, au 3ème trimestre de la grossesse. Ce transfert s’opère par pinocytose grâce au fragment Fc des immunoglobulines et son récepteur néonatal (neonatal Fc Receptor ou FcRN) au niveau du syncytiotrophoblaste.
Le rôle du FcRN
Le récepteur FcRN joue un rôle central dans le transport des IgG à travers le placenta. Il se lie au fragment Fc des IgG maternelles, les protégeant de la dégradation et facilitant leur transfert à travers les cellules du syncytiotrophoblaste. Ce mécanisme permet une concentration plus élevée d'IgG dans la circulation fœtale que dans la circulation maternelle.
Facteurs Influant sur le Transfert Placentaire des IgG
Plusieurs facteurs peuvent influencer l'efficacité du transfert placentaire des IgG, notamment :
- La sous-classe des IgG : Les IgG1 traversent préférentiellement le placenta tandis que les IgG2 semblent être celles dont la transmission est la plus faible. Cette différence pourrait avoir des conséquences sur la transmission des anticorps post-vaccination.
- La glycosylation du fragment Fc des IgG : La liaison des IgG à ses récepteurs est influencée par sa glycosylation, et il existe de nombreux variants de cette glycosylation. La grossesse et/ou une infection intercurrente peuvent exercer une influence sur cette glycosylation. Il est probable que la qualité plutôt que la quantité de la glycosylation soit déterminante pour le passage transplacentaire.
- Le titre des anticorps maternels : Il est bien établi que le titre des anticorps maternels joue un rôle déterminant dans l’efficacité de la transmission transplacentaire. Les fragments Fc pourraient être saturés.
- Une infection maternelle intercurrente : Il est connu qu’une infection chronique maternelle réduit le transfert transplacentaire des IgG dont celles dirigées contre le Virus Respiratoire Syncitial (VRS), le virus de la rougeole, la bactérie responsable du tétanos, le virus de rubéole et l’Haemophilus influenzae B. Les mécanismes pouvant expliquer ce phénomène sont encore méconnus et controversés.
- Une pathologie maternelle chronique ou aiguë : Une malnutrition maternelle induit une réduction du ratio de transfert des IgG maternelles, mais celle-ci pourrait être due à des différences de poids, morphologie ou vascularisation du placenta. De même, un diabète maternel préexistant ou gestationnel via l’hyperglycémie maternelle, induirait une augmentation du transfert transplacentaire des anticorps.
- L’âge gestationnel et le poids de naissance : Le transfert transplacentaire des IgG est exponentiel avec l’avancée de la grossesse avec un minimum au 1er trimestre puis une augmentation de 10% à 50% entre 17-22 SA et 28-32 SA. Au 3ème trimestre, ce ratio de transfert continue d’augmenter en particulier à partir de 36 SA : les titres d’IgG fœtaux auront doublé entre 28 et 41 SA et sont susceptibles d’excéder de 20 à 30% les titres maternels à la naissance. Le transfert est donc significativement plus faible chez les enfants nés prématurément ce qui pose question sur le moment optimal d’une vaccination éventuelle en cours de grossesse.
Implications Cliniques du Passage Transplacentaire des IgG
La connaissance du passage transplacentaire des IgG a des implications cliniques importantes dans plusieurs domaines :
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Vaccination Maternelle
La vaccination maternelle est une stratégie efficace pour protéger le nouveau-né contre certaines infections. En vaccinant la mère pendant la grossesse, on stimule la production d'anticorps qui seront transférés au fœtus à travers le placenta. Cette immunisation passive protège le nouveau-né pendant les premiers mois de sa vie, avant qu'il ne puisse être vacciné lui-même.
Les vaccins inactivés sont généralement considérés comme sûrs pendant la grossesse et sont recommandés pour certaines infections comme la grippe et la coqueluche. Il est important de noter que les vaccins vivants atténués sont généralement contre-indiqués pendant la grossesse en raison du risque théorique de transmission du virus au fœtus.
Allo-immunisation Fœto-Maternelle
L'allo-immunisation fœto-maternelle se produit lorsque la mère développe des anticorps contre les antigènes présents sur les globules rouges du fœtus. Cela peut se produire en cas d'incompatibilité Rhésus (RhD) ou d'autres incompatibilités de groupes sanguins. Les anticorps maternels peuvent traverser le placenta et attaquer les globules rouges du fœtus, entraînant une maladie hémolytique du nouveau-né (MHNN).
La prévention de l'allo-immunisation RhD repose sur l'administration d'immunoglobulines anti-RhD aux femmes RhD négatif non immunisées, en particulier après une hémorragie fœto-maternelle (HFM). La HFM est liée au transfert d'hématies fœtales à travers le placenta vers le sang de la mère. Ce transfert de globules rouges débute dès les premiers mois de grossesse à de faibles volumes, mais peut être massif lors de l'accouchement ou en cas d'Interruption Volontaire de Grossesse (IVG). Les hématies fœtales sont mises en évidence dans le sang maternel à l'aide du test de Kleihauer.
Suivi de la Femme Enceinte
Le suivi de la femme enceinte comprend la recherche d'anticorps irréguliers (RAI) afin de prévenir une éventuelle Maladie Hémolytique du Nouveau-Né. Pour les femmes RH1, le groupage sanguin et la 1ère RAI seront réalisés lors du 1er trimestre de grossesse. Puis, une RAI sera réalisée au 8ème ou 9ème mois de grossesse afin de s'assurer de l'absence d'allo-immunisation. Puis, une dernière RAI sera réalisée lors de l'accouchement afin de pouvoir réaliser une transfusion en cas d'hémorragie de la délivrance. Pour les femmes RH:-1, le suivi est plus régulier. Comme pour les femmes RH1, lors du 1er trimestre, le groupage et la RAI doivent être réalisés.
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Administration d'Immunoglobulines
Dans certaines situations d'urgence, l'administration d'immunoglobulines peut être nécessaire pour conférer une protection immédiate contre certaines infections. Par exemple, des immunoglobulines anti-virus de l’hépatite B (VHB) sont utilisées pour immuniser rapidement les nouveau-nés nés de mères ayant une infection active au VHB. De même, en cours de grossesse ils sont notamment utilisés pour conférer une protection immédiate contre le virus de la varicelle et du zona (VZV) chez une femme exposée non immunisée.
Risques et Précautions liés à l'Administration d'Immunoglobulines
L'administration d'immunoglobulines n'est pas sans risque et nécessite certaines précautions :
- Traçabilité : Afin d'améliorer la traçabilité des médicaments biologiques, le nom et le numéro de lot du produit administré doivent être clairement enregistrés.
- Surveillance des effets indésirables : Les patients doivent être suivis attentivement pour détecter tout symptôme pendant toute la durée de la perfusion. Plus particulièrement, les patients qui n'ont jamais été traités avec des immunoglobulines humaines normales, les patients qui changent de médicaments d'IgIV, ou ceux chez qui le délai depuis la perfusion précédente est long, doivent être surveillés à l'hôpital pendant la première perfusion et l'heure suivante afin de déceler tout événement indésirable éventuel et de s'assurer qu'un traitement d'urgence puisse être immédiatement administré en cas de problèmes. Tous les patients devront être surveillés pendant au moins 20 minutes après la perfusion.
- Réactions d'hypersensibilité : Les réactions d'hypersensibilité sont rares. La suspicion de réactions de type allergique ou anaphylactique nécessite l'arrêt immédiat de l'injection. En cas de choc, le traitement symptomatique standard relatif à l'état de choc doit être instauré.
- Risque thromboembolique : Cliniquement, l'existence d'un lien est reconnue entre l'administration d'IgIV et des réactions thromboemboliques, comme par exemple l'infarctus du myocarde, l'accident vasculaire cérébral (y compris l'ictus), l'embolie pulmonaire et la thrombose veineuse profonde. Toutes les précautions doivent être prises lors de la prescription et de la perfusion d'IgIV chez les patients obèses et chez les patients présentant des facteurs de risques thrombotiques pré-existants.
- Insuffisance rénale aiguë : Des cas d'insuffisance rénale aiguë ont été rapportés chez des patients suivant une thérapie à base d'IgIV. Les paramètres rénaux doivent être évalués avant la perfusion d'IgIV, en particulier chez les patients considérés comme présentant un risque potentiel accru de développer une insuffisance rénale aiguë, et à nouveau à des intervalles appropriés.
- Méningite aseptique : Des cas de méningite aseptique ont été rapportés en association avec des traitements par les IgIV. L'arrêt des IgIV a permis une rémission du SMA, sans séquelles, en quelques jours.
- Hémolyse : Les médicaments à base d'IgIV peuvent contenir des anticorps contre les groupes sanguins susceptibles d'agir comme des hémolysines et d'induire le recouvrement in vivo des globules rouges par des immunoglobulines, ce qui entraîne une réaction antiglobuline directe positive (test de Coombs) et, dans de rares cas, une hémolyse.
- TRALI : Chez les patients traités par des IgIV, des cas d'œdème pulmonaire aigu non cardiogénique (TRALI) ont été rapportés. Les patients traités par des IgIV doivent être surveillés et les perfusions doivent être immédiatement arrêtées en cas de réactions indésirables pulmonaires.
Impact sur les Vaccinations Post-Natales
L'administration d'IgIV peut entraver l'efficacité des vaccins constitués de virus vivants atténués tels que les vaccins contre la rougeole, la rubéole, les oreillons et la varicelle. Après perfusion d'IgIV, attendre au minimum 6 semaines (de préférence 3 mois) avant d'administrer ce type de vaccins. Pour le vaccin contre la rougeole, cette altération de la réponse peut persister plus d'un an après la perfusion d'IgIV.
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