Introduction
La pancréatite, une inflammation du pancréas, peut survenir dans diverses circonstances. Bien que plus fréquemment associée à des facteurs tels que la consommation excessive d'alcool ou la présence de calculs biliaires, elle peut également se manifester pendant la période post-partum, c'est-à-dire après l'accouchement. Cet article se propose d'explorer les causes potentielles, les symptômes caractéristiques et les approches thérapeutiques de la pancréatite post-partum.
Pancréatite Aiguë: Un Aperçu
La pancréatite aiguë est une inflammation soudaine du pancréas, souvent déclenchée par une agression du parenchyme pancréatique ou une obstruction du canal pancréatique. La cause la plus fréquente est d'origine biliaire (40 à 70 %), suivie par l'alcool (25 à 35 %). Dans de rares cas, elle peut être d'origine tumorale. Pendant la grossesse, elle peut être la conséquence d’une hypertriglycéridémie. Le diagnostic repose sur la présence d'au moins deux des critères suivants:
- Douleurs abdominales typiques
- Amylase et/ou lipasémie supérieures à 3 fois la limite supérieure de la normale (LSN)
- Imagerie évocatrice
Les symptômes durent généralement quelques jours, mais des complications peuvent survenir dans 20 % des cas. L'intensité des symptômes n'est pas corrélée à la gravité.
Causes de la Pancréatite Post-Partum
Bien que les causes classiques de la pancréatite aiguë, telles que les calculs biliaires et l'alcool, puissent également être en cause pendant la période post-partum, certaines conditions spécifiques à cette période peuvent également contribuer au développement de la pancréatite.
Hypertriglycéridémie
Pendant la grossesse, les femmes peuvent développer une hypertriglycéridémie, une condition caractérisée par des niveaux élevés de triglycérides dans le sang. Cette condition peut persister après l'accouchement et, dans certains cas, provoquer une pancréatite. On considère que l’hypertriglycéridémie est responsable surtout si elle est > 10 g/L.
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Facteurs hormonaux
Les changements hormonaux importants qui se produisent pendant la grossesse et après l'accouchement peuvent également jouer un rôle dans le développement de la pancréatite.
Médicaments
Certains médicaments utilisés pendant la grossesse ou après l'accouchement peuvent également être associés à un risque accru de pancréatite. Il est important de vérifier les médicaments à risque avec Pancreatox sur smartphone.
Autres causes
Comme pour la pancréatite aiguë en général, d'autres causes potentielles de pancréatite post-partum comprennent les calculs biliaires, les traumatismes abdominaux récents et les tumeurs.
Symptômes de la Pancréatite Post-Partum
Les symptômes de la pancréatite post-partum sont similaires à ceux de la pancréatite aiguë en général. Ils comprennent:
- Douleurs abdominales: Douleur épigastrique ou de l’hypocondre droit d’installation rapide, permanente, intense, avec irradiation transfixiante dorsale (ou thoracique ou des flancs) avec inhibition de l’inspiration. La position antalgique classique est « en chien de fusil ».
- Signes digestifs: vomissements
- Signes généraux: fièvre (dans certains cas)
Il est important de noter que l'intensité des symptômes n'est pas toujours corrélée à la gravité de la pancréatite.
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Diagnostic de la Pancréatite Post-Partum
Le diagnostic de la pancréatite post-partum repose sur une combinaison d'antécédents médicaux, d'examen physique et de tests de laboratoire et d'imagerie.
Anamnèse et examen physique
Le médecin interrogera la patiente sur ses antécédents médicaux, y compris les antécédents de pancréatite, de calculs biliaires, de consommation d'alcool, de médicaments et de grossesse. L'examen physique peut révéler une sensibilité abdominale et d'autres signes de pancréatite.
Tests de laboratoire
Les tests de laboratoire suivants peuvent être utilisés pour diagnostiquer la pancréatite:
- NFS, CRP
- Amylasémie, lipasémie: Le pic de lipasémie est précoce (max à 24-48 heures) et peut redescendre sous 3N après 48 heures. Le pic n’a aucune valeur pronostique. Ne pas redoser amylase et lipase après le diagnostic. En l’absence de douleurs abdominales, ces marqueurs ne prédisent pas la survenue d’une pancréatite.
- Urée, créatinine
- Bilan hépatique: ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine
- Albuminémie, calcémie
- Si absence de lithiase biliaire et d’alcool: bilan lipidique
Imagerie
Les examens d'imagerie suivants peuvent être utilisés pour confirmer le diagnostic de pancréatite et rechercher des complications:
- Échographie abdominale: recherche d’origine biliaire dans les 48 premières heures. Répéter l’échographie (± endoscopique, voire IRM des voies biliaires) la semaine suivante si les voies biliaires n’ont pas été parfaitement visualisées.
- Scanner abdominal avec injection: Le scanner abdominal injecté a des indications limitées au cours de la pancréatite aiguë (ACG 2024): diagnostic incertain, évolution défavorable à 48-72 heures d’hospitalisation (20 % des cas), origine idiopathique après 40 ans (coupes fines ou cholangiopancréatographie par IRM).
Traitement de la Pancréatite Post-Partum
La prise en charge de la pancréatite aiguë nécessite une hospitalisation initiale pour surveillance, l’évolution étant imprévisible et les complications fréquentes (20%).
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Le traitement de la pancréatite post-partum vise à soulager les symptômes, à prévenir les complications et à traiter la cause sous-jacente.
Hospitalisation et soins de soutien
La plupart des patientes atteintes de pancréatite post-partum nécessitent une hospitalisation pour une surveillance étroite et des soins de soutien. Cela peut inclure:
- Réhydratation intraveineuse (Ringer)
- À jeun initialement
- Antalgiques pour soulager la douleur
- Surveillance des complications
Traitement de la cause sous-jacente
Le traitement de la pancréatite post-partum dépend de la cause sous-jacente. Par exemple, si la pancréatite est causée par des calculs biliaires, une cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire) peut être nécessaire. Si elle est causée par une hypertriglycéridémie, des médicaments pour abaisser les taux de triglycérides peuvent être prescrits.
Réalimentation
Pancréatite légère: réalimentation orale précoce sous 24-48 heures (délai guidé par la faim) avec des aliments solides pauvres en graisses. Pancréatite (modérément) sévère: nutrition entérale naso-gastrique.
Complications et leur prise en charge
Si nécrose pancréatique surinfectée: antibiothérapie.
Suivi Après une Pancréatite Post-Partum
Après une pancréatite post-partum, un suivi médical régulier est important pour surveiller les complications et prévenir les récidives.
Modifications du style de vie
Les modifications du style de vie suivantes peuvent aider à prévenir les récidives de pancréatite:
- Consommation d’alcool, vérification des médicaments (Pancreatox sur smartphone - payant)
- Si hypertriglycéridémie suspectée: contrôle lipidique à 1 mois
Examens de suivi
Les examens de suivi suivants peuvent être recommandés:
- Échographie abdominale répétée
- Cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM)
- Scanner abdominal
Consultation spécialisée
Les patients présentant des récidives inexpliquées de pancréatite doivent être adressés au centre de référence des maladies pancréatiques.
Pancréatite Chronique
Il est important de noter que la pancréatite aiguë peut parfois évoluer vers une pancréatite chronique, une condition caractérisée par une inflammation persistante et des dommages au pancréas. La pancréatite chronique peut entraîner une insuffisance pancréatique exocrine (IPE), une condition dans laquelle le pancréas ne produit pas suffisamment d'enzymes digestives.
Insuffisance Pancréatique Exocrine (IPE)
L’insuffisance pancréatique exocrine (IPE) se définit comme une altération de la production d’enzymes digestives pancréatiques et/ ou de leur utilisation dans le processus de dégradation des macronutriments apportés par l’alimentation. Les mécanismes de survenue d’une IPE sont multiples, et ne se limitent pas à la réduction du parenchyme pancréatique ou à l’obstruction canalaire. La chirurgie pancréatique, la pancréatite chronique et la mucoviscidose sont les principales pourvoyeuses d’IPE, mais celle-ci peut aussi être présente dans de nombreuses autres situations extra-pancréatiques. Malgré la disponibilité de tests simples et de traitements peu coûteux, l’IEP est encore fréquemment sous-diagnostiquée et sous traitée, y compris parmi les spécialistes (2). Son caractère longtemps asymptomatique, la paucité des symptômes et la survenue tardive des complications sont des facteurs pouvant expliquer ce défaut de prise en charge. Le diagnostic repose sur une corrélation entre contexte clinique, manifestations biologiques et résultats des tests fécaux, qui peuvent parfois être mis en défaut. La prise en charge médicamenteuse de l’IPE repose sur les extraits pancréatiques (EP), dont les recommandations d’usage divergent entre sociétés savantes. La prise en charge diététique est également primordiale pour lutter contre la dénutrition et ses complications.
Diagnostic de l'IPE
Depuis plusieurs années, la mesure du taux d’élastase fécale (EF) s’est imposée comme étant le test de première intention en cas de suspicion d’insuffisance pancréatique exocrine. En effet, sa réalisation est plus simple que celle de la mesure de la stéatorrhée sur 72 h, et moins invasive que les tests de provocation directe. L’élastase fécale est une protéase pancréatique très peu dégradée lors de son passage intestinal. Elle est retrouvée dans les selles à une concentration 5 fois supérieure à celle du suc pancréatique, stable pendant 1 semaine à température ambiante. Son dosage se fait par test ELISA avec un anticorps polyclonal capturant plusieurs isoformes de l’enzyme, à partir d’un échantillon de selles brutes, et n’est pas affecté par la prise d’extraits pancréatiques ou le type d’alimentation. Le résultat est exprimé en microgrammes/g de selles, et sa concentration peut être abaissée en cas de dilution de l’échantillon par de l’urine, ou lors d’une diarrhée sécrétoire. La sensibilité du test varie en fonction de la sévérité de l’IPE, de 47 % (IPE légère), 67 % (IPE modérée) et 97 % en cas d’IPE sévère (30). Un taux d’EF < 100 mg/g de selle est communément admis pour le diagnostic d’IPE sévère, et un taux > 200 mg/g de selles permet d’éliminer une IPE dans la plupart des situations.
Traitement de l'IPE
Le traitement repose sur les extraits pancréatiques à chaque prise vitaminique ou alimentaire. La prise en charge diététique est également primordiale pour lutter contre la dénutrition et ses complications.
Cholécystectomie Après une Pancréatite Aiguë
Indications à la cholécystectomie après une pancréatite aiguë:
- Pancréatite biliaire
- Pancréatite idiopathique
La chirurgie est quasi systématique en cas de pancréatite biliaire pour réduire les récidives. Si la pancréatite est légère, la chirurgie par cœlioscopie est réalisée au décours de l’hospitalisation.
Suivi Après une Pancréatite Aiguë Idiopathique
Rechercher une maladie cœliaque et après 40 ans, dépister un cancer du pancréas par scanner et cholangiopancréatographie par IRM (CPIRM).
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