La grossesse est une période unique et précieuse dans la vie d'une femme. Il est donc essentiel de la vivre sereinement, notamment en s'assurant d'une couverture santé optimale. Le congé maternité, période de repos distincte d’un arrêt maladie, permet à la future mère de se préparer à l'arrivée de l'enfant (phase prénatale) et de l'accompagner durant ses premières semaines de vie (phase postnatale). Durant cette période charnière, la question du remboursement des soins de santé se pose avec acuité. Cet article vise à éclaircir les conditions de maintien de la mutuelle d'entreprise pendant le congé maternité et les alternatives possibles.
Importance d'une Complémentaire Santé Pendant le Congé Maternité
Dans le cadre de l'assurance maternité, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) prend en charge l'intégralité des frais médicaux liés ou non à la grossesse, du 6e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après l'accouchement. Cependant, certains frais ne sont pas intégralement couverts, voire pas du tout, par l'Assurance Maladie. Une couverture santé complémentaire s'avère donc essentielle pour limiter le reste à charge.
Voici quelques exemples de frais de santé non remboursés par l'Assurance Maladie, mais potentiellement pris en charge par une mutuelle complémentaire :
- Les dépassements d'honoraires pratiqués par certains spécialistes (gynécologue, obstétricien, anesthésiste…).
- La réservation d'une chambre individuelle au service maternité.
- Les frais d'hospitalisation non remboursés par la Sécurité Sociale.
- Les échographies de confort (4D, non obligatoires).
- Les médecines douces (ostéopathie, kinésithérapie, acupuncture…).
- Le versement d'une prime de naissance mutuelle.
- Les prestations d'aide à domicile (aide-ménagère, garde d'enfants…).
- Les séances de psychothérapie pour les parents (baby blues, dépression post-partum).
Maintien de la Mutuelle d'Entreprise Pendant le Congé Maternité : Conditions
Depuis la Loi ANI de 2016, l'employeur a l'obligation de souscrire une mutuelle collective pour tous ses salariés. Toutefois, le maintien de cette mutuelle pendant le congé maternité n'est pas systématique.
Le maintien des droits est généralement conditionné à la perception d'indemnités journalières (IJ) de congé maternité versées par la Sécurité Sociale. Ces IJ compensent la perte de salaire durant la période de suspension du contrat de travail. Dans ce cas, la mutuelle d'entreprise est maintenue pendant toute la durée du congé prénatal et postnatal. Le contrat de travail étant suspendu et non rompu, la salariée continue de cotiser au système de santé.
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En l'absence d'indemnités journalières, par exemple si la salariée ne remplit pas les conditions requises, la mutuelle d'entreprise peut être interrompue pendant le congé maternité. Cependant, il est crucial de vérifier si la convention collective ou l'accord d'entreprise prévoit le maintien des garanties, même en l'absence d'indemnisation. Il est donc conseillé de se renseigner auprès des ressources humaines de son entreprise.
Conditions d'éligibilité aux Indemnités Journalières pour Maternité
Pour avoir droit aux indemnités journalières pour maternité, une salariée du secteur privé doit généralement justifier d'une affiliation de 6 mois à la date prévue de l’accouchement et remplir l'une des conditions suivantes :
- Avoir travaillé minimum 150 heures durant les 3 mois précédents la date du début de la grossesse.
- Ou avoir travaillé au moins 600 heures au cours des 12 mois précédant la grossesse (en contrat CDD, contrat d'intérim ou contrat saisonnier).
- Ou avoir perçu au moins 1015 fois le SMIC horaire au cours des 6 mois précédant la date de début de grossesse.
- Ou avoir perçu au moins 2030 fois le SMIC horaire au cours des 12 mois précédant la date de début de grossesse.
La déclaration de grossesse doit être réalisée par un médecin ou une sage-femme avant la fin du 3ème mois et télétransmise à la CPAM et à la CAF. Suite à cette déclaration, la CPAM adresse un carnet de maternité contenant les documents nécessaires pour organiser le congé maternité et ses éventuels ajustements (grossesse ou suites de couches pathologique(s), naissance prématurée, report).
Durée du Congé Maternité
La durée du congé maternité varie en fonction du nombre d'enfants attendus et du nombre d'enfants déjà à charge :
- Grossesse simple (1er et 2nd enfant) : 16 semaines (6 semaines avant la date présumée de l'accouchement et 10 semaines après). Le congé prénatal peut être anticipé de 2 à 4 semaines, qui seront alors déduites du congé postnatal.
- Grossesse simple (3ème enfant et plus) : 26 semaines (8 semaines avant et 18 semaines après).
- Grossesse avec des jumeaux : 34 semaines (12 semaines avant et 22 semaines après).
- Grossesse avec des triplés ou plus : 46 semaines (24 semaines avant et 22 semaines après).
Congé Pathologique
En cas de grossesse présentant des risques ou complications (maladie chronique, antécédents obstétricaux, etc.), le médecin peut prescrire un congé pathologique supplémentaire pouvant atteindre 30 jours avant l'accouchement. Au-delà du 91ème jour d'arrêt, en cas de grossesse pathologique (avant le début du congé maternité) ou de suites de couches pathologiques (après le congé maternité) en raison de complications médicales liées à la grossesse, les indemnités journalières maladie prévues par le régime de prévoyance obligatoire géré par la CARMF sont perçues.
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Alternatives si la Mutuelle d'Entreprise ne Couvre Pas le Congé Maternité
Si le maintien de la mutuelle d'entreprise n'est pas possible pendant le congé maternité, plusieurs solutions alternatives existent :
Régler les cotisations pour un maintien de la couverture santé d'entreprise : Certaines mutuelles collectives proposent le maintien des garanties pendant le congé maternité ou parental, à condition d'accepter de régler l'intégralité de la cotisation (part salariale + part employeur). Il est donc conseillé de consulter les conditions du contrat de complémentaire santé.
Souscrire un contrat de mutuelle maternité individuel : Cette option permet de bénéficier d'une couverture santé temporaire pendant la durée du congé maternité. Il est possible de résilier ce contrat à la fin du congé. Pour trouver une mutuelle adaptée à ses besoins et à son budget, il est recommandé d'utiliser un comparateur en ligne et d'analyser attentivement les tableaux de garanties.
Qui Paie la Mutuelle Pendant le Congé Maternité ?
Si le maintien de la mutuelle santé d'entreprise est effectif durant le congé maternité, les conditions de règlement restent inchangées. L'employeur a l'obligation légale de prendre en charge au minimum 50% de la cotisation correspondant au panier de soins minimum obligatoire. La convention collective peut prévoir une prise en charge employeur plus importante. La salariée en congé maternité devra payer le reste de la cotisation mutuelle.
Il est important de noter que certaines complémentaires santé prévoient le maintien gratuit des garanties pendant le congé maternité.
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Congé Maternité pour les Travailleuses Indépendantes
Les travailleuses indépendantes (professions libérales, micro-entrepreneurs, etc.) bénéficient d'un régime de protection spécifique. Leur congé maternité est de 16 semaines, et peut aller jusqu'à 46 semaines en cas de grossesse multiple ou si elles ont déjà des enfants à charge.
Elles ont également droit à une allocation forfaitaire de repos maternel. Une première moitié de l’allocation est versée au début du congé maternité et la seconde à la fin de la période obligatoire d’arrêt de 8 semaines.
En tant que médecin libérale conventionnée à honoraires opposables ou de secteur 2 avec option Optam, une aide financière supplémentaire pour maternité ou adoption est prévue.
Congé Parental et Mutuelle
Il est important de distinguer le congé maternité du congé parental. Le congé parental d’éducation peut être pris par les deux parents, tandis que le congé maternité est exclusivement réservé à la mère. De plus, le congé parental n'est généralement pas rémunéré, contrairement au congé maternité où la salariée perçoit des indemnités journalières.
Lors d'un congé parental, le maintien de la mutuelle d'entreprise n'est pas systématique et dépend des accords conclus au sein de l'entreprise. L'employeur a plusieurs options : suspendre la mutuelle dès le premier jour du congé parental, la maintenir pendant toute la durée du congé avec paiement intégral de la cotisation par le salarié, ou la maintenir pendant une durée limitée avec paiement intégral de la cotisation par le salarié.
Allocation Forfaitaire de Repos Maternel
Les travailleuses indépendantes peuvent également bénéficier du versement d’une allocation forfaitaire de repos maternel.
Indemnités Journalières pour les Indépendantes
L’indemnité journalière versée par la Sécurité sociale est basée sur les revenus bruts des 3 mois précédents (ou les 12 mois précédents en cas d’activité saisonnière). La somme est divisée par 91,25. La CPAM retire à ce salaire journalier de base un taux forfaitaire de 21 %. Ces indemnités sont soumises à l’impôt sur le revenu.
Grossesse à Risque
En cas de grossesse à risque (risque d’accouchement prématuré, diabète, hypertension artérielle, etc.), le médecin peut prescrire un congé pathologique qui s’ajoute au congé maternité.
Rattrapage Salarial
Par ailleurs, si des augmentations salariales ont été décidées en l'absence de la salariée en congé maternité, elle bénéficie d’une garantie de rattrapage salarial.
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