Introduction
L'ovaire, organe essentiel du système reproducteur féminin, présente une structure complexe et organisée. Comprendre son anatomie, notamment la zone corticale, la médulla et le hile, est crucial pour appréhender son fonctionnement et les pathologies qui peuvent l'affecter. De plus, la protection du réseau veineux chez l’hémodialysé chronique doit s’intégrer dans une politique de gestion, de façon à le maintenir le plus intègre possible et le plus longtemps possible, aussi bien dans sa quantité que dans sa qualité.
La Zone Corticale
La zone corticale est la région périphérique de l'ovaire. Elle est caractérisée par la présence de follicules ovariens à différents stades de développement, allant des follicules primordiaux aux follicules mûrs prêts à ovuler. Cette zone est le siège de l'ovogenèse, le processus de formation et de maturation des ovocytes.
La Médulla Ovarienne
La médulla, ou zone vasculaire, s'étend du hile ovarien au centre de l'ovaire (à l'exception des équidés). Comme son nom l'indique, elle est riche en vaisseaux sanguins, notamment les artères ovariques ou ovariennes, homologues des artères et veines testiculaires. Ces artères, provenant de l'aorte abdominale, assurent la vascularisation de l'ovaire et son approvisionnement en nutriments et en oxygène. Chez certaines espèces, comme la chienne et la chatte, la médulla contient également des interstitiocytes.
Définition du Hile Ovarien
Le hile ovarien est la région où les vaisseaux sanguins et les nerfs pénètrent dans l'ovaire. Il constitue le point de jonction entre la médulla et le reste de l'organisme. Chez la femme, le hile contient des amas de cellules appelées cellules du hile ou cellules de Berger, similaires aux cellules de Leydig et sécrétant des androgènes. Ces cellules peuvent proliférer à la ménopause, entraînant une masculinisation.
Importance de la Préservation du Capital Veineux chez l'Hémodialysé Chronique
La protection du réseau veineux chez l’hémodialysé chronique doit s’intégrer dans une politique de gestion, de façon à le maintenir le plus intègre possible et le plus longtemps possible, aussi bien dans sa quantité que dans sa qualité. Le but du travail était de déterminer le rôle de l’infirmier dans la protection du réseau veineux chez l’hémodialysé.
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Méthodes de Préservation
Une étude transversale a été réalisée au mois de mars 2016 à l’hôpital, intéressant les infirmiers exerçant dans les services de néphrologie, d’hémodialyse, de chirurgie vasculaire et des urgences, qui sont souvent en contact avec les hémodialysés chroniques.
Parmi les infirmiers sollicités, 40 ont accepté de répondre à un questionnaire, avec un âge moyen de 40±18ans et un sex-ratio de 0,6. L’ancienneté moyenne aux soins était de 18,5±16,6ans. Cinquante-huit pour cent de ces infirmiers étaient informés sur l’importance de la préservation du capital veineux chez l’hémodialysé. Le membre supérieur gauche était plus ponctionné que le droit dans 55,6 % des cas, alors que le dos de la main était le site le plus ponctionné dans les deux côtés (62,5 %), par rapport au pli de coude (15 %) et le poignet (12,5 %). La dilatation des veines faisait plus appel à un garrot dans 57,4 %, suivi du passage de l’alcool (31,4 %) puis le réchauffement (11,2 %). Les complications que les infirmiers avaient rencontrées durant toute leur carrière étaient essentiellement les hématomes (49 %), suivis des ecchymoses (27 %), la lymphangite (22 %) et le prurit (2 %).
La politique de préservation du réseau veineux doit être mise en place le plus précocement possible [1] chez tout patient ayant une insuffisance rénale, une maladie rénale ou une maladie générale susceptible de léser le rein (diabète, athérome, vascularites) ; elle doit être poursuivie chez tout transplanté d’organe (rein, cœur, autres). Plus généralement elle doit être appliquée chez toute personne atteinte d’une maladie chronique dont le traitement nécessite un accès répéter aux vaisseaux [2].
Rôle de l'Infirmier
L’information du personnel paramédical sur l’intérêt et les moyens de protection du réseau veineux chez l’hémodialysé chronique semble être indispensable pour palier à plusieurs complications qui peuvent nuire au capital veineux de ces malades.
Fistules Artérioveineuses (FAV) et Complications
Les sténoses de la veine de drainage des fistules artérioveineuses (FAV) d’hémodialyse représentent la complication la plus fréquente. Elles peuvent se traduire par une augmentation des pressions veineuses, une baisse du débit selon le site de ponction par rapport à la sténose. Le diagnostic morphologique repose sur les données de l’écho-Doppler. Le traitement de ces sténoses a largement bénéficié de l’apport des techniques d’endovasculaire. L’angioplastie percutanée en salle d’endovasculaire ou sous contrôle échographique constitue le traitement de choix de la plupart des sténoses.
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Angioplastie des FAV
Une étude rétrospective a été réalisée entre le 1er janvier 2013 et le 31 décembre 2015 portant sur 173 patients ayant bénéficié d’une angioplastie de leurs FAV dans une formation. Les données anamnestiques ont été relevées et les caractéristiques des FAV et le type des sténoses ont été analysés.
216 angioplasties de FAV ont été réalisées pour 173 patients. L’âge moyen des patients au moment du geste était de 53,8±36,2ans (extrême 17-90ans) avec 53 % de sexe féminin. Quatre-vingt-trois pour cent des FAV dilatées étaient des fistules brachiales, dont 10 % étaient des FAV prothétiques, et 17 % étaient des FAV anté-brachiales ; 16,1 % des patients ont présenté des resténoses nécessitant des angioplasties itératives, 23 patients (13,3 %) ont bénéficié de 2 angioplasties, et 5 patients (2,8 %) de 3 angioplasties, avec un délai moyen de resténose de 10,5 mois, avec pose de stent pour 2,8 % de l’ensemble des patients. Le taux d’échecs était de 8,4 %, qui peut être expliqué par l’échec de cathétérisme ou la non-disponibilité des ballons haute pression. Les sténoses étaient à distance de l’anastomose dans 75 % des cas et au niveau de l’anastomose dans 6,7 % pour les FAV brachiales. Une angioplastie a été faite sous contrôle échographique.
L’angioplastie est incontournable dans la prise en charge de certaines sténoses et permet de prolonger la durée de vie des FAV.
Hyperdébit des Fistules
Parmi les complications des fistules, l’hyperdébit est celle dont la correction nous semble la plus difficile qu’elle soit associée à une ischémie ou non. Différentes méthodes de correction ont été décrites dont l’efficacité à long terme est parfois mal évaluée.
Entre 2006 et 2016, 14 recalibrages d’anastomose ont été réalisés pour 13 patients (7 femmes), de 60ans (30-80), dialysés depuis 49 mois (10-158) par une fistule âgée de 57 mois (10-158). Onze d’entre eux sont toujours dialysés et le suivi continue, atteignant actuellement 40 mois en moyenne (0,36 à 118). Le débit était mesuré en doppler par un seul opérateur. La procédure chirurgicale consiste à isoler l’anastomose par clamps sur toutes ses branches pour ensuite la refaire en diminuant son grand axe, qu’on tente de ramener environ vers 4mm pour les fistules brachiales (6mm pour les radiales). Les débits sont moyennés sur toute la durée du suivi postopératoire.
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Une fistule a été trop réduite ce qui a entraîné sa thrombose et la nécessité de refaire une anastomose plus grande au même site après désobstruction de la veine. Une autre patiente a présenté une thrombose à j7 et la veine a été désobstruée et l’anastomose refaite un peu plus grande. Une patiente a eu besoin d’une double procédure à 17,5 mois d’intervalle le débit est en avril 2016 soit 5,12ans après l’intervention à 1600mL.min−1. Le deuxième patient de cette série n’a pratiquement pas bénéficié de la réduction de débit et finalement la fistule a été liée après transplantation. La perméabilité secondaire avec un recul moyen de 40 mois est 100 %, la perméabilité primaire est à 84 %. Plusieurs méthodes peuvent être employées pour réduire les hyperdébits de fistule. Peu de publications d’évaluation à long terme sont disponibles. La réduction d’anastomose présente l’avantage d’être peu délabrante et ne consomme pas de capital veineux ou artériel.
La réduction d’anastomose est dans notre expérience efficace et pérenne, le débit obtenu en postopératoire est d’environ 50 % du préopératoire et reste stable 40 mois après.
Programme d’Information et de Formation (PIF) pour la Préservation du Capital Veineux
La préservation du capital veineux concerne tout individu allant du personnel infirmier, aux sujets à risque de développer une insuffisance rénale, jusqu’aux individus sains. La constatation quotidienne des lourdes conséquences des mauvaises pratiques de nos infirmiers en matière de ponction veineuse nous a motivés à instaurer un programme d’information et de formation (PIF) dans notre structure hospitalière.
L’objectif était d’analyser l’apport de notre PIF dans l’amélioration des connaissances et des pratiques relatives à la préservation du capital veineux. Une étude prospective interventionnelle a été menée sur une période de trois mois et en trois phases, auprès du personnel infirmier des différents services médicaux et chirurgicaux du centre hospitalier universitaire Mohammed VI d’Oujda. Étant donné l’importance de la protection vasculaire et le rôle clé du personnel infirmier dans cette mission, nous avons instauré un programme d’information et de formation (PIF) en se référant aux besoins objectivés par un questionnaire préalable. Ensuite, nous avons évalué les retombées de notre programme.
Les infirmiers qui ont participé à l’étude étaient jeunes avec un âge moyen de 26±3,6ans, une prédominance féminine, et une expérience professionnelle limitée avec une moyenne de 36±14 mois. La première phase de l’étude avait montré qu’ils avaient des connaissances de base, avec quelques lacunes théoriques et pratiques que le PIF a tenté de redresser. Ce dernier s’est soldé de succès, car nous avons réussi à réaliser la plupart des objectifs fixés initialement avec des résultats statistiquement significatifs.
Ce programme était globalement satisfaisant et nous a permis de souligner l’intérêt de multiplier les séances de formation continue auprès de notre personnel infirmier.
Anévrysmes des FAV
Les anévrysmes sont des complications tardives des fistules artérioveineuses (FAV). Leur détection et leur prise en charge rapides permettent souvent de sauver l’abord vasculaire.
Une étude rétrospective, sur une période allant de 1995 à 2015, à l’unité d’hémodialyse du CHU Hédi Chaker a permis de relever les particularités cliniques, thérapeutiques et évolutives des patients ayant présenté des FAV anévrysmales.
14 cas ont été colligés, dont 9 hommes et 5 femmes, soit un sex-ratio de 1,8. L’âge moyen était de 49,21ans [31 à 75ans]. L’ancienneté en hémodialyse était estimée à 10,5 années [2,25ans]. La FAV radiocéphalique est le type le plus fréquent. Le délai moyen entre la confection de la FAV et la complication de l’anévrysme était de 105 mois [18,209 mois]. Une sténose sur le versant veineux a été retrouvée chez six patients, compliquée d’emblée de thrombose dans deux cas. Une sténose sur le versant artériel a été retrouvée chez 3 patients, dont une compliquée d’emblée par une thrombose. Aucune sténose n’a été détecté dans le reste des cas. Une tentative d’angioplastie au ballon a échoué chez un patient, l’emmenant à l’anévrysmorraphie chirurgicale. Chez un autre patient, une dilatation au ballonnet a été entreprise avec succès. Le traitement chirurgical a consisté en une anévrysmorraphie avec réfection chez 4 patients. Une thrombose postopératoire a imposé la confection d’un nouvel abord vasculaire dans deux cas. L’abstention thérapeutique et les changements des points de ponction ont été décidés pour les dilatations anévrysmales sans sténose, avec des FAV fonctionnelles jusqu’à ce jour.
Les anévrysmes des FAV constituent une complication grave avec risque de thrombose. Ils peuvent être dus à une sténose vasculaire, ou être témoin d’une ectasie veineuse physiologique. Dans cette série, la sténose de la veine de drainage était l’étiologie la plus fréquente. L’angioplastie est le traitement de première intention, bien que ses résultats peuvent être décevant. Plusieurs auteurs considèrent la chirurgie comme traitement de référence.
Une surveillance étroite clinique et échographique des FAV est indispensable afin de guetter et traiter rapidement les complications.
Thrombophilie et Thrombose des FAV
Les thrombophilies constituent un facteur de risque majeur de thrombose d’abord vasculaire en hémodialyse. Le cas d’une jeune patiente chez laquelle des thromboses répétées de fistules artérioveineuses (FAV) ont conduit au diagnostic d’un déficit sévère en protéines C et S est rapporté.
Une patiente âgée de 36ans, mise en dialyse il y a 15 mois pour insuffisance rénale sur une néphropathie glomérulaire chronique, a eu une première FAV radiocéphalique gauche en janvier 2015, compliquée de thrombose en avril 2015 au décours d’une chute tensionelle. Une deuxième FAV huméro-basilique gauche confectionnée en mai 2015 a été compliquée de thrombose en octobre 2015. Dans la foulée, un bilan de thrombophilie a été demandé, un cathéter jugulaire droit a été mis en place et une FAV huméro-céphalique gauche a été confectionnée. Un saignement via le cathéter 48heures après a motivé la réalisation d’une échographie doppler en urgence ayant révélé une thrombose de la veine jugulaire interne droite, conduisant au retrait du cathéter. La fistule récemment confectionnée s’est thrombosée. Le bilan de thrombophilie récupéré a montré un déficit sévère en protéine C=46 %, associé à un déficit sévère en protéine S=36 %. La pose d'un cathéter tunnelisé gauche en attente de reperméabilisation des axes vasculaires à droite sous traitement par les antivitamine K a été envisagée.
Les thrombophilies sont une cause non négligeable d’échec d’abord vasculaire en hémodialyse. L’exploration de sujets avec thrombophilie permet de diagnostiquer un déficit en protéine C dans 3,8 % des cas et un déficit en protéine S dans 1,4 à 7,5 % des cas [1]. Toutefois, l’association des deux déficits est rare.
Piquage Échoguidé des Fistules Difficiles
Après la confection d’une fistule et l’attente de sa maturité, le piquage de cette dernière devrait être facile pour les infirmières mais parfois la cannulation de ces fistules devient un véritable parcours du combattant. Cela est de même pour les anciennes fistules, elles peuvent être simple à piquer pendant des années et devenir difficiles car il y a une couche de fibrose néointimale qui gêne le bon fonctionnement de la séance. Dans ces cas la cannulation de la fistule sera possible après plusieurs tentatives avec parfois la formation d’un hématome ou d’un pseudoanévrsysme retardant l’utilisation de la fistule ou l’ablation du cathéter. Dans cette expérience nous avons utilisé le piquage échoguidé des fistules difficiles trois a quatre fois par les néphrologues suivi par le piquage des infirmières seules sans échographie lors des séances suivantes. Nous avons exclu de cette expérience les fistules immatures et les grafts.
Durant une période de 4 mois, nous avons procédé au piquage échoguidé de 12 fistules artérioveineuses difficiles à piquer par les infirmières, 8 nouvelles fistules et 4 anciennes fistules. La sonde utilisée était une sonde superficielle de 8 mHz, après une rapide cartographie de la fistule pour reconnaître les variations anatomiques, le piquage était fait sur une coupe transversale de la veine avec une aiguille de 16 gauge pour hémodialyse.
Succès du premier coup de la cannulation pour les infirmières pour 7 nouvelles fistules (3 radiocéphaliques et 4 brachiocéphaliques). Succès des infirmières pour les 4 anciennes fistules (2 brachiobasiliques, 1 radiocéphalique et 1 brachiocéphalique) après leur avoir montré le nouveau site de ponction pour éviter les couches de fibrose néointimale. Un échec a été observé pour une fistule brachiobasilique.
Le piquage à l’aide de l’échographie nous a permis un soulagement considérable d’un côté pour le malade et sa fistule et de l’autre côté pour les infirmières et une diminution des complications secondaires au tentatives répétées de cannulation.
Le piquage échoguidé nous a permis de diminuer le stress et les tentatives de ponction pour les nouvelles fistules et d’augmenter la longévité des anciennes fistules.
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