La surveillance de la couverture vaccinale est un pilier essentiel de la protection de la santé infantile. En France, les services de Protection Maternelle et Infantile (PMI) jouent un rôle central dans ce suivi, utilisant divers outils et méthodes pour assurer que les enfants reçoivent les vaccinations nécessaires en temps voulu. Cet article explore en détail les outils de suivi des vaccinations utilisés par les PMI, leur fonctionnement, leurs limites et les perspectives d'amélioration.
Le rôle crucial des examens de santé obligatoires
Le suivi médical des enfants, notamment à travers les examens obligatoires réalisés par les professionnels de santé de la PMI, constitue une base fondamentale du système de surveillance vaccinale. Ces examens, répartis sur plusieurs étapes clés de la petite enfance, permettent non seulement d'évaluer le développement et la croissance de l'enfant, mais aussi de faire le point sur son statut vaccinal.
Voici le calendrier des examens obligatoires :
- 2e semaine : Examen obligatoire
- De 1 à 6 mois : Six examens obligatoires (mensuels)
- 9 mois : Examen obligatoire (certificat de santé)
- 1 an : Examen obligatoire
- De 1 à 2 ans : Trois examens obligatoires (13, 16, 18 mois)
- 2 ans : Examen obligatoire (troisième certificat de santé)
- De 3 à 6 ans : Quatre examens obligatoires (3, 4, 5, 6 ans)
Lors de ces bilans, les professionnels de santé de la PMI effectuent divers tests de dépistage (visuel, auditif, langage, poids, taille, indice de masse corporelle) et évaluent le développement psychomoteur de l'enfant. Ils abordent également des questions relatives à la santé de l'enfant, telles que le sommeil, l'alimentation et le comportement, et discutent de son adaptation à l'école avec son enseignant. Si nécessaire, ils peuvent orienter les familles vers d'autres professionnels de santé.
La vaccination est une étape importante de la vie de votre enfant. Au cours de ces bilans, les professionnels santé de PMI effectuent les tests de dépistage et font le point sur les vaccinations.
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Exploitation des données de remboursement de l'Assurance Maladie
Afin de suivre l’impact de l’extension des obligations vaccinales du nourrisson sur la couverture vaccinale, Santé publique France a mis en œuvre une estimation des couvertures vaccinales à partir des données du Datamart de consommation inter-régimes (DCIR) du Système national des données de santé (SNDS).
Le Système National des Données de Santé (SNDS), géré par la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM), est une base de données massive qui contient les informations de remboursement des actes de soins, y compris les vaccins, pour la quasi-totalité des régimes d'Assurance Maladie. L'analyse de ces données permet d'estimer de manière fiable l'activité de délivrance des vaccins dans un délai de trois mois après la fin du mois concerné.
Concrètement, Santé publique France utilise les données du DCIR pour estimer les couvertures vaccinales aux niveaux départemental, régional et national. Cette approche permet un suivi réactif de l'impact des politiques vaccinales et des éventuelles modifications du calendrier vaccinal.
La mesure de la couverture vaccinale est faite à l’âge de 21 mois pour les vaccinations de la seconde année de vie (3ème dose de vaccin contre l’hépatite B, pneumocoque et le méningocoque B, vaccin contre le méningocoque C à 12 mois et vaccin rougeole-oreillons-rubéole (ROR) à 12 mois). Pour la dose de Méningocoque C chez les enfants plus grands et l’adolescent : les couvertures vaccinales sont estimées pour les enfants âgés de 2 à 4 ans, 5 à 9 ans, 10 à 14 ans, et 15 à 19 ans. Pour le vaccin HPV : les couvertures vaccinales 1 dose sont estimées pour les jeunes filles âgées de 15 ans. La couverture vaccinale contre la grippe est estimée chaque année par Santé publique France à partir des données du SNDS pour les personnes de 65 ans et plus, ainsi qu’aux autres personnes de moins de 65 ans cibles de la vaccination (personnes en ALD ou atteintes d’asthme ou de BPCO, etc.).
Cependant, l'utilisation des données du SNDS présente certaines limites. Dans certains départements, les vaccinations administrées dans les centres de PMI ne sont pas toujours incluses, notamment lorsque les vaccins sont achetés par les départements et délivrés gratuitement. De plus, le DCIR ne permet pas d'obtenir des estimations fiables de couverture vaccinale à Mayotte, Saint-Martin, Saint-Barthélemy et Saint-Pierre-et-Miquelon en raison de la forte proportion de personnes non affiliées à un régime d'assurance maladie. Les analyses présentées corrigent, dans la mesure du possible, cette limite.
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Certificats de santé de l'enfant : Un outil de suivi à améliorer
À l'âge de 2 ans, la couverture vaccinale est également suivie via l'analyse des données issues des certificats de santé du 24e mois. Ce certificat, rempli par le médecin lors de l'examen obligatoire du nourrisson, comporte une rubrique "vaccination" où sont reportées toutes les vaccinations effectuées.
Le praticien ou la famille adresse ensuite ce certificat au médecin responsable du service de PMI, sous pli confidentiel. Les services départementaux de PMI exploitent ces certificats pour évaluer la couverture vaccinale dans leur territoire.
Depuis 2022, les modalités de collecte ont été simplifiées en limitant la remontée d’informations aux seules données agrégées relatives aux vaccinations décrites dans les certificats de santé du 24ème mois.
Malgré son utilité, cet outil présente des inconvénients. Il est peu réactif aux changements du calendrier vaccinal, car toute modification nécessite l'impression de nouveaux certificats et leur mise en circulation. De plus, les certificats dont les informations sont collectées et transmises au niveau national ne concernent qu'environ 25% des enfants de la classe d'âge.
Cependant, la dématérialisation des certificats de santé est en cours, ce qui devrait faciliter la remontée d'informations et améliorer la réactivité du système. Un test a été réalisé en 2022 pour les certificats du 8ème jour, dont les résultats étaient attendus fin 2023.
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Enquêtes par sondage : Un complément essentiel
Lorsque les données de couverture vaccinale ne peuvent être obtenues par d'autres sources, la réalisation d'enquêtes par sondage s'avère nécessaire. Ces enquêtes peuvent être menées à différentes échelles géographiques (nationale, régionale ou départementale) et cibler différents groupes d'âge ou catégories socioprofessionnelles.
Plusieurs enquêtes ponctuelles ont été réalisées ces dernières années par Santé publique France en collaboration avec d'autres institutions.
Enquêtes auprès des professionnels exerçant en établissements médico-sociaux (ESMS)
Ces enquêtes visent à estimer les couvertures vaccinales contre la grippe des résidents et des professionnels dans les Ehpad ou plus largement dans les ESMS, ainsi que les couvertures vaccinales contre la rougeole, la coqueluche, la grippe et la varicelle des professionnels de santé dans les établissements de santé.
Enquêtes en population générale
Des grandes enquêtes conduites en population générale permettent d’estimer des couvertures vaccinales en population générale ou dans des populations particulières (ex : chez l’adolescent, chez la femme enceinte, chez les personnes de 65 ans et plus).
Ces enquêtes permettent de collecter des informations complémentaires sur les raisons de non-vaccination et d'étudier les facteurs associés ou déterminants. Elles ont ainsi permis de mettre en évidence l'impact des inégalités sociales et territoriales de santé dans le domaine de la vaccination.
Enquêtes dans des populations spécifiques
Certaines enquêtes ciblent directement des populations spécifiques, telles que les femmes enceintes ou les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes. Ces enquêtes permettent d'adapter les stratégies de vaccination aux besoins spécifiques de ces populations.
Enquêtes sur l'adhésion à la vaccination
Des données d’adhésion à la vaccination en général ou vis-à-vis de certaines vaccinations en particulier sont collectées dans le cadre d’études telles que les enquêtes du Baromètre de Santé publique France ou des enquêtes Coviprev réalisées régulièrement depuis le début de l'épidémie de Covid-19.
Études de l'impact de la vaccination
Santé publique France conduit également des études d’impact visant à estimer les nombres de cas évités grâce à un vaccin ou à un traitement préventif.
Le carnet de santé : Un document central pour le suivi vaccinal
Le carnet de santé est un document qui réunit tous les événements qui concernent la santé de l'enfant depuis sa naissance. Il aborde notamment les antécédents familiaux, l'accouchement, les examens de l'enfant à la naissance et dans les 8 jours suivants, les examens médicaux détaillés, les vaccinations et le suivi dentaire.
Le carnet donne également de nombreux conseils aux parents sur le bien-être de l'enfant, les conditions d'un environnement sain, l'alimentation et la protection contre les maladies infectieuses.
Il permet aux professionnels de santé de connaître toutes les informations liées à la santé de l'enfant et doit être présenté à chaque consultation. Il est délivré par la maternité et peut également être demandé au service départemental de protection maternelle et infantile (PMI).
Les pages 117-118 et 119-120 du carnet de santé peuvent tenir lieu de certificat de vaccination si la mention de la vaccination est datée et signée par le professionnel de santé et si le nom et l'adresse de ce professionnel sont indiqués.
Il peut être utile d'emmener le carnet de santé d'un enfant en voyage, car il peut être demandé par le professionnel de santé ou au passage à la douane en cas de contrôle des vaccins exigés pour l'entrée dans le pays.
Mon espace santé : Un outil numérique pour centraliser les informations vaccinales
L’enregistrement des vaccinations dans monespacesante.fr par les assurés sociaux et les professionnels de santé a commencé en 2023. Dans un premier temps cet outil va permettre aux personnes et à leur médecin de connaître leur statut vaccinal.
Le cadre légal du contrôle des vaccinations en crèche et chez les assistants maternels
Un grand nombre de crèches collectives exigent qu’à chaque nouvelle vaccination les familles transmettent une copie de la page du carnet de santé de leur enfant. De nombreux assistants maternels se voient sommés lors d’un contrôle de la PMI de transmettre la preuve que les enfants qu’ils accueillent sont à jour de leurs vaccinations.
La loi rend obligatoires, depuis le 1er janvier 2018, onze vaccins (diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, rougeole, oreillons, rubéole, hépatite B, méningocoque C, pneumocoque et Haemophilus influenzae b). Dans le même temps était introduite dans le code de la santé publique une disposition conditionnant l’entrée ou le maintien dans toute école, garderie, colonie de vacances ou autre collectivité d’enfants à la présentation du carnet de santé ou tout autre document attestant du respect du calendrier vaccinal.
La vérification des obligations vaccinales qui pèse sur tout collectif qui accueille des enfants se réalise dans un objectif de santé publique pour protéger l’ensemble de la collectivité et n’a pas pour objet le suivi de la santé de l’enfant. Si le carnet de santé doit donc être présenté pour l’admission d’un enfant en crèche ou chez un assistant maternel, doit-il être consulté à chaque fois qu’une nouvelle vaccination est effectuée ? Le carnet de santé est un document médical protégé par le secret médical.
Le code de la santé publique prévoit donc que l’accès au carnet de santé est possible pour vérifier les obligations vaccinales, mais cet accès n’est autorisé par le législateur qu’à certaines périodes : à l’admission de l’enfant, puis tous les ans. Chaque année les parents disposeront de 3 mois pour présenter un document attestant des vaccinations à jour de leur enfant. On ne peut donc exiger ou prévoir qu’un établissement ou qu’un assistant maternel organise la traçabilité des vaccins à jour. La traçabilité que l’on exige est celle d’une vérification annuelle.
Notons ensuite qu’une admission effectuée sans que ces vérifications aient été réalisées est obligatoirement une admission provisoire de 3 mois. La convention collective du particulier employeur et de l’emploi à domicile est même allée plus loin puisqu’elle a prévu que la signature du contrat avec l’assistant maternel soit conditionnée à la vérification des obligations vaccinales.
Face à ces arguments juridiques, j’entends souvent qu’en procédant ainsi, la crèche ou l’assistant maternel n’est alors plus garant du fait que les parents aient procédé aux rappels ou engagé les nouvelles vaccinations imposées par le calendrier vaccinal. Les modes d’accueil de la petite enfance ont encore du mal à se détacher d’une conception sanitaire de l’accueil des jeunes enfants. Mais il faut garder à l’esprit que la communication du carnet de santé de l’enfant accueilli vise un objectif de santé publique et n’a pas pour objet le suivi de la santé de l’enfant. Le contrôle des vaccinations systématique à chaque rappel est chronophage, surtout quand on sait que les structures collectives accueillent généralement plus du double d’enfants que le nombre le nombre de places qui leur est attribué. Au final ce contrôle ne permet en réalité que très rarement d’identifier des enfants qui n’ont pas eu leur rappel en temps voulu. Ne vaudrait-il pas mieux que ce temps soit consacré à des actions qui améliorent concrètement la santé des enfants accueillis?
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