La fécondation in vitro (FIV) est une technique d'aide médicale à la procréation (AMP) qui offre une solution pour de nombreux couples confrontés à l'infertilité. Cet article explore en détail le protocole de FIV, les raisons d'y recourir, les étapes impliquées, et les facteurs influençant son succès.
Introduction à la FIV
La fécondation in vitro est une technique qui reproduit artificiellement les étapes de la fécondation naturelle en laboratoire. Elle vise à maximiser les chances de succès en recueillant plusieurs ovocytes et en optimisant la sélection des spermatozoïdes et des embryons. Avec l'évolution des lois, la FIV est désormais accessible à toutes les femmes, qu'elles soient en couple hétérosexuel, en couple de femmes ou dans un projet de soloparentalité. L'âge de la patiente est également un facteur déterminant.
Il est important de noter que les chances de concevoir un enfant diminuent avec l'âge. Une femme âgée de 22 à 29 ans a environ 25 % de chances de concevoir par cycle, tandis qu'à 35 ans, cette probabilité n'est plus que de 15 %.
Quand envisager la FIV ?
Plusieurs raisons médicales peuvent amener les équipes médicales à proposer une FIV. Parmi elles :
- Infertilité inexpliquée
- Problèmes d'ovulation
- Endométriose
- Facteur masculin (anomalies du sperme)
- Obstruction des trompes de Fallope
Si le diagnostic d'infertilité est posé, il est essentiel de se renseigner sur les différentes options d'AMP, dont la FIV.
Première consultation d'infertilité
La première consultation d'infertilité est une étape cruciale. Le gynécologue interrogera les deux conjoints sur :
- La durée de l'infertilité
- Les antécédents médicaux et chirurgicaux
- Les antécédents familiaux
Des examens complémentaires peuvent être prescrits, notamment une prise de sang pour la femme (à faire au 3ème ou 4ème jour du cycle) afin d'évaluer les niveaux d'hormones comme la FSH et l'œstradiol. Chez l'homme, un spermogramme est réalisé pour évaluer la qualité et la quantité des spermatozoïdes et s'assurer de l'absence d'infection.
Dans certains cas, un bilan médical plus approfondi peut être nécessaire.
Si l'orientation est d'entrer dans un protocole de PMA, le gynécologue exposera de manière claire et détaillée les chances de réussite ainsi que le parcours en PMA.
Le cadre légal de l'AMP
La pratique de l'AMP est strictement encadrée par la loi, notamment la loi N° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique et l'arrêté du 03 août 2010 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation.
Une réunion de concertation pluridisciplinaire, réunissant les équipes clinique et biologique, est organisée pour décider du type de PMA le plus approprié pour le couple. Un courrier informant du choix définitif et un dossier guide sont ensuite envoyés au couple.
Les étapes du protocole de FIV
Le protocole de FIV comprend plusieurs étapes clés :
1. Stimulation ovarienne
La stimulation ovarienne est la première étape du protocole de FIV. Elle consiste à administrer des hormones pour stimuler le développement de plusieurs follicules ovariens. Il existe trois principaux types de protocoles de stimulation :
- Protocole long : Un agoniste de la LH-RH est injecté pendant 10 à 20 jours pour bloquer le cycle et éviter une ovulation spontanée. Ensuite, la stimulation avec la FSH commence pour stimuler la croissance des follicules pendant environ 10 à 14 jours.
- Protocole court avec agoniste : L'agoniste de la LH-RH est injecté dès le 1er jour du cycle pour éviter une ovulation spontanée. La stimulation avec la FSH est ajoutée au 3ème jour pour faire mûrir les follicules.
- Protocole court avec antagoniste : La stimulation avec la FSH commence dès le 2ème jour du cycle pour stimuler la croissance des follicules. Un antagoniste est ajouté dès le 6ème jour du cycle pour bloquer l'ovulation naturelle et laisser mûrir les follicules.
Le choix du protocole dépend du profil hormonal, de la réserve ovarienne et de la qualité de la réponse sur un cycle antérieur.
Pendant cette phase, une surveillance échographique et des prises de sang régulières sont nécessaires pour vérifier la réponse à la stimulation et la bonne croissance des follicules. L’intérêt du dosage de la LH plasmatique est de détecter précocément une élévation de son taux qui indiquerait une ovulation prématurée.
2. Déclenchement de l'ovulation
Lors de la dernière consultation de suivi de stimulation, le gynécologue décide de la date de déclenchement de l'ovulation. Le déclenchement est décidé lorsqu'il existe au moins deux à trois follicules de 16 à 18 mm de diamètre avec un taux d’œstradiol concordant au nombre de follicules matures visualisés.
Le déclenchement de l'ovulation est induit par une injection sous-cutanée d'Ovitrelle® (hCG recombinante). En mimant le pic naturel de LH, l’injection d’hCG provoque la reprise de la méiose pour les ovocytes bloqués en métaphase I. L'heure d'injection est très précise, généralement 22h00.
3. Ponction ovocytaire
La ponction ovocytaire est l'acte médical qui permet de recueillir le liquide folliculaire (contenant les ovocytes) dans les ovaires. Le prélèvement est effectué au bloc opératoire de la clinique 32 à 36 heures après l’injection d’Ovitrelle.
La patiente subit une courte anesthésie générale (10-15 minutes) pendant laquelle le gynécologue réalise la ponction ovocytaire. L’aiguille de ponction collecte le liquide folliculaire à travers la paroi vaginale sous contrôle échographique.
Le même matin, le conjoint doit venir réaliser son recueil au laboratoire. Le conjoint sera informé du nombre d'ovocytes ponctionnés. La sortie de la clinique a lieu l’après-midi.
4. Fécondation in vitro au laboratoire
L’étape de la fécondation en laboratoire peut s’effectuer de trois façons :
- FIV classique : Le biologiste met en contact, dans un milieu de culture spécifique, les spermatozoïdes préalablement traités et sélectionnés et les ovocytes récupérés pendant la ponction ovarienne.
- FIV ICSI (Injection Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïdes) : Le biologiste injecte sous microscope un seul spermatozoïde préalablement sélectionné parmi l’échantillon recueilli directement dans l’ovocyte.
- FIV IMSI (Injection Magnifiée de Spermatozoïdes) : Le biologiste injecte, comme pour la FIV ICSI, un spermatozoïde morphologiquement sélectionné directement dans l’ovocyte, mais cette fois-ci l’observation des spermatozoïdes se fait avec un microscope spécial qui permet de grossir jusqu’à 10000 fois le spermatozoïde (contre 200 à 400 pour l’ICSI).
Le choix de la technique de fécondation dépend de la qualité du sperme et des antécédents du couple.
5. Culture embryonnaire
À partir du moment où les ovocytes ont été fécondés, les embryons sont maintenus en culture pour leur développement.
- Jour +1 : L’obtention d’ovocytes fécondés ou zygotes atteste la fécondation pour 60 à 70% des ovocytes.
- Jour +2 à J+5 : Les embryons sont ensuite suivis pendant 2 à 5 jours. Les embryons de 2 jours ont 4 cellules. Tous les embryons n’évoluent pas et environ 60% se bloquent avant le stade blastocyte (5 jours).
6. Transfert embryonnaire
Le transfert a lieu 2 à 5 jours après la ponction. On peut transférer des embryons au stade J2, J3, J5, J6, des embryons frais ou congelés, par un ou par deux. Le nombre d’embryon(s) replacé(s) dépend notamment du rang de la tentative, de l’âge de la femme, de la qualité de l’endomètre, de la qualité morphologique des embryons et du nombre d’embryons obtenus. Le nombre d'embryons transférés est autant que possible limité à deux, voire un seul dans certaines situations. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple. Le choix du nombre d’embryons à transférer est discuté entre l’équipe clinico-biologique et le couple.
Dans le cas où plusieurs embryons évolutifs ont été obtenus, le biologiste congèlera ceux qui n’ont pas été transférés. La congélation d’embryon est réalisée en accord avec le couple, ce qui permet, en cas d’échec, de pratiquer des transferts embryonnaires ultérieurs, sans avoir à refaire un cycle complet de traitement ni de ponction d’ovocytes. Un consentement doit être signé pour la congélation des embryons et ensuite pour leur décongélation en vue d’un transfert.
Le transfert peut être envisagé sur un cycle naturel (sans traitement) ou sur un cycle substitué (traitement hormonal). Le but est de préparer la muqueuse utérine à la nidation d’un embryon et de déterminer le moment optimal pour réaliser le transfert. Une surveillance échographique et/ou biologique sera effectuée pendant la première partie de votre cycle afin de déterminer le moment optimal pour réaliser le transfert. Si la préparation de l'endomètre est jugée satisfaisante, nous procéderons alors à la décongélation de 2 ou 3 embryons. La plupart des embryons décongelés gardent leur capacité de développement et sont transférables. Il est cependant difficile de prévoir si un embryon supportera ou non la décongélation. Le transfert d’embryons congelés permet d’augmenter vos chances de grossesse.
Alternatives : L'Insémination Artificielle (IAC)
Il est important de noter qu'une alternative à la FIV existe : l'insémination artificielle (IAC). Dans cette technique, le sperme est recueilli par masturbation au laboratoire de PMA. Le sperme est alors préparé (lavage, sélection, capacitation des spermatozoïdes). La préparation de sperme est remise à la conjointe qui emmène celle-ci au cabinet du gynécologue. L'insémination est réalisée au moyen d'un cathéter souple à usage unique, relié à une seringue contenant le sperme préparé au cabinet du gynécologue. Un spéculum est posé puis le cathéter est introduit dans la cavité utérine. Le sperme est déposé au fond de l'utérus. Ensuite, la patiente doit simplement rester allongée quelques minutes. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre de l'ovocyte mature. Ainsi, la fécondation se déroule selon un processus naturel puisqu'elle se passe à l'intérieur du corps de la femme. MADAME doit venir au laboratoire récupérer la préparation et ensuite monter au cabinet du gynécologue pour l’insémination.
Prise en charge financière
La FIV et les examens en lien sont pris en charge à 100% par les organismes de couverture sociale, après demande de prise en charge par votre médecin et à hauteur de 4 tentatives de FIV, dans les limites d’âge.
Facteurs de succès et taux de réussite
La réussite d’une fécondation in vitro résulte de nombreux paramètres, dont l’âge des partenaires et l’indication de fécondité de chacun (qualité de l’ovocyte et du sperme…). Le taux de réussite de la FIV en France est évalué tous les ans par l’Agence de Biomédecine. Selon les statistiques de l’Agence de Biomédecine, le taux moyen de réussite d’une FIV est de 25,16% par ponction en 2020. Ce taux de réussite de la FIV de 25,16% par cycle se renouvelle à chaque tentative, mais ne s’additionne pas. Au final, le taux cumulé de grossesse après 4 tentatives est d’environ 60%. Les taux sont variables d’un Centre AMP à l’autre, mais dans une fourchette raisonnable.
Risques et complications
Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne est un risque que le gynécologue redoute. L’hyperstimulation se manifeste par une augmentation importante du volume des ovaires avec risque de torsion de l’ovaire, un risque accru d’accident thromboembolique (phlébite, embolie pulmonaire, accidents vasculaires cérébraux) et rétention d’eau avec une prise de poids très importante qui provoque une gêne respiratoire.
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