Cet article aborde divers aspects de l'ORL (oto-rhino-laryngologie) pédiatrique, en mettant l'accent sur des problématiques spécifiques rencontrées chez l'enfant, des voyages en avion aux infections respiratoires, sans oublier les recommandations de santé publique.
Voyages en Avion et Problèmes d'Oreilles et de Sinus chez l'Enfant
Les voyages en avion, et dans une moindre mesure en TGV, peuvent induire des variations rapides de pression entre l’air ambiant et des cavités corporelles semi-closes, en particulier l’oreille moyenne et les sinus. C’est ainsi que certains enfants ont, au cours ou au décours de ces voyages, une pathologie otitique ou sinusienne tout à fait spécifique.
Variations de Pression et leurs Effets
La montée en altitude s’accompagne d’une diminution de la pression atmosphérique. À 5000 m, la pression ambiante est moitié moindre qu’au niveau de la mer et les volumes gazeux sont multipliés par deux. Le passage d’un TGV dans un tunnel s’accompagne aussi de modifications de la pression ambiante.
Dans les cavités largement ouvertes sur le milieu extérieur, comme les sinus maxillaires en dehors de toute pathologie du méat, l’équilibration des pressions entre ces cavités et le milieu extérieur est instantanée. Dans les cavités semi-closes, comme la caisse du tympan ou le sinus frontal, les capacités d’équilibration des pressions sont fonction de l’importance de l’ouverture sur l’extérieur (dans les cas sus-cités le cavum et les fosses nasales) et de la vitesse de variation de pression.
Pour le confort des passagers, la montée au décollage d’un avion de ligne est de 152 m/mn et, à l’atterrissage, la descente est de 91 m/mn. De plus, la cabine est pressurisée pour qu’à l’altitude de croisière la pression dans la cabine soit équivalente à celle à 1500 m d’altitude. Il n’y a pratiquement pas de documentation sur les variations de pression lorsqu’un TGV passe dans un tunnel; il n’en reste pas moins que beaucoup de voyageurs ont alors une otalgie ou l’impression d’avoir les oreilles bouchées.
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Que se Passe-t-il Lors de la Montée et de la Descente ?
Lors du décollage, les gaz contenus dans l’oreille moyenne sont en surpression relative, générant une sensation d’oreille bouchée. Lorsque la différence de pression entre l’air ambiant et l’oreille moyenne atteint 15 à 20 Pascal, la trompe d’Eustache s’ouvre de manière passive et laisse passer de l’air vers le cavum, ce qui rééquilibre les pressions de part et d’autre du tympan et fait disparaître la sensation désagréable. Il est rare que cela aille au-delà d’une sensation transitoire d’inconfort ou d’oreille bouchée.
Les dysbarismes se produisent surtout lors de l’atterrissage. Les gaz contenus dans l’oreille moyenne sont alors à une pression moins élevée que dans l’air ambiant (donc dans le conduit auditif externe), d’où une otalgie par distension de la membrane tympanique qui se rétracte. Celle-ci ne peut disparaître que si de l’air est admis dans l’oreille moyenne. Mais l’admission d’air ne peut pas être passive. Il faut que la trompe d’Eustache s’ouvre de manière active, par contraction musculaire des péristaphyllins. Un oedème préalable de la muqueuse de la trompe, comme en cas d’infection des voies aériennes supérieures, rend cette ouverture moins efficace. À l’inverse, l’existence d’un épanchement rétrotympanique (otite moyenne aiguë, otite séreuse) ou d’une ouverture du tympan (paracentèse récente, aérateur transtympanique, perforation tympanique) avant le début du vol protège contre l’otite barotraumatique.
Si la dépression atteint 80 à 100 Pascal, les parois de la partie fibrocartilagineuse de la trompe d’Eustache se collabent tandis que la surpression dans le cavum ferme l’estimai tubaire. L’ouverture active et le rétablissement équipressionnel sont alors impossibles, et des lésions apparaissent dans l’oreille moyenne : hyperémie avec épanchement qui compense la dépression dans la caisse. L’otalgie devient très vive et peut aller jusqu’à provoquer une syncope ; le patient entend moins bien, a une sensation d’oreille pleine, une autophonie et des acouphènes. Ces symptômes persistent après l’atterrissage et conduisent à consulter.
Une étude prospective a montré qu’à la descente d’avion, 22% des enfants ont une otite barotraumatique.
Dysbarisme Sinusien
Les cellules ethmoïdales et le sinus sphénoïdal ne posent jamais de problème de dysbarisme, car, dans le premier cas, les cavités sont petites et, dans le deuxième, le méat est large et court. Le sinus le plus exposé au dysbarisme est le sinus frontal, parce que le canal nasofrontal qui le relie au méat moyen est long, étroit et tortueux. Ce sinus n’est guère développé avant l’âge de dix ans et seuls les adolescents s’en plaignent lors de voyages en avion.
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Le dysbarisme sinusien peut être favorisé par un obstacle qui, situé au niveau des ostia reliant le sinus maxillaire ou le sinus frontal à la fosse nasale homolatérale, gêne voire empêche l’équilibration des pressions. En cas d’oedème de la muqueuse pituitaire, comme au cours des rhinites, quelles que soient leurs causes, il se produit un phénomène de valve. Les tumeurs endonasales, essentiellement les polypes chez l’enfant, peuvent faire clapet. Lors du décollage, l’hyperpression de l’air dans le sinus provoque des douleurs sinusiennes (de la simple gêne à la douleur suraigue) et, exceptionnellement, un emphysème sous-cutané par ouverture du sinus. Lors de l’atterrissage (hypopression dans le sinus), il peut se produire des douleurs sinusiennes et une rhinorrhée, voire des épistaxis. La douleur générée par un dysbarisme du sinus frontal siège au niveau sus- ou rétro-orbitaire et peut donner l’impression que l’oeil va sortir de l’orbite. Quand c’est le sinus maxillaire qui est en cause, la douleur siège dans la région sous-orbitaire, avec parfois une irradiation dentaire, et peut donner l’impression que la face va éclater. Les lésions muqueuses sont fonction de la rapidité des variations de pression.
Traitement et Prévention
Il est essentiel de calmer la douleur et de rétablir la perméabilité de la trompe d’Eustache ou des ostia sinusiens par des antalgiques et des anti-inflammatoires stéroïdiens ou non. Les vasoconstricteurs par voie nasale ne sont autorisés qu’à partir de douze ans, sauf le Rhinofluirnucil®, utilisable dès trois ans (mais heureusement il n’y a pas de barotraumatismes sinusiens avant cinq à sept ans).
Dans certains cas d’otite barotraumatique de stade III, ce traitement médical ne suffit pas, et il faut proposer une paracentèse (petite incision d’une partie du tympan) qui va permettre d’évacuer l’épanchement rétrotympanique. Celle-ci s’adresse aux enfants qui ont tendance à avoir mal aux oreilles lors de voyages en TGV, ainsi que pour tous les voyages en avion.
La déglutition, les bâillements favorisent la contraction des péristaphyllins et l’ouverture de la trompe d’Eustache. Il y a une déglutition automatique de salive par minute lorsque l’on est réveillé et seulement une déglutition toutes les cinq minutes lorsque l’on dort (la production de salive est moindre pendant le sommeil).
La première chose à faire est donc de réveiller l’enfant lorsqu’on annonce le début de la descente.Il faut aussi favoriser la déglutition en proposant aux nourrissons un biberon ou une tétine et aux enfants plus grands un bonbon ou un chewing-gum.
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Si cela ne suffit pas, il faut enseigner à l’enfant des manoeuvres comme les manoeuvres de Valsalva (inspiration profonde, suivie d’une expiration bouche fermée en pinçant le nez) ou de Toynbee (mouvement de déglutition à vide bouche fermée, en pinçant le nez), qui permettent un passage actif forcé d’air du cavum vers la caisse du tympan. Ces manoeuvres sont malheureusement cinq fois moins efficaces chez l’enfant que chez l’adulte.
Certains auteurs conseillent l’auto-insufflation avec l’Otovent® (le principe est de gonfler un petit ballon appliqué contre une narine en bouchant l’autre narine et en fermant la bouche). Selon ces auteurs, avec un peu d’entraînement, 80 % des enfants y arrivent. Les audioprothésistes vendent des obturateurs d’oreille pour les patients qui ont une tendance aux otites barotraumatiques en avion. Ces bouchons de protection (Ear Phone NF EN 352-2 par exemple) sont munis d’une valve qui ralentit la vitesse de compression de l’air dans la cavité entre le tympan et le bouchon appliqué dans le méat auditif. Cela diminue nettement la sensation douloureuse et les acouphènes.
Pour prévenir un barotraumatisme sinusien chez un enfant qui en a déjà présenté, il faut conseiller, lors des voyages en TGV et des voyages en avion, des applications intranasales de vasoconstricteurs. Il est recommandé de consulter votre pédiatre avant de prendre l’avion pour un contrôle des tympans et une prescription adaptée.
L'âge Approprié pour Prendre l'Avion avec un Bébé
Il est conseillé de ne pas prendre l’avion avant qu’un bébé ait une semaine de vie (bébé né à terme au delà de 37 semaines de gestation) pour s’assurer qu’il n’y a aucune pathologie. Pour les nouveau-nés nés avant 37SA, s’il y a des troubles respiratoires ou autre, il est alors conseillé, si l’avion doit obligatoirement être pris, d’avoir de l’oxygène prescrit en bonbonne. Un enfant porteur d’une mucoviscidose sera examiné avant de prendre l’avion, en particulier faire un test d’hypoxie avec le pneumologue.
Infections Respiratoires et Vigilance Sanitaire
L’infection à SARS COV 2 chez l’enfant est beaucoup moins grave que chez l’adulte avec cependant des formes cliniques particulières, notamment la survenue de pathologies inflammatoires liées au virus, et dénommées PIMS. L’arrivée d’un nouveau variant Delta du virus, qui semble plus contagieux, fait craindre une aggravation de l’épidémie chez les enfants étant donné qu’ils ne sont pas vaccinés, tout du moins pour ceux âgés de moins de 12 ans.
Le Ministère de la Santé et Santé publique France ont souhaité que le GFRUP puisse mettre en place une veille sanitaire dont l’objectif serait d’identifier un signal de gravité supplémentaire ou de nouvelles formes cliniques liées à ce nouveau variant. Afin de rassurer la population et le milieu scolaire et de détecter précocement d’éventuels signaux de gravité, il nous semble important de bien documenter cette augmentation d’incidence éventuelle et de comprendre son impact sur les soins critiques et le taux d’hospitalisation en pédiatrie. Il a donc été décidé de réaliser deux enquêtes parallèles : une en périnatologie et une en pédiatrie.
Le réseau PICURE permet de coordonner une enquête auprès de tous les services de Réanimation Pédiatrique francophones y compris les DOM. L’utilisation du réseau PICURE du GFRUP permettra d’identifier une évolution particulière sur une partie du territoire et de faire remonter l’information à Santé publique France, relais auprès du Ministère pour prendre, le cas échéant, des mesures sanitaires ou des moyens de surveillance supplémentaire.
Recommandations concernant le Nirsevimab
Le fort taux d’adhésion au nirsevimab conduit pour le moment à restreindre les injections aux enfants les plus à risque de formes graves et réanimatoires de bronchiolite. Ainsi, après discussions avec les différentes sociétés savantes de pédiatrie, nous recommandons d’immuniser pour l’instant : 1) Les nouveau-nés avant la sortie de maternité ou tout nourrisson sortant de néonatologie ou de soins intensifs pédiatriques durant la période épidémique, quel que soit leur âge. 2) Les nourrissons vulnérables avec comorbidités et vivant leur première saison épidémique (intégrant les enfants éligibles au palivizumab).
Lavage Nasal et Otites Moyennes Aiguës (OMA)
L’hiver 2023-2024 a vu une hausse inhabituelle de cas d’otites moyennes aiguës (OMA) chez les enfants, que des ORL relient à une nouvelle méthode de lavage nasal. Utilisant une seringue de 10cc avec embout en silicone, cette technique, largement diffusée sur les réseaux sociaux, serait jugée trop agressive pour les enfants en raison des volumes injectés et de la pression exercée. En réponse, l’Association Française d’ORL Pédiatrique prépare une mise au point pour alerter les parents sur les risques potentiels de cette méthode.
Particularités anatomiques de l’enfant
Le nouveau-né est un respirateur nasal exclusif. A partir de 3 mois le nourrisson peut ouvrir la bouche pour respirer. A la naissance les fosses nasales sont étroites. Elles contiennent chacune les cornets moyen et inférieur qui sont proportionnellement plus volumineux que chez l’enfant plus âgé. Il en résulte une exiguïté physiologique des fosses nasales et une résistance à l’inspiration 3 fois plus élevée chez le nouveau-né que chez l’adulte.
Pourquoi laver le nez des enfants ?
La muqueuse nasale est la première barrière immunitaire. La désobstruction rhinopharyngée (DRP) est une technique courante.
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