L'endométriose est une pathologie caractérisée par la formation de fragments de tissu semblables à celui de la muqueuse utérine (l’endomètre) à l’extérieur de l’utérus. Ces fragments, sensibles aux hormones, évoluent de manière similaire à l’endomètre présent dans la cavité utérine. Toutefois, ces saignements ne peuvent pas être éliminés, stagnent et entraînent des lésions, jusqu’à créer des kystes. Parmi les différentes manifestations de l'endométriose, les kystes ovariens, et plus particulièrement les endométriomes, sont une source importante de douleurs et d'infertilité chez les femmes atteintes. Face à ces défis, la sclérothérapie, réalisée par voie basse, émerge comme une option thérapeutique mini-invasive prometteuse.
Comprendre l'endométriose et les endométriomes
L'endométriose peut affecter divers organes, dont l'appareil digestif, en infiltrant les différentes couches de la paroi du rectum, du colon, de l'intestin grêle et de l'appendice. La fréquence de ce type d'endométriose est difficile à estimer avec précision, mais l'atteinte du tube digestif représente probablement la localisation « non gynécologique » la plus fréquente de l'endométriose. Dans la grande majorité des cas, elle se situe au niveau du rectum et du colon sigmoïde. Dans moins de 10% des cas, des lésions d’endométriose sont également identifiées au niveau de l’appendice, de la partie terminale du l’intestin grêle (les derniers 30-40 cm), ou de la partie la plus proximale du colon (caecum).
Les kystes ovariens, quant à eux, peuvent se former sur un seul ovaire ou sur les deux. Leur taille est généralement comprise entre 3 à 5 cm. Ceux-ci entraînent des douleurs importantes durant les règles, mais pas seulement. La très grande majorité des kystes de l’ovaire sont bénins, comme les kystes dermoïdes ou d’endométriose.
La sclérothérapie : une alternative mini-invasive
La sclérothérapie d’un endométriome consiste à insérer, sous guidage en imagerie, une aiguille au sein du kyste endométriosique de l’ovaire, puis à injecter un produit afin de « brûler » les parois et d’éviter une récidive. L’avantage majeur de cette technique réside dans l’absence de cicatrice et un retour rapide aux activités de la vie quotidienne.
Déroulement de la procédure
L’intervention se déroule dans une salle de bloc équipée d’une table de radiologie de dernière génération. La patiente est hospitalisée pour une demi-journée.
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- Guidage et ponction : À l’aide d’un guidage échographique (par voie abdominale ou transvaginale) ou, dans certains cas, sous scanner, l’opérateur repère le kyste et réalise une ponction, soit par voie transvaginale, soit par voie transabdominale.
- Mise en place du cathéter : Un petit cathéter de quelques millimètres de diamètre est inséré dans l’endométriome, dont le contenu est évacué.
- Sclérose : L’opérateur injecte ensuite de l’alcool à 97° pour brûler les parois du kyste.
- Retrait et surveillance : À la fin de la procédure, les cathéters sont retirés, et le point de ponction ayant servi d’accès est recouvert d’un pansement. Après une surveillance de 4 heures, la patiente peut rentrer à domicile.
La sclérothérapie des endométriomes est un traitement très peu invasif. En effet, il n’y a aucun abord chirurgical, et tout se fait au travers d’un cathéter inséré directement à travers la peau, et mis en place de façon très précise grâce au guidage par échographie.
Taux de réussite et récidive
Le taux de réussite technique de la sclérothérapie est de pratiquement 100%. C’est l’avantage d’utiliser un guidage par imagerie: quelle que soit la position de l’endométriome, il est toujours possible de le ponctionner, soit grâce à l’échographie par voie trans-vaginale ou trans-abdominale (à travers la paroi abdominale), soit grâce au scanner si l’accès est plus difficile (kyste de localisation profonde ou haut situé par exemple).
Les récidives après sclérothérapie sont relativement rares, inférieures à 5%. En cas de traitement incomplet, une seconde session de sclérothérapie peut être envisagée.
Risques et complications potentielles
Bien que la sclérothérapie soit considérée comme une procédure sûre, certaines complications peuvent survenir, bien que rarement (moins de 5% des cas). Parmi celles-ci, on peut citer :
- Un hématome en regard du point de ponction ou dans le pelvis.
Alternatives à la sclérothérapie
Hormis dans certains cas de kystes de l’ovaire fonctionnels susceptibles de disparaître spontanément, tous les traitements médicaux sont possibles.
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Options chirurgicales
La kystectomie ovarienne est le nom donné à l’ablation chirurgicale d’un kyste de l’ovaire. Dans le cas où la femme est en âge de procréer, et si le kyste est bénin, seul le kyste est retiré de manière à conserver la fertilité.
L’ablation chirurgicale d’un kyste de l’ovaire est une intervention chirurgicale est pratiquée sous anesthésie générale par un chirurgien gynécologue. Cette opération peut se réaliser de 2 façons. Soit, par cœlioscopie soit exceptionnellement par laparotomie. La coelioscopie est la technique de référence pour les kystes d’allure bénigne. Le kyste est retiré par des micro incisions de quelques millimètres au niveau du bas ventre sous contrôle d’une caméra passée par le nombril. L’opération de l’ablation chirurgicale d’un kyste de l’ovaire dure moins d’une heure est le plus souvent réalisée en ambulatoire. Parfois, une nuit de surveillance à l’hôpital peut s’avérer utile.
Une optique est ensuite introduite par une courte incision ombilicale de l’ordre du cm. Là aussi, l’intervention est suivie sur un écran vidéo. Elles servent à introduire les instruments opératoires, à travers des tubes spéciaux appelés trocarts. Le contenu du kyste est ensuite généralement aspiré pour réduire son volume, puis sa coque est séparée de l’ovaire et enlevée par l’un des trocarts opératoires. Celle-ci est réalisée par une incision abdominale horizontale ou verticale. Lorsque la tumeur est certainement maligne, la chirurgie est discutée avec la patiente avant l’intervention.
La Low Impact Laparoscopy : contrairement à la laparoscopie traditionnelle, avec la Low Impact Laparoscopy, votre médecin gonfle doucement votre abdomen en utilisant moins de pression. Il opère avec des instruments beaucoup plus petits à travers 2 à 3 micro-incisions qui ne nécessitent pas de points de suture et une incision standard dans le nombril ou à proximité de celui-ci.
Hystérectomie
L’hystérectomie est une intervention qui consiste à pratiquer l’ablation de l’utérus. Parce qu’il est porteur de fibromes qui gênent beaucoup la patiente par les douleurs, les saignements et/ou la pesanteur qu’ils entraînent. Enfin, l’hystérectomie est aussi proposée dans le traitement des cancers du col de l’utérus, de l’endomètre et de certaines formes de cancers de l’ovaire.
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Il existe plusieurs types d'hystérectomie, définis en fonction de l'étendue du geste chirurgical aux différentes parties de l'utérus ou aux organes avoisinants :
- Hystérectomie totale : Il s'agit de l'ablation de tout l'utérus, y compris du col utérin. L'intérêt de l'ablation du col utérin en même temps que le reste de l'utérus est d'éviter l'apparition d'un cancer cervical ultérieurement.
- Hystérectomie sub-totale : Il s'agit de l'ablation de l'utérus sans l'ablation du col utérin. Cette intervention ne peut pas être pratiquée par les voies naturelles (voie basse).
- Hystérectomie radicale : Il s'agit d'une hystérectomie totale, associant l'ablation d'une collerette vaginale (partie supérieure du vagin), des paramètres (tissus situés entre le col utérin et les parois du petit bassin) et des ganglions lymphatiques pelviens. Cette intervention est pratiquée en cas de cancer du col utérin ou en cas de cancer de l'endomètre étendu au col utérin.
- Hystérectomie avec annexectomie : Il s'agit de l'ablation de l'utérus et de ses annexes : trompes utérines et ovaires. L'annexectomie peut être uni ou bilatérale. Ce geste est systématiquement associé à l'hystérectomie en cas de cancer utérin. Il est souvent associé lorsqu'il existe une pathologie annexielle associée (kyste de l'ovaire etc.) ou de manière systématique chez la femme ménopausée afin d'éviter l'apparition d'un cancer ovarien ultérieurement. Lorsque l'annexectomie n'est pas pratiquée, on parle d'une hystérectomie inter-annexielle.
L'hystérectomie peut être réalisée de différentes manières :
- Hystérectomie par laparotomie (par voie haute) : L'intervention est réalisée par l'ouverture de l'abdomen, sur 10 à 15 cm. La cicatrice peut être horizontale (plus esthétique, sous la ligne des poils du pubis) ou verticale, médiane (entre le pubis et le nombril, meilleur exposition pour le chirurgien). Elle est indiquée en cas d'utérus très volumineux, dans certaines pathologies malignes ou lorsque la voie vaginale est impossible.
- Hystérectomie vaginale (par voie basse) : L'intervention est réalisée par les voies naturelles, à travers une incision située au fond du vagin. Il n'existe aucune cicatrice abdominale. Parfois, elle peut être associée à une coelioscopie, en cas de difficultés opératoire ou afin de vérifier l'absence de complication. Elle est indiquée en cas d'utérus de petite à moyenne taille, de prolapsus génital extériorisé (descente d'organes) et de pathologie plutôt bénigne ; Elle est peu pratiquée par notre équipe.
- Hystérectomie coelioscopique : L'intervention se fait par coelioscopie. A l'aide d'une caméra et de plusieurs instruments introduits à travers des petites incisions de l'abdomen (mesurant chacune 5 à 10 mm), l'utérus est libéré de ses attaches. Le col est laissé en place et il s'agit donc d'une hystérectomie sub-totale. Cette technique est indiquée en cas d'utérus de taille moyenne. Les incisions sont minimes.
Prise en charge de l'endométriose digestive
La chirurgie des lésions d’endométriose digestive suit 2 grands principes :
- Le principe conservateur, basé sur une exérèse qui suit les limites du nodule d’endométriose digestive (découpage du nodule) sans enlever le segment du tube digestif infiltré. Cette exérèse peut être réalisée sans ouverture de la lumière du tube digestif (shaving) ou avec l’ouverture du tube digestif suivie par la suture des berges saines (exérèse discoïde).
- Le principe radical, basé sur la résection segmentaire du tube digestif infiltré, suivie par la suture bout à bout des extrémités de l’intestin proximal et distal.
Il est important de proposer aux patientes atteintes d’endométriose le traitement chirurgical le plus adapté à leur situation, c’est à dire individualisé ou sur mesure.
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