La tumorectomie, une intervention chirurgicale conservatrice du sein, est une option de traitement fréquente pour les femmes atteintes d'un cancer du sein. Cet article détaille le déroulement de l'opération, ses indications, ainsi que les suites opératoires et les traitements complémentaires possibles.
Introduction : La Chirurgie Conservatrice du Sein
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme, représentant plus d’un tiers des nouveaux cas de cancers féminins. Son traitement peut reposer sur la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie, l’hormonothérapie et les thérapies ciblées.
La chirurgie conservatrice du sein, qui inclut la tumorectomie et la quadrantectomie, vise à retirer la tumeur tout en préservant autant de tissu mammaire sain que possible. La tumorectomie est souvent privilégiée pour les tumeurs de petite taille.
Il existe deux grands types de chirurgie conservatrice : la tumorectomie (encore appelée zonectomie) et la quadrantectomie (encore appelée exérèse locale élargie ou mastectomie segmentaire). La différence entre ces deux types de chirurgie correspond notamment au volume de glande mammaire enlevé.
On parle de tumorectomie lorsque la lésion est palpable alors que la zonectomie correspond à une lésion non palpable mais identifiée lors des examens radiologiques (grâce au repérage mammaire).
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La quadrantectomie intéresse une zone plus large de glande mammaire correspondant environ à un quadrant du sein, elle est donc réservée à des lésions plus étendues. Votre préférence est également prise en compte.
Indications de la Tumorectomie
La tumorectomie est indiquée dans plusieurs situations :
- Tumeur maligne unique : Lorsque la tumeur est de petite taille et n'occupe pas un volume trop important dans le sein. C’est le traitement de référence du cancer du sein "T1" ou "T2" non inflammatoires.
- Après chimiothérapie ou hormonothérapie : Si la taille de la tumeur a été réduite grâce à ces traitements. Lorsque la tumeur est volumineuse, l'intervention peut être précédée d'une chimiothérapie appelée chimiothérapie néoadjuvante (ou parfois d'une hormonothérapie) afin d'en réduire suffisamment la taille pour réaliser une chirurgie conservatrice plutôt qu'une chirurgie non conservatrice.
- Lésions à risque de cancer du sein : Pour enlever des lésions suspectes et prévenir le développement d'un cancer.
- Certaines tumeurs bénignes : Dans des cas spécifiques où l'exérèse est nécessaire.
Votre chirurgien.ne vous a proposé une intervention chirurgicale appelée tumorectomie. Ce document a pour but de vous expliquer les principes de cette intervention. Il ne remplace en aucun cas le dialogue avec votre chirurgien.ne à qui vous devez poser toutes les questions qui vous préoccupent.
Voici les indications principales de tumorectomie mammaire:tumeur maligne unique n’occupant pas un volume trop important dans le seinaprès chimiothérapie ou hormonothérapie première en fonction de la régression tumoralelésions à risque de cancer du seincertaines tumeurs bénignes Cette intervention s’intègre dans un programme de soin qui vous sera exposé par votre chirurgien.ne.
Préparation à la Tumorectomie
Repérage Mammaire
Avant la chirurgie, il est souvent nécessaire de localiser précisément la tumeur, surtout si elle n'est pas palpable. La chirurgie mammaire conservatrice nécessite au préalable de repérer précisément l'anomalie (surtout lorsqu'elle n'est pas palpable) afin que le chirurgien la retrouve facilement lors de l'opération et enlève le moins de tissu mammaire sain possible. Pour ce faire, un repère est mis en place.
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Pour ce faire, un repère est mis en place. On dit aussi que l'on fait un repérage. Il s'agit parfois d'un simple marquage de la peau à l'encre en face de l'anomalie mais, le plus souvent, c'est un fil métallique très fin qui est placé au niveau de l'anomalie, à l'intérieur du sein.
Consultations Préopératoires
La tumorectomie se fait, le plus souvent, sous anesthésie générale. Vous serez vue en consultation par un anesthésiste 1 à 2 semaines avant l’intervention chirurgicale. Lors de cette consultation, vous serez informées sur les risques liés à l’anesthésie et la prise en charge de la douleur post opératoire.
Avant l’hospitalisation, une consultation est réalisée afin d’apporter l’ensemble des informations relatives à l’opération : consignes d’hygiène et de jeûne, anesthésie, documents à apporter à l’hôpital et suivi postopératoire.
Il est indispensable de signaler la prise de médicament contenant de l’aspirine ou ayant une action anticoagulante. Il faut également informer le.la médecin de l’ensemble des médicaments que vous prenez, de l’existence d’allergie connue et de tous vos antécédents personnels et familiaux. Vous devez également ramener le résultat de la prise de sang prescrite par votre chirurgien.ne.
Hospitalisation
L’entrée à l’hôpital a lieu, très rarement, la veille de l’intervention. Il s’agit le plus souvent d’une chirurgie ambulatoire, vous entrerez le matin même de l’intervention. Vous devez rapporter tous les examens complémentaires en rapport avec l’intervention en votre possession, en particulier votre dernière mammographie, échographie mammaire et/ou IRM mammaire. Vous serez accueillie par une infirmière.ier du service qui vous installera dans votre chambre et vous donnera toutes les informations pour vous préparez à l’intervention chirurgicale.
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Très souvent, il arrive que la lésion à retirer ne soit pas palpable. Dans ce cas, il faut faire un repérage préopératoire pour permettre au/à la chirurgien.ne de retrouver facilement la lésion. Ce repérage est fait par les radiologues le matin de l’intervention.
Un fil métallique sera posé au contact de la lésion sous échographie ou mammographie. Parfois un simple marquage cutané au feutre en regard de la lésion repérée par échographie peut suffire.
Vous devrez être à jeun 6 heures avant l’intervention. Toutefois, un peu d'eau est tolérée jusqu'à deux heure avant l'intervention. Vous serez conduite au bloc opératoire, une perfusion sera posée et l’anesthésie débutera.
Déroulement de l'Intervention
Anesthésie et Incision
Après anesthésie, le chirurgien pratique une incision, au-dessus ou tout près de la tumeur, puis l'enlève avec une marge de tissu sain autour d'elle, appelée marge de sécurité. L’intervention chirurgicale :Elle dure environ 45 minutes. La localisation de la cicatrice varie selon le siège de la lésion et sera faite le plus esthétiquement possible. La tumeur est retirée avec une marge de glande autour ou marge de sécurité. Puis le sein est remodelé pour lui laisser une forme harmonieuse.
Le mamelon et l'aréole sont quant à eux conservés, sauf pour certaines tumeurs, situées derrière eux.
Exérèse de la Tumeur et Marges de Sécurité
Le chirurgien retire la tumeur. Il élargit le geste chirurgical en enlevant du tissu sain autour de la tumeur (zone de sécurité). En effet, des cellules précancéreuses ou cancéreuses peuvent exister dans cette « zone de sécurité » et ne pas être visibles avant ou pendant l’intervention. L'efficacité de cette modalité de traitement a été clairement démontrée par rapport à la chirurgie non conservatrice. Elle consiste à enlever la tumeur avec autour d’elle une collerette de tissu qui doit être « sain ». Si l'examen du tissu enlevé montre l'existence de cellules cancéreuses sur le rebord du tissu enlevé (les « marges » "R" en jargon médical), le chirurgien peut devoir enlever un supplément de tissus.
Clips Radio-Opaques
A l'endroit précis où se situait la tumeur, le chirurgien peut laisser en place plusieurs agrafes métalliques (on parle aussi de clips radio-opaques) qui permettront grâce à une simple radiographie de retrouver facilement la zone à traiter lors de la radiothérapie réalisée après une chirurgie conservatrice. Elles restent en place après les traitements : elles ne provoquent aucune gêne et ne font pas sonner les portiques d'aéroport.
Exérèse du Ganglion Sentinelle
Si l'exérèse d'un ou deux ganglions sentinelles est indiquée (cancers infiltrants), elle est effectuée le plus souvent au cours de la même intervention. Cela permet de savoir s'ils contiennent des cellules cancéreuses, ce qui aide à déterminer si le cancer s'est étendu au-delà du sein et à décider de la suite du traitement. L’exérèse du ou des ganglions sentinelles ou des ganglions axillaires (curage axillaire) peut nécessiter une seconde incision (en plus de celle réalisée pour retirer la tumeur).
Cette technique a été mise au point, essentiellement pour les traitements conservateurs du cancer du sein, pour tenter de réduire les inconvénients d’un curage ganglionnaire, lorsque celui-ci n’est pas absolument nécessaire. Une injection péri-aréolaire d’un traceur radioactif (Nanocis) est faite la veille de l'intervention, ce qui permet de réaliser une lympho-scintigraphie. Le colorant et le produit radioactif sont transportés par les vaisseaux lymphatiques vers un ganglion appelé « ganglion sentinelle ». Si l’analyse du ganglion sentinelle par l’anatomo-pathologiste montre qu'il n'est pas touché, une ablation complète des ganglions (curage axillaire) n'est plus nécessaire. Si l’analyse du ganglion sentinelle révèle la présence de cellules cancéreuses, un curage axillaire complet est alors réalisé.
Si un geste chirurgical sur les ganglions axillaires est nécessaire, il sera pratiqué dans le même temps avec une deuxième incision dans l’aisselle ou parfois par la même incision.
Fermeture et Drain
La peau est ensuite refermée avec des points de suture ou des agrafes spéciales qui sont recouverts d'un pansement. Le plus souvent, lors d’une tumorectomie, la mise en place d’un drain ou redon n’est pas nécessaire. Pendant l’intervention, le chirurgien met en place un drain au niveau de la cicatrice.
Analyse et Résultats Post-Opératoires
La tumeur est systématiquement analysée au microscope par l’anatomopathologiste (un médecin spécialisé dans le diagnostic des maladies d’après les tissus observés au microscope). Cet examen fournit des informations indispensables pour en préciser la taille, l’agressivité et pour orienter la suite du traitement. C’est le chirurgien qui vous donnera les résultats de l’analyse lors d’une consultation qui aura lieu 2 ou 3 semaines après l’opération.
Dans certains cas, lorsqu’il n’y a pas eu de biopsie préalable ou si cette biopsie ne permet pas de poser un diagnostic suffisamment précis, une analyse de la tumeur est effectuée par un anatomo-pathologiste pendant l’opération pour en connaître la nature. Cependant, cet examen en temps réel ne permet pas toujours de nous apporter un diagnostic certain et ne nous apporte pas tous les renseignements importants pour la suite du traitement. C’est pourquoi, une analyse plus poussée est toujours effectuée après l’intervention. Dans le cancer du sein, cette analyse peut montrer que la tumeur est plus étendue que supposée avant l’intervention ou que les marges de sécurité ne sont pas suffisantes. Il faut alors pratiquer une deuxième intervention pour compléter le geste chirurgical. Votre chirurgien.ne vous proposera alors soit une reprise chirurgicale plus large soit une ablation de tout le sein.
Marges Claires et Marges Non Claires
Lorsque tous les tissus cancéreux ont été enlevés avec succès, on dit que « les marges étaient claires ». Dans 90% des cas, une seule opération suffit. S’il existe, à l’analyse au microscope, des cellules précancéreuses ou cancéreuses au-delà de la tumeur dans la « zone de sécurité » qui a été enlevée (et qui n’étaient pas visibles avant ou pendant l’opération), on parle de marges qui ne sont pas claires.
A la suite de l'intervention, l'analyse au microscope révèle parfois la présence de cellules cancéreuses au niveau de la marge de sécurité enlevée autour de la tumeur. Dans ce cas, le chirurgien est alors amené à vous proposer une seconde intervention.
Suites Opératoires
Soins Post-Opératoires
Après l’intervention :Vous passerez 1 à 2h en salle de réveil où la surveillance postopératoire sera faite avant de retourner dans votre chambre.Des médicaments contre la douleur vous seront systématiquement prescrits et seront adaptés à l’intensité de la douleur que vous pouvez ressentir.
Les infirmières effectuent les soins nécessaires après l’opération et assurent la surveillance de la cicatrisation. Vous verrez le chirurgien très régulièrement lors de votre hospitalisation.
Dans la plupart des cas, les fils utilisés lors de la chirurgie sont résorbables et partent d'eux-mêmes. Dans le cas contraire, les points ou les agrafes qui ont servi à refermer l'incision sont retirés une fois que celle-ci est cicatrisée.
Sortie et Suivi Ambulatoire
S’il s’agit d’une chirurgie ambulatoire, vous sortirez le soir de l’opération après accord de l’anesthésiste et du/de la chirurgien.ne, à condition qu’un proche vienne vous chercher.Nous vous remettrons : une ordonnance d’antalgiques et d’autres médicaments dont des anticoagulants si nécessaires et des consignes pour les soins de cicatrices.
La date de la consultation postopératoire avec votre chirurgien vous sera également donnée. En général, les fils de sutures sont résorbables.
L’unité de chirurgie ambulatoire organise la continuité des soins. Avant le départ de l’hôpital, une nouvelle consultation avec le chirurgien est fixée, en général 7 à 10 jours après l’intervention.
Le lendemain de l’intervention, l’unité de chirurgie ambulatoire prend contact par téléphone pour estimer les conditions du retour à domicile. Une infirmière libérale passe également au domicile pour changer le pansement.
Le médecin traitant a été informé de l’intervention chirurgicale et possède l’intégralité des résultats d’examens, du compte rendu opératoire et des prescriptions établies à l’hôpital. Il n’est généralement pas nécessaire de le contacter dans les jours qui suivent l’intervention.
Dans un second temps, selon les indications de l’hôpital, il est possible d’être orienté vers des masseurs-kinésithérapeutes notamment pour prévenir la formation d’œdèmes et pour rééduquer l’épaule.
Finalement, au moindre doute, il est toujours possible de joindre l’unité de chirurgie ambulatoire.
Soins de la Cicatrice et Reprise des Activités
Dès le lendemain de la chirurgie, la cicatrice est nettoyée et laissée à l’air libre. La cicatrice nécessite seulement une toilette soigneuse tous les jours à l’eau et au savon suivie d’un séchage minutieux. Vous pouvez prendre des douches mais nous vous conseillons d’attendre 1 mois avant de prendre un bain ou d’aller à la piscine. Vous pourrez reprendre vos activités quotidiennes mais devrez attendre l’avis du/de la chirurgien.ne en ce qui concerne une activité sportive.
On vous demandera de faire des mouvements de l’épaule, car elle peut être enraidie. Ceci est important avant que n’apparaisse une raideur ou qu’elle se transforme en épaule « gelée ».
Variations Transitoires du Sein
Après une chirurgie conservatrice, la forme et la texture du sein varient de façon transitoire : il est plus petit et légèrement plus ferme, mais la différence est souvent minime comparativement à avant la chirurgie. Après quelques jours le sein reprendra sa consistance initiale.
Réactions Émotionnelles
Les réactions sont variables. Soulagée : « Ça y est ! C’est fait ! Cela est légitime. Depuis plusieurs semaines vous avez dépensé beaucoup d’énergie et cela vous a épuisé.
Risques et Complications Possibles
Dans la majorité des cas, la tumorectomie mammaire est une opération courante et simple. Mais toute intervention chirurgicale présente un risque de complications que nous ferons en sorte de traiter ou de prévenir.
- Hémorragie peropératoire : Rare, mais peut nécessiter une transfusion. Exceptionnellement, une hémorragie peropératoire grave, menaçant le pronostic vital, conduira à la réalisation d’une transfusion sanguine ou de dérivés de produits sanguin.
- Déformation du sein : Un remodelage du sein est pratiqué pour l'éviter, mais une asymétrie peut persister. La déformation du sein : pour l’éviter, un remodelage du sein est toujours pratiqué. Parfois, selon la localisation et la taille de la tumeur et le volume du sein, une asymétrie peut persister. Elle reste minime dans la majorité des cas.
- Lymphocèle : Une poche de lymphe sous la cicatrice, pouvant nécessiter une ponction. La lymphocèle : c’est une poche de lymphe qui se forme sous la cicatrice. Elle peut nécessiter une ponction évacuatrice. Lors de votre hospitalisation, il vous sera remis un numéro de téléphone à appeler en cas de besoin.
- Hématome : Une collection de sang dans la zone opérée, pouvant nécessiter une reprise chirurgicale. L’hématome : c’est une collection de sang dans la zone opérée qui peut parfois nécessiter une reprise chirurgicale.
- Abcès : Infection du site opératoire, pouvant conduire à des soins locaux ou une reprise chirurgicale. L’abcès : c’est une infection du site opératoire qui peut conduire à des soins locaux mais aussi parfois à une reprise chirurgicale.
- Nécrose cutanée : Souffrance cutanée retardant la cicatrisation, surtout après radiothérapie. La nécrose cutanée : c’est une souffrance cutanée qui peut retarder la cicatrisation en particulier après une radiothérapie. Une désunion de la cicatrice est alors possible et implique des soins locaux prolongés.
- Phlébite et embolie : Prévenues par le port de bas de contention et un traitement anticoagulant si nécessaire. Phlébite et embolie : elles sont prévenues par le port de bas de contention et si besoin par un traitement anticoagulant. Les prescriptions seront faites lors de la consultation d’anesthésie.
En postopératoire, en cas de fièvre, d’écoulement important, de douleurs notoires en particulier dans les mollets ou de tout autre symptôme, il faut informer votre médecin. Les complications liées au curage axillaire vous sont expliquées dans la fiche d’information relative à ce geste chirurgical remise par l’infirmière.ier.
Traitements Complémentaires
La chirurgie est souvent le premier traitement du cancer du sein non métastatique. Son traitement peut reposer sur la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie, l’hormonothérapie et les thérapies ciblées. Afin d’améliorer le confort de la patiente et grâce aux améliorations des traitements, il est maintenant possible d’avoir une prise en charge en ambulatoire, c’est-à-dire en hôpital de jour.
Radiothérapie
La chirurgie conservatrice s’accompagne toujours d’une radiothérapie complémentaire.
Chimiothérapie et Hormonothérapie
Les autres traitements complémentaires que sont la chimiothérapie et l’hormonothérapie peuvent être nécessaires. Dans tous les cas, ces traitement sont décidés et proposés de manière collégiale après discussion de votre dossier avec les résultats définitifs d’analyse histologique lors de notre réunion de concertation pluridisciplinaire hebdomadaire qui réunit au moins un.e chirurgien.e, un.e radiothérapeute et un.e oncologue médical.e.
Lors de la consultation postopératoire, votre chirurgien vous fera part des propositions thérapeutiques vous concernant. Les rendez-vous nécessaires à la mise en place du traitement complémentaire avec un radiothérapeute et/ou un oncologue auront été également prévus.
Chirurgie Ambulatoire : Une Option Moderne
Afin d’améliorer le confort de la patiente et grâce aux améliorations des traitements, il est maintenant possible d’avoir une prise en charge en ambulatoire, c’est-à-dire en hôpital de jour. C’est souvent le cas pour les traitements par radiothérapie et par chimiothérapie mais la chirurgie ambulatoire pour traiter le cancer du sein se développe également.
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