Le pied bot est une malformation congénitale fréquente du pied, se manifestant généralement vers la fin du premier trimestre de la grossesse. Cette condition peut affecter un seul pied (unilatéral) ou les deux pieds (bilatéral). Bien qu'elle puisse parfois être associée à d'autres troubles, comme la spina bifida, elle se présente le plus souvent de manière isolée, résultant d'un développement anormal du pied pendant la vie intra-utérine.
Qu'est-ce que le Pied Bot ?
Le pied bot est une déformation congénitale où l'axe du pied ou des deux pieds est dévié. Cette déviation est due à la rétraction des muscles et des tendons, souvent accompagnée de déformations osseuses. La conséquence principale est un appui incorrect du pied au sol.
Il existe plusieurs types de pieds bots, classés selon l'inclinaison du pied. Cette malformation se produit généralement pendant la grossesse, touchant environ 1 bébé sur 1000, dont un tiers est atteint aux deux pieds.
Dans le développement fœtal normal, les pieds se replient d'abord vers l'intérieur avant de se déployer naturellement. Un mauvais positionnement du bébé ou un tendon d'Achille trop court peut entraver ce processus. Le pied bot peut être détecté lors des échographies de suivi de grossesse et est toujours visible à la naissance. Une prise en charge précoce est cruciale, car les nouveau-nés ont une malléabilité qui peut améliorer les résultats du traitement.
Lorsqu'elle n'est pas due à une maladie neuromusculaire, la malformation est appelée "pied bot varus équin idiopathique". Cependant, il arrive que l'origine neurologique ne soit détectée qu'ultérieurement.
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Importance d'un Deuxième Avis
Un deuxième avis est pertinent, car le succès du traitement dépend de l'engagement des parents. Quel que soit le traitement choisi, il implique des contraintes de temps et un rythme soutenu. Une bonne compréhension des enjeux est nécessaire pour éviter la lassitude et l'abandon prématuré de la rééducation. De plus, le pied du nouveau-né est fragile, nécessitant une formation pédiatrique adéquate. Un deuxième avis permet aux parents de poser des questions spécifiques et de mieux comprendre les enjeux du traitement.
Spécialistes du Pied Bot
Plusieurs spécialistes peuvent être impliqués dans le traitement du pied bot :
- Chirurgien orthopédique pédiatrique : Spécialiste des traumatismes et des déformations de l'appareil locomoteur de l'enfant. En cas d'intervention chirurgicale, l'avis d'un médecin anesthésiste pédiatre est indispensable.
- Kinésithérapeute spécialisé : Pratique des mouvements passifs ou actifs à visée thérapeutique, notamment sur l'appareil locomoteur. Il doit être spécialisé dans les pathologies orthopédiques du petit enfant et formé à la méthode fonctionnelle.
Symptômes du Pied Bot Varus Équin
Le pied bot varus équin se caractérise par :
- Une plante du pied orientée vers l'intérieur (varus).
- Une pointe du pied étirée vers l'avant (équin).
- Une rotation du pied vers l'intérieur.
Ces déformations peuvent être combinées à des degrés divers. Des anomalies cutanées peuvent également être présentes, indiquant une rétraction profonde des tissus. Le pied bot n'est pas douloureux pour l'enfant, mais sans traitement, il risque de marcher en s'appuyant sur le bord extérieur du pied et des orteils. La malformation s'accentue avec le temps, pouvant gêner l'apprentissage de la marche.
Diagnostic du Pied Bot
Le diagnostic peut être posé lors de l'échographie du deuxième trimestre de grossesse. Un diagnostic anténatal précis permet de démarrer un traitement adapté dès les premiers jours de la vie du bébé. Si la malformation n'est pas détectée à l'échographie, elle sera constatée lors de l'examen clinique du nouveau-né. Des radiographies du pied de face et de profil en flexion dorsale et en position debout peuvent être demandées avant l'âge de 2-3 ans.
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Traitements Orthopédiques
Plusieurs techniques permettent de remodeler les pieds des nouveau-nés :
La Technique de Ponseti
La technique de Ponseti est le traitement de référence dans les pays développés. Elle consiste à appliquer une succession de plâtres que le médecin change tous les 8 jours. L’objectif est de corriger progressivement la malformation jusqu’à obtenir un alignement des os et des muscles du pied. Ces plâtres, dits cruro-pédieux, enferment la jambe de l’enfant, de la cuisse jusqu’au bout du pied. A la fin de ce traitement, une petite intervention est souvent réalisée, consistant à allonger le tendon d’Achille par une incision (ténotomie).
La Rééducation (Méthode Fonctionnelle)
Elle ne peut être pratiquée que par un kinésithérapeute spécialisé. Elle consiste en une rééducation immédiate, dès la naissance, intensive jusqu’à l’acquisition de la marche complète et autonome, puis pour simple entretien et surveillance. Le principe est de manipuler doucement le pied de façon répétée et quotidienne (du moins au début). Entre les séances, l’enfant porte un matériel de contention, composé d'atèles et de sparadraps. Le traitement peut se poursuivre pendant plusieurs mois, mais plus l’enfant grandit, moins la correction sera efficace. D’où la nécessité de commencer dès la naissance.
Traitement Chirurgical
Lorsque la rééducation ou la succession des plâtres ne permettent pas d'obtenir une amélioration satisfaisante des déformations, le chirurgien orthopédique propose une intervention. Celle-ci consiste à couper le tendon par une petite incision à l'arrière de la jambe. Ce peut être seulement un allongement d’Achille ou une vraie libération du pied. Une intervention par libération chirurgicale complète est actuellement rarement nécessaire (moins de 30 %). Elle est réalisée sous anesthésie générale et reste parfois nécessaire si les déformations persistent après traitement par plâtres ou rééducation ou en cas de récidive. Une ouverture horizontale de la peau est réalisée sur la face interne du pied, de la base du gros orteil jusqu’au tendon d’Achille. En fin d’intervention, le pied est immobilisé par une broche, qui sera retirée 6 semaines plus tard. Un plâtre maintient le pied pendant ces six semaines, pour permettre la consolidation.
Autres Traitements
Méthode Fonctionnelle (ou « french method »): S’appuie sur des séances quotidiennes de kinésithérapie qui visent à redresser le pied progressivement et manuellement dès la naissance. Elle associe des manipulations quotidiennes passives et actives à une immobilisation par des bandages adhésifs et des plaquettes. Ainsi, entre les séances de manipulation, le pied est fixé sur une plaquette par un système de bandes adhésives et il est maintenu dans des attelles cruro-pédieuses.
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Orthèses plantaires (semelles orthopédiques): Elles ont pour fonction principale de soutenir les arches du pied pour soulager les hyper-appuis plantaires. Un varus (déviation en dedans) ou un valgus (déviation en dehors) réductible peuvent être corrigés par des biseaux.
Chaussures orthopédiques: Elles permettent d’apporter les volumes supérieurs qui sont nécessaires dans certains cas de déformation du pied. Elles s’adaptent à des pieds et à des orthèses plantaires (semelles orthopédiques) qui nécessitent d’intégrer plus d’éléments, plus de correction et plus de soutien.
Le Rôle de la Kinésithérapie
La prise en charge des déformations du pied chez le nouveau-né et l'enfant en kinésithérapie est essentielle pour garantir un développement optimal. Les kinésithérapeutes travaillent en étroite collaboration avec les familles pour améliorer la fonction et la mobilité des pieds déformés via une approche personnalisée. Un suivi régulier et une évaluation clinique permettent d'ajuster le traitement et d'obtenir d'excellents résultats fonctionnels. La kinésithérapie joue ainsi un rôle clé dans l'évolution motrice de l'enfant.
L'Attelle de Ponseti-Mitchell
L'attelle de Ponseti Mitchells est la 2e étape du traitement du pied bot selon la méthode de Ponseti. Elle permet de maintenir et même d'améliorer la correction obtenue par les plâtres successifs et par la ténotomie du tendon d'Achille. La non compliance au port de l'attelle est le facteur majeur de récidive de la déformation.
Recommandations
La mise en place de l'attelle se fait dès l'ablation du dernier plâtre. Le bébé est souvent grognon à ce moment là. Cependant il faut persévérer! Les deux ou trois premiers jours, la barre peut être ôtée puis remise, tout en laissant en place les chaussons, de façon à ce que l'enfant s'habitue progressivement. Il y a souvent à l'ablation des plâtres une hypersensibilité au niveau des jambes et surtout une rougeur et un gonflement qui peuvent être impressionnants. Il est très important que les pieds soient positionnés correctement dans les chaussons et ce des deux côtés, même si un seul pied est atteint. La bonne mise en place des pieds dans la chaussure permet d'une part de maintenir la correction du pied bot et d'autre part d'éviter la formation d'ampoule voir d'escarre au niveau du talon. En effet le traitement doit parfois être interrompu du fait d'une ampoule du côté non atteint !
Présentation de l'attelle
Elle est composée de deux chaussons qui se clipsent sur une barre. L'écartement des chaussons sur la barre est réglé par le chirurgien, ainsi que l'orientation des chaussons. Il est tout à fait normal que le positionnement ne soit pas symétrique si un seul pied est atteint. Les chaussons seront changés avec la croissance. Ils coûtent cher, sont mal pris en charge par l'assurance maladie. Pour cette raison le service essaye autant que faire se peut de préter des chaussons qui ont déjà servi.
Le pied est maintenu dans le chausson par trois lanières. La lanière du milieu, appelée lanière anti-équin, est la plus importante. Elle permet d'éviter la récidive de l'équin ce qui nécessiterait de réaliser une nouvelle section du tendon d'Achille. La lanière anti-équin n'est jamais trop serrée !
Mise en place de l'attelle
On débute par la mise en place des chaussons qui sont déclipsés de la barre. Le talon est positionné bien au fond de la chaussure. Vous maintenez la position du pied en appuyant sur le coup de pied en direction du talon avec votre pouce tout en attachant la lanière anti-équin. Le genou doit être fléchi, cela facilite la flexion de la cheville. La languette doit être bien positionnée sous cette lanière en évitant qu'elle ne plisse; Celle-ci doit être serrée au maximum pour deux raisons: éviter la récidive de l'équin et éviter que le pied ne glisse dans la chaussure, ce qui entraîne la formation d'ampoule puis d'escarre. Après quelques jours de port de l'attelle, le cuir se détend et il est probable que vous serriez encore plus que ne l'a fait le chirurgien. Ensuite les deux autres lanières sont mise en place. Les chaussons sont ensuite clipsés sur la barre.
Durée de port de l'attelle
L'attelle est portée initialement en permanence. Elle n'est enlevée que pendant le bain. Vers l'âge de six mois, l'attelle est ôtée pendant deux heures le matin et deux heures l'après midi. Les chaussons peuvent être laissés en place tant que l'enfant ne cherche pas à se mettre debout. Sinon il peut être laissé pieds nus, en chaussettes ou avec des chaussures. Dès que l'enfant se tient debout de lui-même, l'attelle n'est plus mise que la nuit et la sieste et ce jusqu'à l'âge de trois ans. A partir de l'entrée en maternelle l'attelle n'est plus portée que la nuit et ce jusqu'à l'âge de 5 ans. Bien sûr on s'adaptera au développement de chaque enfant.
Remarques
A l'ablation du dernier plâtre, la jambe est hyper sensible, elle gonfle et est rouge violacée. Ceci est tout à fait normal et ne doit pas vous inquiéter. Cela va durer quelques jours et disparaître progressivement. La lanière anti-équin devant être bien serrée, un bourrelet va se former juste en amont et en aval. Il disparaîtra à la fin du traitement.
Ténotomie
Une ténotomie est une intervention chirurgicale qui consiste à sectionner un tendon. Chez le bébé, dans certains cas de pied bot assez sévère, une ténotomie du tendon d'Achille peut être effectuée.
Indications
Chez l'enfant, l'adolescent ou le jeune adulte, les infirmités motrices cérébrales ou certaines séquelles de paralysies nécessitent souvent des ténotomies. En effet, les rétractions musculaires et tendineuses chez ces patients entraînent une déformation des membres supérieurs et/ou inférieurs. La section partielle ou totale de certains tendons permet de redresser les articulations concernées et donc de les rendre fonctionnellement plus utiles.
Procédure
Une ténotomie chez l'enfant est fréquemment réalisée sous anesthésie locale. Elle est souvent suivie par une immobilisation plâtrée, son but étant de corriger une posture ou déformation vicieuse. Le platre permet alors "d'habituer" les muscles et articulations à la bonne posture.
Risques
Les risques d'une ténotomie sont ceux de toute intervention chirurgicale : risque de saignement ou d'infection sur la cicatrice, qui est en général toute petite.
Rééducation
Après une ténotomie, il est recommandé de se limiter à des mouvements doux au moins les 3 ou 4 premiers mois. Une activité physique est possible tant qu'elle ne force pas sur l'articulation et le muscle concernés. La rééducation avec un kinésithérapeute se déroule en deux temps : lors de la première phase, les séances ont pour objectif l'assouplissement articulaire et l'étirement doux du muscle ainsi que des exercices de renforcement musculaire isométrique pour éviter la fonte musculaire liée à l'inactivité. Lors de la deuxième phase de rééducation, le but est de faire du renforcement musculaire actif pour regagner le volume et la tonicité musculaires.
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