L'incontinence urinaire et le prolapsus génital sont des affections courantes chez les femmes, susceptibles d'altérer considérablement leur qualité de vie. Lorsque les approches conservatrices, telles que les modifications du régime alimentaire et la rééducation, s'avèrent inefficaces, une intervention chirurgicale peut être envisagée. Cependant, ces interventions, en particulier celles impliquant des implants de renfort prothétique, peuvent entraîner des complications, parfois sévères. La gestion de ces complications est complexe et, à ce jour, il n'existe pas de directives standardisées pour orienter les pratiques cliniques.
Contexte et Enjeux
Face à ce défi, la Haute Autorité de Santé (HAS), en collaboration avec des sociétés savantes telles que l'Association Française d'Urologie (AFU), la Société Interdisciplinaire Francophone d'Uro-Gynécologie et de Pelvi-Périnéologie (SIFUD-PP), le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) et la Société de Chirurgie Gynécologique et Pelvienne (SCGP), s'est engagée à élaborer des recommandations visant à harmoniser les pratiques. Ces recommandations se concentrent sur la prise en charge des complications chirurgicales, englobant la prévention, le repérage, l'évaluation et le traitement. Il est important de noter que ces recommandations se limitent aux complications découlant de la chirurgie de l'incontinence urinaire d'effort et du prolapsus génital chez la femme, impliquant l'utilisation de renforts prothétiques. Les principaux destinataires de ces recommandations sont les professionnels de santé directement impliqués dans la prise en charge de ces complications, notamment les chirurgiens gynécologues, les urologues, les algologues, les chirurgiens digestifs et les radiologues.
Cadre Réglementaire et Évaluation des Implants
Conformément à l'article L. 165-11 du Code de la sécurité sociale, un arrêté ministériel du 22 février 2019 a rendu obligatoire une évaluation préalable favorable de la HAS pour l'utilisation de tous les implants de renfort pelvien. Cela concerne les dispositifs implantables destinés au traitement du prolapsus des organes pelviens par voie vaginale et par voie haute, ainsi que les dispositifs implantables destinés au traitement de l'incontinence urinaire féminine d'effort par voie vaginale. L'achat, la fourniture, la prise en charge et l'utilisation de ces dispositifs par les établissements de santé sont restreints aux produits figurant sur la liste positive des produits de santé financés au titre des prestations d'hospitalisation (liste intra-GHS). Par conséquent, pour commercialiser leurs dispositifs en France, les fabricants doivent soumettre un dossier à la Commission Nationale d'Évaluation des Dispositifs Médicaux et des Technologies de Santé (CNEDIMTS) de la HAS pour évaluation en vue de leur inscription sur la liste positive intra-GHS.
Deux arrêtés, datés du 23 octobre 2020 et du 22 septembre 2021, encadrent la pratique des actes associés à la pose de bandelettes sous-urétrales pour le traitement chirurgical de l'incontinence urinaire d'effort chez la femme, ainsi que la pratique des actes associés à la pose d'implants de suspension destinés au traitement du prolapsus des organes pelviens chez la femme par voie chirurgicale haute. Ces arrêtés définissent les exigences en matière de formation et de qualification du chirurgien, l'obligation d'informer la patiente, l'organisation de la prise en charge en concertation pluridisciplinaire et décision partagée avec la patiente, les modalités de suivi de la patiente et les modalités encadrant l'explantation de prothèse en cas de complication.
En ce qui concerne le suivi, une consultation de contrôle systématique est effectuée dans le mois suivant l'implantation afin d'évaluer les retours des patientes sur leur qualité de vie et les éventuels événements indésirables ressentis. Une autre consultation est prévue un an après l'intervention, afin d'assurer la prise en charge des éventuelles complications tardives. Cette consultation peut également être réalisée par un médecin de premier recours ou un médecin spécialiste. Des consultations complémentaires peuvent être réalisées en fonction des signes cliniques ressentis par la patiente.
Lire aussi: Dates et Promotions : Opération Puériculture Carrefour
Restrictions d'Utilisation de Certains Dispositifs
Depuis l'arrêté du 22 février 2019, toutes les mini-bandelettes sous-urétrales à incision unique soumises à l'évaluation de la HAS ont reçu un avis défavorable. Par conséquent, aucune mini-bandelette sous-urétrale à incision unique ne peut être utilisée en France en dehors du cadre de la recherche clinique. La chirurgie prothétique de l'incontinence urinaire féminine d'effort ne concerne donc actuellement que la chirurgie avec bandelette sous-urétrale implantée par voie rétro-pubienne ou par voie trans-obturatrice.
De même, depuis l'arrêté du 22 février 2019, toutes les prothèses synthétiques pour le traitement chirurgical du prolapsus par voie basse soumises à l'évaluation de la HAS ont reçu un avis défavorable. En conséquence, aucune prothèse synthétique pour prolapsus traité par voie basse ne peut être utilisée en France en dehors du cadre de la recherche clinique.
Complications Possibles et Leur Gestion
Le prolapsus génital, souvent appelé « descente d'organes », est une pathologie fréquente touchant près d'une femme sur deux. Il se manifeste généralement par une gêne ou une sensation de « boule » au niveau vulvaire, parfois associée à une incontinence urinaire. L'intervention chirurgicale vise à repositionner correctement la vessie, le vagin, l'utérus et le rectum dans le petit bassin en renforçant les moyens de soutien ou de suspension de ces organes.
Voies d'Abord et Risques Associés
Trois voies d'abord peuvent être utilisées pour réaliser cette intervention : la cœlioscopie, la voie vaginale et la laparotomie. Les voies les plus couramment utilisées sont la voie vaginale et la voie cœlioscopique. Dans certains cas, l'utilisation de prothèses peut être envisagée. Il est important de noter que la voie d'abord peut être modifiée en cours d'opération en fonction des constatations faites pendant l'intervention. Une ouverture de l'abdomen peut parfois s'avérer nécessaire alors que l'intervention était initialement prévue par voie vaginale ou par cœlioscopie.
Malgré les précautions prises, des complications peuvent survenir. Des lésions d'organes de voisinage de l'utérus, tels que l'intestin, les voies urinaires ou les vaisseaux sanguins, peuvent se produire de manière exceptionnelle et nécessiter une prise en charge chirurgicale spécifique.
Lire aussi: Opération GEU : Douleur
Suites Opératoires et Complications Post-Opératoires
Dans les suites de l'intervention, un traitement antalgique puissant est généralement administré pendant les premières 24 heures pour assurer le confort de la patiente. Après l'ablation de la sonde urinaire, des difficultés à uriner peuvent être rencontrées pendant quelques jours et peuvent parfois justifier un traitement médicamenteux, voire la remise en place d'une sonde urinaire ou une prolongation de la durée prévue d'hospitalisation.
D'autres complications post-opératoires peuvent inclure :
- Hématome ou infection de la cicatrice : Nécessitant le plus souvent de simples soins locaux.
- Infection urinaire : Généralement sans gravité.
- Phlébite ou embolie pulmonaire : Un traitement anticoagulant est prescrit pendant la période d'hospitalisation pour réduire ce risque.
- Hémorragie ou infection sévère : Nécessitant une réintervention dans les jours suivant l'opération (exceptionnellement).
Il est important de noter que certains risques peuvent être favorisés par l'état de santé de la patiente, ses antécédents médicaux ou les traitements pris avant l'opération.
Complications Spécifiques et Leur Prise en Charge
- Ouverture accidentelle de la vessie ou du rectum : Ce risque est plus fréquent chez les patientes ayant déjà subi une intervention chirurgicale, ce qui rend la dissection plus difficile. Une plaie peu étendue nécessite une simple fermeture, tandis qu'une plaie plus large peut interrompre le déroulement de l'intervention.
- Incontinence urinaire à l'effort : Peut apparaître dans les suites opératoires et nécessiter une intervention complémentaire.
- Envies fréquentes ou urgentes d'uriner : Ces symptômes sont fréquents et peuvent disparaître avec un traitement adapté.
- Troubles digestifs : Le traitement chirurgical peut entraîner une aggravation ou l'apparition de troubles digestifs, qui peuvent également disparaître avec un traitement adapté.
- Occlusion intestinale : Peut être due à des adhérences de l'intestin dans la cavité abdominale.
- Altération de la sexualité : Bien que l'intervention permette le plus souvent d'améliorer la sexualité en replaçant les organes descendus en bonne position, la qualité des rapports peut être rarement altérée par des douleurs ou des problèmes de lubrification vaginale.
- Exposition ou migration de la prothèse : Une exposition de la prothèse au travers du vagin peut survenir tardivement, des années après la pose. Elle peut être asymptomatique, mais peut parfois entraîner des écoulements vaginaux et une infection de la prothèse, nécessitant une réintervention pour retirer partiellement ou totalement la prothèse. La migration de la prothèse peut également se faire vers la vessie ou le rectum.
- Fistule : Une communication anormale entre deux organes creux (urètre, vessie, uretère, vagin ou rectum) peut exceptionnellement compliquer l'intervention, surtout chez les patientes multi opérées.
- Douleurs persistantes : Des douleurs persistantes à distance de l'intervention sont exceptionnelles. Certains remaniements sur les prothèses peuvent entraîner une rétraction de celle-ci et des tissus autour, rendant compte de douleurs.
Promontofixation et Risques Associés
La promontofixation est une intervention chirurgicale qui corrige le prolapsus génital en maintenant la vessie, l'utérus ou le col utérin et le rectum en bonne position à l'aide de bandelettes synthétiques. La première bandelette empêche la vessie de descendre et maintient l'utérus ou le col de l'utérus en position anatomique, tandis que la deuxième bandelette corrige la descente du rectum.
Comme pour toute intervention chirurgicale, la promontofixation comporte des risques potentiels, notamment :
Lire aussi: Fertilité après chirurgie ovarienne
- Ouverture accidentelle de la vessie ou du rectum au cours de la dissection.
- Apparition d'une incontinence urinaire à l'effort.
- Aggravation ou apparition de troubles digestifs.
- Occlusion intestinale due à des adhérences.
- Altération de la sexualité (douleurs, problèmes de lubrification).
- Exposition ou migration de la prothèse.
- Fistule.
Facteurs de Risque et Prévention
Il est important de noter que certains facteurs peuvent augmenter le risque de complications chirurgicales, notamment :
- Tabagisme : Fumer augmente le risque de complications chirurgicales de toute chirurgie.
- Surpoids :
- Toux chronique :
- Altération de la muqueuse vaginale à la ménopause :
- Constipation :
La prévention des complications passe par une information claire et complète de la patiente, une évaluation préopératoire rigoureuse, une technique chirurgicale méticuleuse et un suivi post-opératoire attentif.
tags: #operation #perinee #complications