La grossesse est une période de transformation profonde, nécessitant une attention particulière à la santé et au bien-être de la mère et de l'enfant à naître. Les recommandations pour le suivi de grossesse évoluent constamment, intégrant les dernières découvertes scientifiques et les meilleures pratiques cliniques. Cet article vise à fournir un aperçu complet des nouvelles recommandations, couvrant divers aspects allant de l'hygiène de vie à la prévention des risques infectieux, en passant par le suivi médical et l'accompagnement psychosocial.
Hygiène de Vie et Alimentation Pendant la Grossesse
Une hygiène de vie rigoureuse et une alimentation équilibrée sont essentielles pour une grossesse saine. Voici les principales recommandations :
Hygiène des Mains et Prévention des Infections
Le lavage régulier des mains avec du savon ou une solution hydroalcoolique est crucial pour prévenir la propagation des infections. Il est recommandé de se laver les mains avant et après toute manipulation d'aliments, après être allé aux toilettes et après avoir apporté des soins aux enfants.
Prévention de la Toxoplasmose
Pour les femmes non immunisées contre la toxoplasmose, il est important d'éviter tout contact direct avec les chats, de ne pas toucher leur litière, de veiller à ce que les légumes et les fruits consommés crus soient soigneusement lavés et les viandes suffisamment cuites.
Prévention de la Listériose
Afin de prévenir les risques de listériose, la consommation de produits laitiers crus (lait cru, fromages non pasteurisés) et de charcuteries est déconseillée. Un nettoyage régulier du réfrigérateur est recommandé, avec maintien d'une température ≤ 2° C. Il est également conseillé de ne pas décongeler un aliment à température ambiante, mais au réfrigérateur.
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Prévention de la Salmonellose
Pour prévenir les risques de salmonellose, il est conseillé aux femmes enceintes de conserver les œufs au réfrigérateur et de ne pas consommer d'œufs crus ou mal cuits (œufs à la coque, mayonnaise, crèmes, mousse au chocolat, pâtisseries, etc.).
Apports Nutritionnels Essentiels
Il est recommandé de consommer dès le début de la grossesse des aliments riches en :
- Vitamine D : poissons gras (sardine, maquereau, saumon). Une supplémentation peut être conseillée chez les femmes à risque de carence (absence d'exposition au soleil, grossesses répétées et rapprochées, peau noire, femmes accouchant entre mars et juin).
- Iode : lait et produits laitiers, crustacés, poissons, œufs et sel iodé.
- Calcium : 3 à 4 produits laitiers par jour.
- Fer : produits d'origine animale (bigorneaux, pigeonneau, boudin noir).
- Acides gras polyinsaturés : poissons gras, huiles de colza et d'olive.
Compléments Alimentaires et Vitamines
La vitamine A, à des doses supérieures aux apports conseillés (700 µg équivalent rétinol par jour), peut avoir des effets tératogènes. L'intérêt des compléments alimentaires multivitaminés n'a pas été évalué, les dosages étant extrêmement variables selon les préparations. Il est important de rappeler aux patientes de ne pas consommer de complément alimentaire sans avis médical. La lecture du guide La santé vient en mangeant de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) est recommandée.
Activité Physique et Vie Quotidienne Pendant la Grossesse
Maintenir une activité physique modérée et adapter son mode de vie sont des aspects importants du suivi de grossesse.
Activité Sexuelle
Il n'existe aucune contre-indication aux rapports sexuels pendant la grossesse, en dehors de complications particulières telles que la menace d'accouchement prématuré et les métrorragies sur placenta prævia.
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Travail et Grossesse
La grossesse est le plus souvent compatible avec la poursuite normale du travail. En cas de difficultés particulières (pénibilité de l'emploi, durée et conditions de transport), la femme enceinte peut avoir recours à son médecin traitant et/ou au médecin du travail pour envisager un aménagement de son poste. Une femme travaillant de nuit peut notamment demander une affectation de jour pendant sa grossesse. Les dates du congé maternité « ordinaire » seront précisées à la patiente.
Activité Sportive
Commencer ou continuer une activité sportive modérée pendant la grossesse est possible. Les sports de contact (judo, sports collectifs, etc.) ou de raquettes sont déconseillés en raison des risques de traumatisme de l'abdomen et de chutes qu'ils entraînent. La pratique de la gymnastique est possible, mais celle de l'aérobic est déconseillée car elle entraîne une augmentation du risque d'accouchement prématuré.
Voyages et Précautions
Le port de la ceinture de sécurité est recommandé chez la femme enceinte. Le risque thromboembolique est augmenté au cours de la grossesse et est maximal en péripartum. Au cours des vols long-courrier, le port de bas de contention adaptés réduit ce risque. Il est conseillé également à la femme enceinte de marcher le plus possible pendant le vol et de s'hydrater correctement. La plupart des compagnies aériennes acceptent les femmes enceintes jusqu'à 36 SA (se renseigner auprès de la compagnie avant le départ). Des conseils personnalisés de prophylaxie doivent être donnés en cas de nécessité de voyage à l'étranger : vaccinations, risques infectieux (dont infection par le virus Zika), précautions générales d'hygiène. Il est impératif de ne jamais prendre de médicaments sans prescription dès qu'un projet de grossesse est formulé. En effet, des médicaments d'apparence anodine, proposés par exemple pour le traitement de douleurs ou d'infections saisonnières, en particulier les AINS (dont l'aspirine), peuvent s'avérer dangereux pour la mère et pour le fœtus. Il est crucial d'informer de la grossesse les professionnels de santé consultés.
Suivi Médical de la Grossesse
Le suivi médical de la grossesse est essentiel pour assurer la santé de la mère et de l'enfant. Il comprend plusieurs étapes clés, allant des consultations prénatales aux examens complémentaires.
Parcours de Soins Prénatal
Le parcours de soins prénatal comprend :
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- 7 consultations prénatales obligatoires : effectuées par un médecin (généraliste, gynécologue médical ou gynécologue-obstétricien) ou une sage-femme, en libéral, dans un établissement de santé ou dans un centre de protection maternelle et infantile (PMI). La première consultation doit avoir lieu avant la fin du troisième mois de grossesse.
- 3 échographies recommandées : une par trimestre.
- 1 entretien prénatal précoce (EPP) : obligatoire depuis le 1er mai 2020 et réalisé par un médecin ou une sage-femme dès que la déclaration de grossesse est effectuée.
- 1 bilan de prévention prénatal : proposé et réalisé par une sage-femme si possible avant la 24e semaine d'aménorrhée (mis en place depuis 02/2019).
- 1 bilan bucco-dentaire.
- 1 consultation d'anesthésie obligatoire.
- Des bilans sanguins mensuels.
- 7 séances de préparation à la naissance et à la parentalité.
Parcours de Soins Postnatal
Le parcours de soins postnatal comprend :
- La possibilité de visites à domicile par une sage-femme à la sortie de la maternité : en cas de sortie précoce, ces visites sont organisées dans le cadre du dispositif PRADO maternité.
- La possibilité de 2 séances de suivi post-natales par une sage-femme en cas de besoin, entre J8 et la consultation post-natale obligatoire (peu utilisées actuellement).
- Une consultation post-natale obligatoire 6-8 semaines après l'accouchement.
- Des séances de rééducation périnéale et abdominale post-accouchement.
- Pour l'enfant : 11 examens obligatoires au cours de la première année de vie, dont 6 avant 4 mois.
- Création de l'entretien postnatal précoce obligatoire, depuis le 1er juillet 2022 : avec un entretien 4 à 8 semaines après l'accouchement et, pour les femmes primipares ou ayant des facteurs de risque de dépression du post-partum, un second entretien est proposé 10 à 14 semaines après l'accouchement.
Prise en Charge Financière
La femme enceinte bénéficie d'une prise en charge à 100 % avec dispense d'avance de frais (tiers payant) au titre de l'assurance maternité pour :
- Les examens obligatoires liés à la grossesse et ce dès la déclaration de grossesse : examens prénataux et postnataux obligatoires, bilans prénataux obligatoires ou selon des facteurs de risque, entretien prénatal précoce et sept séances de préparation à la naissance et à la parentalité.
- L'ensemble des frais médicaux en lien ou non avec sa grossesse, du 1er jour du 6e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après la date de l'accouchement.
Suivi Personnalisé et Situations à Risque
La HAS distingue le suivi et l'orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées, avec une gradation du suivi. Ainsi, la préexistence ou l'apparition de facteurs de risque sont susceptibles d'intensifier le suivi (nombre de consultations, d'examens complémentaires, de consultations spécialisées…). Tout au long de la grossesse et selon les besoins de la femme enceinte, pour des raisons médicales, psychologiques ou sociales, le médecin ou la sage-femme peuvent orienter la femme vers d'autres professionnels : médecin spécialiste, infirmier, psychologue, assistante sociale, masseur kinésithérapeute…
Dépistage du Cytomégalovirus (CMV)
L’infection à cytomégalovirus (CMV) est bénigne dans la majorité des cas. Cependant, si elle est développée pendant la grossesse, notamment pendant la période encadrant le début de grossesse, elle peut provoquer chez le bébé à naître des séquelles lourdes, telles que des troubles auditifs ou du développement cérébral. La HAS recommande de mettre en place un dépistage systématique chez les femmes enceintes dont le statut sérologique est inconnu ou négatif. Cette mesure devra faire l’objet d’une réévaluation au terme de trois années de mise en œuvre, afin d’en apprécier la pertinence et d’envisager éventuellement sa reconduction. Le dépistage devra être réalisé au premier trimestre de grossesse chez les femmes enceintes séronégatives ou de statut sérologique inconnu. La séquence des examens sérologiques de dépistage recommandée s’intègrera dans la liste des examens proposés aux femmes enceintes au premier trimestre de grossesse. Dans ce cadre, la HAS préconise de ne recourir qu’à des tests d’avidité IgG avec des seuils minimaux de performance en matière de sensibilité et de spécificité de 95% dans le cadre de la séquence actuellement utilisée (IgM, IgG, avidité IgG).
Vulnérabilités et Accompagnement Psychosocial
La grossesse est un moment où les vulnérabilités médico-psycho-sociales peuvent apparaitre, voire être exacerbées, et être sources de ruptures du parcours périnatalité et/ou d'un recours accru aux urgences. Il est essentiel de renforcer le repérage des facteurs de risque et des situations de vulnérabilité, aussi bien dans le champ social et psychique, que somatique, afin d'agir précocement et de limiter le renoncement aux soins et les ruptures de parcours qui peuvent avoir des conséquences aussi bien sur la santé de la mère que de l'enfant. La prise en charge spécifique et la continuité du suivi pré et post-natal de ces femmes et de leur entourage proche apparaissent donc primordiales.
Facteurs de Vulnérabilité
L'enquête nationale périnatale (2016) a mis en évidence l'existence de facteurs de risque pour la santé de la mère et de l'enfant à la fois en termes de facteurs d'ordre socio-économique et de déterminants de la santé et met en lumière l'extrême variété de ces facteurs de fragilités révélés par la période de la grossesse :
- Complications médicales liées à la grossesse.
- Comportements défavorables à la santé de l'enfant à naître.
- Contexte socio-économique des ménages.
- Santé mentale dégradée et peu prise en compte.
- Situation de violences conjugales.
Rôle des Professionnels de Santé
Les professionnels de la santé périnatale ont un rôle primordial dans le repérage et la prise en charge des femmes victimes de violences. Ils doivent également être attentifs aux signes de détresse psychologique et orienter les femmes vers des professionnels de la santé mentale si nécessaire.
Coordination du Parcours Périnatal
Le Plan Priorité Prévention, déclinant la Stratégie nationale de santé 2018-2022 a comme premier objectif la grossesse en pleine santé et les 1 000 premiers jours garants de la suite. Le référent parcours périnatalité, proposé dans le cadre de la présente expérimentation, vise à permettre un accompagnement personnalisé et gradué et à renforcer la continuité du suivi ante et post-natal afin de proposer un parcours décloisonné, cohérent et coordonné, centré sur les besoins de la femme, du couple et de l'enfant.
Entretien Prénatal Précoce (EPP)
L'entretien prénatal précoce (EPP) au 4e mois de grossesse est un temps d'écoute privilégié permettant d'aborder et de repérer notamment les éléments de l'environnement de vie de la femme/du couple, les antécédents de la femme, familiaux, l'isolement social/familial/professionnel ou encore les facteurs de risque dans le champ des addictions et de la santé mentale. Cet entretien, devenu obligatoire depuis le 1er mai 2020, permet d'identifier les besoins spécifiques de chaque femme et de mettre en place un accompagnement personnalisé.
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