La TSH, ou thyréostimuline, est une hormone produite par l'hypophyse qui joue un rôle essentiel dans la régulation de la glande thyroïde. Cette dernière sécrète les hormones thyroïdiennes T3 (triiodothyronine) et T4 (thyroxine), indispensables au métabolisme énergétique, à la régulation de la température corporelle, au fonctionnement du cœur, à l'humeur, à la concentration, ainsi qu'à la croissance et au développement. Le dosage de la TSH est donc un examen clé pour évaluer la fonction thyroïdienne, particulièrement chez les nourrissons et les enfants, où les hormones thyroïdiennes jouent un rôle crucial dans le développement neurologique et la croissance.
Importance du Dépistage Néonatal de l'Hypothyroïdie Congénitale
L'hypothyroïdie congénitale, caractérisée par un fonctionnement anormal de la glande thyroïde dès la naissance, est relativement rare, touchant environ un nouveau-né sur 2 500. Cependant, elle représente la principale cause évitable de retard mental lorsqu'elle est congénitale. En France, un dépistage néonatal systématique est en place depuis 1978, permettant de réduire considérablement les formes de retard mental liées à ce trouble thyroïdien. Ce dépistage consiste en un prélèvement sanguin au talon du bébé, réalisé au 3e jour de vie, pour doser la TSH.
Pourquoi le Dépistage de la TSH est Crucial
À la naissance, le rétrocontrôle entre les hormones thyroïdiennes et la TSH est déjà en place. Toute baisse de thyroxine due à une anomalie ou un dysfonctionnement de la glande thyroïde s’accompagne d’une élévation de la TSH. C’est donc ce paramètre qui est utilisé pour le dépistage. Ce dépistage permet une prise en charge thérapeutique précoce dès la période néonatale, assurant un développement physique et psychomoteur quasi normal des patients.
Organisation du Dépistage Néonatal en France
Le dépistage est réalisé à partir d'un prélèvement de quelques gouttes de sang recueillies sur papier buvard, généralement au deuxième jour après la naissance. La TSH est dosée sur l’éluat de sang séché. Si le test révèle une TSH élevée, au-dessus d’un seuil situé entre 17 et 25 mUI/L, une évaluation rapide en milieu spécialisé est nécessaire pour confirmer le diagnostic, rechercher l'étiologie et initier précocement le traitement. L'âge de début de traitement, essentiel au succès thérapeutique, se situe actuellement autour de 10 jours après la naissance, grâce à l'amélioration de l'organisation logistique du dépistage.
Difficultés et Limites du Dépistage
Le nombre de faux positifs au dépistage par la TSH est faible, lié à l’existence de quelques formes d’hypothyroïdie transitoire, en général compensée avec un taux normal d’hormones thyroïdiennes libres. Ces formes ont quasiment pas d’impact sur le long terme pour l’enfant. Elles sont le plus souvent liées à une surcharge iodée, ou à un excès dans le traitement par antithyroïdiens de synthèse pour hyperthyroïdie des mères pendant leur grossesse. Dans ce cas, la concentration de TSH sérique peut être élevée chez l’enfant pendant quelques jours, expliquant qu’il ai été dépisté et traité. Une réévaluation après quelque temps conduit en règle à un arrêt du traitement. Exceptionnellement, quelques cas de faux négatifs ont été rapportés. Chez le prématuré et/ou en cas de petit poids de naissance par rapport à l’âge gestationnel, un retard à l’élévation de la TSH lié à une immaturité de l’axe hypothalamus-hypophyse-thyroïde peut cependant survenir et être à l’origine de faux négatifs du dépistage, dans des formes très modérées d’hypothyroïdie.
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Il est important de noter que cette méthode de dépistage par dosage de la TSH ne permet pas de dépister les enfants avec une hypothyroïdie congénitale centrale liée à une insuffisance hypophysaire qui se traduit par un déficit en TSH, une forme beaucoup plus rare, et pour laquelle les concentrations sanguines de TSH ne sont donc pas élevées à la naissance.
Interprétation des Valeurs de TSH chez l'Enfant
En dehors de la période néonatale, les normes pour la TSH, comme celles des HT, varient modérément selon les kits de dosage utilisés ; les guidelines de l’Association européenne thyroïde (ETA) recommandent de se référer chez l’enfant aux normes pour l’âge et le sexe même s’il n’existe pas de consensus. Pour simplifier, une TSH sera considérée comme normale entre 0,5 et 5 mUI/L. Il est utile de se souvenir que ces limites correspondent aux 3e et 97e percentiles de la population normale, et que des valeurs en deçà ou au-delà de ces seuils ne sont donc pas synonymes de pathologie.
Que Faire en Cas de TSH Normale ?
Si la valeur de la TSH est entre 0,5 et 5 mUI/L (limites de la norme), le bilan thyroïdien doit être interprété comme normal, sans nécessité de poursuivre les explorations, sauf s’il existe un contexte pathologique particulier : ralentissement de la vitesse de croissance staturale, goitre, signes neurologiques comme un retard de développement psychomoteur ou une atteinte neuromusculaire. En effet, en cas d’hypothyroïdie centrale, la TSH peut être normale, voire modérément élevée car de forme biologiquement inactive ; dans ce cas les HT dosées concomitamment seront basses et inadaptées au taux de TSH. Ce résultat oriente vers une pathologie hypothalamo- hypophysaire et nécessite un bilan endocrinien rapide et complet, ainsi qu’une imagerie hypophysaire pour éliminer une pathologie tumorale.
Que Faire en Cas de TSH Basse ?
Si la TSH est < 0,5 mUI/L, le bilan est complété par un dosage des HT, des anticorps (ac) anti-thyroperoxydase (TPO) et anti-récepteur de la TSH (TSHR) spécifiques de la maladie de Basedow, diagnostic le plus probable et dont le traitement chez l’enfant relève d’une prise en charge spécialisée : échographie, antithyroïdiens de synthèse. Attention, devant un tableau biologique évocateur de maladie de Basedow (HT élevées, ac positifs) mais sans signe clinique d’hyperthyroïdie associé, on recherchera une prise de biotine exogène (médicament, complément alimentaire) qui peut faussement perturber le bilan thyroïdien et positiver les ac.
Importance du Contexte Clinique
Dans les situations de surpoids ou d’obésité, il a été démontré que la TSH s’élève proportionnellement à l’indice de masse corporelle (IMC), ceci n’étant que le témoin du surpoids (normalisation du bilan thyroïdien avec la perte de poids). Il est actuellement recommandé de ne pas doser la TSH dans ces situations sauf si la vitesse de croissance staturale est anormale.
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Dans tous les autres cas, la TSH devra être contrôlée sans urgence, à 1 ou 2 mois, avec dosage couplé de la T4L et des ac anti-TPO. Le dosage des ac anti-thyroglobulines (TGO) ne présente aucun intérêt car non spécifique.
Dans la très grande majorité des cas (3/4), la TSH se normalise au contrôle.
Hypothyroïdie Subclinique (HSC)
L’hypothyroïdie subclinique (HSC) est un statut biochimique avec une TSH qui persiste au-dessus du taux de référence alors que la T4L est dans l’intervalle de référence pour l’âge. Sa prévalence est d’environ 2 %. Dans une situation d’HSC modérée isolée, il a été montré qu’il n’y a aucun risque à ne pas traiter ces enfants tant sur le plan de la croissance, de la prise pondérale, du devenir neurologique ou sur le plan métabolique.
Si l’HSC est secondaire à une maladie chronique (insuffisance rénale…) ou à un traitement associé (antiépileptique, INF?…) en dehors d’un terrain d’auto-immunité, dès lors que la TSH est < 10 mUI/L, la poursuite du suivi biologique ne sera pas systématique, mais uniquement sur signe d’appel évocateur d’une hypothyroïdie clinique. En cas d’HSC idiopathique, sans auto-immunité, environ 40 % des patients verront leur TSH se normaliser à 5 ans et près de 50 % vont conserver cette HSC stable. Au final, très peu de patients évolueront vers une hypothyroïdie clinique nécessitant un traitement.
Étiologies de l'Hypothyroïdie Congénitale
Les causes de l'hypothyroïdie congénitale sont multiples. Il peut s’agir d’une anomalie de développement de la glande et, dans ce cas, la thyroïde n’est pas en position normale ou est absente (on dit que la loge thyroïdienne est vide). Dans un certain nombre de cas, il s’agit d’une anomalie de synthèse des hormones thyroïdiennes. Dans ces cas, la glande est en place et a parfois un volume plus important (goitre).
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Anomalies de Développement de la Glande Thyroïde (Dysgénésies)
L’anomalie de développement peut être totale (athyréose ou absence de tissu, avec hypothyroïdie profonde) ou partielle (ectopie thyroïdienne, hémithyroïde avec ou sans isthme, hémi-agénésie d’un lobe). Dans le cas de l’ectopie thyroïdienne, le tissu thyroïdien ectopique se localise généralement au niveau de la base de la langue. D’autres localisations ont été rapportées : dans la langue (parfois asymptomatique), au-dessus, en regard ou au-dessous de l’os hyoïde, ou en regard du cartilage thyroïdien. Dans certaines formes de dysgénésie thyroïdienne, des anomalies génétiques ont été identifiées, essentiellement dans des formes syndromiques.
Anomalies de Synthèse des Hormones Thyroïdiennes (Dyshormonogenèses)
L’hypothyroïdie congénitale avec glande en place (avec ou sans goitre) est un ensemble hétérogène de maladies, en raison des différentes causes possibles ainsi que du caractère transitoire ou permanent de la maladie. Les causes plus fréquentes sont les anomalies des gènes codant la thyroperoxydase (TPO), la pendrine (PDS ou SLC26A4), ou les DUOX (DUOX2A), qui sont indispensables à la réaction chimique impliquée dans l’organification de l’iodure. Les anomalies des gènes codant la thyroglobuline ou la désiodination des iodothyronines, peuvent également être impliquées.
Prise en Charge de l'Hypothyroïdie Congénitale
Éléments du Diagnostic
L’analyse clinique des enfants qui ont été dépistés permet de retrouver, parfois, des signes discrets mais évocateurs de l’hypothyroïdie : post-maturité, retard à l’élimination du méconium, ictère néonatal prolongé sans cause apparente, de durée égale ou supérieure à huit jours, fontanelle antérieure large, persistance de la fontanelle postérieure (> 5 mm). La taille de ces enfants à la naissance est normale. Selon l’intensité de l’hypothyroïdie, peuvent exister, une hypotonie, une hernie ombilicale, une raucité de la voix, une macroglossie, des marbrures, et une constipation. Les parents ont pu également noter que leur enfant était « bien sage », celui-ci dormant beaucoup et réclamant peu l’allaitement ou les biberons. Ces signes, qui sont loin d’être toujours présents, ne permettent cependant pas un diagnostic suffisamment précoce de la maladie dans la majorité des cas.
La palpation du cou permet d’orienter l’étiologie. En effet la découverte d’un goitre sera en faveur d’un trouble de l’hormonosynthèse thyroïdienne, alors que si on ne palpe pas de glande thyroïde, une dysgénésie thyroïdienne sera plutôt évoquée. La mise en évidence de concentrations sériques de TSH très élevées et celles des hormones T4 (thyroxine) et T3 (triiodothyronine) libres abaissées. L’intensité des perturbations hormonales est plus sévère chez les patients avec athyréose (absence totale du tissu thyroïdien). La mesure de la concentration sérique de la thyroglobuline peut aussi contribuer au diagnostic étiologique (elle est effondrée dans les athyréoses ou dans le défaut de biosynthèse de la thyroglobuline, mais normale ou élevée dans les autres cas).
L’observation d’un retard de maturation osseuse, apprécié sur la radiographie du genou qui montre que les points d’ossification sont absents ou plus petits que la normale pour l’âge (normalement, les points fémoral inférieur et tibial supérieur sont calcifiés et donc bien visibles dès la naissance). La maturation osseuse est le résultat de l’action des hormones thyroïdiennes sur le cartilage du fœtus. La scintigraphie thyroïdienne (lorsque la glande est en place) permettent de préciser la cause de l’hypothyroïdie. Dans 40 % des cas, on retrouve une thyroïde ectopique et, dans 15 % des cas, une athyréose. Un diagnostic génétique moléculaire peut également aider dans certains cas.
Traitement
Le but du traitement administré aux patients est de normaliser rapidement la concentration sérique des hormones thyroïdiennes afin de permettre un développement physique et mental normal. Le traitement des enfants par la lévothyroxine est débuté le plus tôt possible (actuellement entre 7 et 15 jours après la naissance). Elle est administrée en une prise quotidienne, à la dose initiale de 8 à 15 µg/kg/j, selon la sévérité de l’hypothyroïdie. Une augmentation rapide des doses peut parfois être nécessaire lorsqu’il existe un retard à la normalisation des hormones après 15 jours de traitement. La solution aqueuse en goutte (1 goutte correspond à 5 µg de la molécule), disponible dans certains pays, est utilisée chez le nourrisson, de préférence au comprimé prescrit en pratique après l’âge de 6 mois.
Les concentrations sériques des hormones thyroïdiennes libres (T3 et T4) se normalisent après 15 jours de traitement, et les taux de TSH, à ce moment, doivent être inférieurs à 20 mUI/L. Notons cependant qu’au cours de l’évolution du traitement, les valeurs sériques de T4 libre sont importantes, à la limite supérieure de la normale pour l’âge, les concentrations de T3 libre et de TSH restant quant à elles normales. Le délai de normalisation de la concentration sanguine de TSH peut être long (> 15 jours) chez certains patients. Dans certains cas, il peut s’agir d’une insuffisance thérapeutique. Mais une immaturité de l’axe thyréotrope hypothalamo-hypophysaire responsable d’un rétrocontrôle anormal, avec taux de TSH élevé, peut être aussi évoquée. Quoi qu’il en soit, la dose de lévothyroxine administrée nécessite d’être augmentée dans ces cas.
L’adaptation de la posologie sera guidée par la surveillance clinique et biologique (tous les 15 jours, jusqu’à la normalisation de la concentration de TSH, puis tous les 2 mois, jusqu’à l’âge de 6 mois, puis trimestrielle jusqu’à l’âge de 1 à 2 ans, et ensuite semestrielle). La posologie de lévothyroxine est en moyenne de 5,5 µg/kg/j vers l’âge de 1 an ; elle varie de 5,5 à 3 µg/kg/j entre l’âge de 2 et 10 ans, et est en moyenne inférieure ou égale à 3 µg/kg/j ensuite.
Formes Transitoires
L’existence de formes transitoires doit être discutée chez tous les enfants dépistés et porteurs d’une glande thyroïde en position normale. Habituellement, accompagnant la croissance du nouveau né, les doses d’hormones thyroïdiennes administrées vont augmenter avec le poids de l’enfant. En effet, à l’inverse des formes d’HC avec anomalie de développement de la glande, qui sont toujours des formes permanentes de la maladie, des formes d’hypothyroïdies transitoires sont décrites dans la moitié des cas des formes d’HC avec glande thyroïde en place. Ces formes transitoires ont plus fréquemment des causes environnementales, iatrogéniques (surcharge iodée) ou auto-immunes.
Surveillance Maternelle Pendant la Grossesse
Les femmes enceintes doivent faire l'objet d'une surveillance particulière, car les besoins en hormones thyroïdiennes augmentent dès le premier trimestre de la grossesse. Une adaptation thérapeutique précise et régulière en début de grossesse, et pendant toute sa durée, est donc nécessaire pour maintenir une fonction thyroïdienne normale de la mère. Celui-ci est, en effet, entièrement dépendant des hormones thyroïdiennes de la mère pendant la première moitié de la gestation, la thyroïde fœtale ne commençant à être fonctionnelle qu’au début de la seconde moitié de la grossesse. Cette adaptation thérapeutique est donc particulièrement importante en début de grossesse.
Hypothyroïdie Fruste Auto-immune
L’hypothyroïdie fruste est définie par l’association d’un taux de TSH élevé entre 5 et 10mU/L et d’un taux normal de T4 libre. Sa fréquence chez l’enfant serait autour de 3 %. La thyroïdite représente une cause fréquente de l’hypothyroïdie fruste et le traitement par L-thyroxine peut être discuté en cas de goitre volumineux car il peut amener à une diminution du goitre.
Observations Cliniques
- Observation No 1: Fille de 12 ans, qui a présenté un goitre modéré douloureux, le bilan thyroïdien a montré une TSH à 8,07μUI/mL, T4 à 12,6pg/mL et des anticorps anti-TPO à 265U/mL avec à l’échographie cervicale une augmentation du volume de la thyroïde. L’enfant est restée sous surveillance. Au cours de l’évolution, l’enfant a présenté un diabète de type 1 mis sous insuline et un traitement par L-thyroxine à la dose de 25μg/j.
- Observation No 2: Fille de 6 ans et demi, consultant pour un goitre isolé. Le bilan thyroïdien montre une TSH à 9,5μUI/mL, T4 libre à 1,04ng/dL et des anticorps anti-TPO à 2153U/mL. L’échographie cervicale objective une augmentation de la glande thyroïde. L’enfant a été mise sous L-thyroxine 12,5μg/j.
Discussion
L’hypothyroïdie fruste est une situation bénigne, asymptomatique. Les circonstances de découverte sont variables. Il s’agit le plus souvent d’une découverte fortuite.
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