Introduction
La méningite reste une pathologie préoccupante en raison de son potentiel évolutif rapide et de son taux de mortalité qui persiste. Un diagnostic rapide et précis est donc crucial pour une prise en charge efficace. L'analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR), notamment le dosage du lactate, joue un rôle essentiel dans ce processus diagnostique. Cet article détaille l'importance de l'analyse du LCR, en particulier le lactate, dans le contexte des méningites, en abordant les aspects cliniques, les procédures de laboratoire et les stratégies thérapeutiques.
Importance de l'Examen du Liquide Céphalo-Rachidien (LCR)
Le diagnostic de la méningite étant une urgence, l'examen macroscopique du LCR est souvent déterminant. Un liquide trouble est presque toujours pathologique, indiquant une méningite bactérienne aiguë. Cette observation visuelle lors de la ponction lombaire est cruciale, car elle justifie l'initiation immédiate d'une antibiothérapie probabiliste avant même les résultats de l'antibiogramme.
Le prélèvement du LCR doit être effectué dans trois tubes distincts. L'ensemencement doit inclure une gélose chocolat enrichie, milieu polyvalent, et une gélose au sang pour faciliter l'identification de Streptococcus pneumoniae. Il est important de préchauffer les milieux à 37°C. L'ensemencement se fait par étalement de 5 à 10 gouttes de liquide non centrifugé, à l'aide d'un ensemenceur-râteau, surtout si l'examen microscopique initial est négatif. Un examen microscopique négatif peut survenir en cas d'administration préalable d'antibiotiques à large spectre.
Le Lactate dans le LCR : Un Indicateur Clé
Le lactate dans le LCR est un indicateur de métabolisme anaérobie. Son dosage est particulièrement utile pour différencier les méningites bactériennes des méningites virales, bien que d'autres marqueurs soient également importants.
Autres Paramètres Biochimiques du LCR
Glycorachie
La glycorachie, ou taux de glucose dans le LCR, doit toujours être interprétée en fonction de la glycémie (taux de glucose dans le sang). Dans le cas d'un LCR clair, la glycorachie permet de distinguer les étiologies tuberculeuses et virales. Une glycorachie inférieure à 40% de la glycémie suggère une méningite tuberculeuse, tandis qu'une valeur supérieure à 50% est plus en faveur d'une méningite virale. De plus, la normalisation de la glycorachie est souvent le premier signe d'amélioration lors du suivi d'une méningite.
Lire aussi: Tout savoir sur l'hémoglobine du nourrisson
Protéinorachie
Une protéinorachie très élevée oriente vers une méningite bactérienne. La protéinorachie est le taux de protéines dans le LCR.
Procalcitonine (PCT) et Protéine C Réactive (CRP)
La procalcitonine est une protéine inflammatoire dont la concentration sérique augmente rapidement en réponse à une infection bactérienne. La CRP est également une protéine de l'inflammation, mais elle est considérée comme moins sensible et moins spécifique que la procalcitonine pour différencier les méningites bactériennes des méningites virales.
Diagnostic Microbiologique
Examen Direct
Chez les patients n'ayant pas reçu d'antibiotiques avant le prélèvement, l'examen direct du LCR est positif dans environ 80% des cas, permettant d'identifier l'agent causal par coloration de Gram. Cet examen est crucial car les caractéristiques microscopiques des principales espèces bactériennes responsables de méningites permettent d'orienter rapidement le diagnostic et d'adapter l'antibiothérapie. Par exemple, l'observation de bacilles Gram positif doit alerter sur une possible infection à Listeria, car les céphalosporines de troisième génération, souvent utilisées en première intention, sont inefficaces contre cette bactérie. La sensibilité de l'examen microscopique varie selon l'espèce, étant plus élevée pour S. pneumoniae et H. influenzae que pour N. meningitidis, L. monocytogenes ou M. tuberculosis.
Coloration de Ziehl-Neelsen
L'examen direct du frottis coloré par la méthode de Ziehl-Neelsen, Kinyoun ou de Degommier (auramine) doit être réalisé avec attention, car les mycobactéries sont généralement peu nombreuses dans le LCR.
Mise en Culture
La mise en culture est systématique, utilisant des milieux comme le Loewenstein-Jensen et/ou le MGIT, ensemencés avec le culot de centrifugation du LCR (sans décontamination préalable). Cette étape est particulièrement importante chez les patients immunodéprimés.
Lire aussi: Traiter l'anémie gravidique
Recherche d'Antigènes Solubles
La recherche d'antigènes solubles (ou exo-antigènes) est une méthode rapide pour détecter des antigènes bactériens de surface, tels que ceux de la capsule ou de la couche externe de la paroi, qui se détachent de la bactérie et se retrouvent libres dans les liquides biologiques. Par exemple, on peut utiliser différents latex pour identifier N. meningitidis (sérotypes A, B, etc.). La technique consiste à mélanger une goutte de surnageant du LCR avec une goutte de chaque suspension de particules de latex sur une lame de verre et à observer une éventuelle agglutination.
Amplification Génique
Si les premiers résultats suggèrent une méningite virale, des techniques d'amplification génique (PCR) sont utilisées pour identifier le virus en cause.
Sérogroupage
En cas de suspicion de méningite à méningocoque, la souche doit être envoyée au Centre National de Référence (CNR) des méningocoques pour le sérogroupage.
Etiologies des Méningites
Trois bactéries sont le plus souvent impliquées dans les méningites bactériennes : Streptococcus pneumoniae (pneumocoque), Neisseria meningitidis (méningocoque) et Listeria monocytogenes. En dehors de la tranche d'âge 15-25 ans où le méningocoque prédomine, pneumocoques et méningocoques représentent chacun 40 à 50 % des cas. Les méningites à streptocoque B ou à bacilles Gram négatif (E. coli) sont presque exclusivement observées chez le nouveau-né.
En France métropolitaine, en 2016, 522 cas de méningites à méningocoques ont été notifiés, avec un taux d'incidence de 0,89 pour 100 000 habitants. Les enfants de 0 à 4 ans sont les plus touchés (environ 40 % des cas, dont la moitié durant la première année). Le sérogroupe B représente 50 à 60 % des cas, le sérogroupe C 20 à 30 %. Les sérogroupes Y et W voient leur fréquence augmenter, surtout chez les sujets âgés. Près de 400 cas de méningites à pneumocoques ont été notifiés au CNRP en 2016, dont 114 chez l'enfant.
Lire aussi: Tout savoir sur la température idéale de bébé
Depuis 2002, on observe une diminution de la proportion de souches de S. pneumoniae de sensibilité diminuée aux bêta-lactamines.
Méningites Virales
Les méningites virales pures, sans atteinte encéphalitique ni signes de gravité, ne nécessitent pas d'antibiothérapie. Leur évolution est spontanément favorable, avec guérison sans séquelles grâce au repos et à un traitement symptomatique. Le diagnostic initial est difficile, car il faut éliminer avec certitude une méningite d'une autre origine.
Prise en Charge Thérapeutique Initiale
Suspicion de Purpura Fulminans
En cas de suspicion de purpura fulminans, le tableau clinique associe un purpura extensif comportant au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de plus de 3 mm de diamètre, ne s'effaçant pas à la vitropression, et un syndrome infectieux sévère non attribué à une autre étiologie. Les lésions doivent être entourées au feutre pour évaluer leur évolution. Après une antibiothérapie probabiliste préhospitalière (ceftriaxone 1 à 2 g IV ou IM ou céfotaxime 1 g IV ou IM), le patient doit être transféré d'urgence dans une unité de soins intensifs par une équipe médicalisée (Samu).
Antibiothérapie Empirique
Le choix de l'antibiothérapie dépend de la présence ou non de signes de gravité : purpura fulminans, coma, convulsions, tension artérielle < 90 mmHg, polypnée > 30/min. Dans tous les autres cas, différentes règles de décision ont été proposées. Si le doute sur une cause bactérienne persiste, une antibiothérapie adaptée doit être débutée.
Le traitement initial de référence de la méningite à pneumocoque est une céphalosporine de 3e génération : céfotaxime (300 mg/kg par jour en 4 perfusions ou en continu) ou ceftriaxone (100 mg/kg par jour en 1 ou 2 perfusions).
Corticothérapie
Un traitement par dexaméthasone est recommandé immédiatement avant, ou de façon concomitante à la 1re injection d'antibiotique. En revanche, si le patient est traité par une autre famille d'antibiotiques, un traitement prophylactique complémentaire par rifampicine pendant 2 jours doit lui être administré dès qu'il est en état de le prendre per os.
Suspicion d'Encéphalite Herpétique
Devant une méningite à liquide clair avec des signes de gravité (troubles de conscience, convulsions, et a fortiori signes de localisation), le diagnostic d'encéphalite herpétique doit être évoqué. La suspicion de ce diagnostic impose, outre les examens de confirmation, un traitement probabiliste par l'aciclovir IV à la posologie de 10 mg/kg 3 fois par jour, pour une durée de 10 jours.
tags: #normes #de #laboratoire #liquide #céphalo-rachidien #lactate