La grossesse est une période de grands changements pour le corps d'une femme, et la vision n'est pas épargnée. De nombreuses questions et idées reçues circulent concernant la myopie et l'accouchement. Cet article vise à démêler le vrai du faux, en s'appuyant sur les connaissances actuelles et les études scientifiques récentes.
Myopie et Grossesse : Généralités
La myopie est un trouble de la vision qui se traduit par une vision floue de loin. Elle est quantifiée en dioptries (D), avec des valeurs négatives. On parle de myopie faible (< -3D), moyenne (-3 à -6D) et forte (> -6D). En France, la prévalence de la myopie était d'environ 40% en 2015, avec une augmentation notable par rapport aux décennies précédentes.
Pendant la grossesse, des bouleversements hormonaux importants peuvent affecter temporairement la vision. L'augmentation des œstrogènes et de la progestérone provoque souvent une rétention d'eau qui peut toucher la cornée de l'œil. La sécheresse oculaire est également fréquente chez les femmes enceintes en raison d'une diminution de la production de larmes. Vous pourriez ressentir des picotements, de l'inconfort ou avoir des difficultés à porter vos lentilles de contact. Certaines futures mamans développent temporairement une forme légère de presbytie, éprouvant des difficultés à lire ou à voir de près.
La Myopie s'Aggrave-t-elle Définitivement Pendant la Grossesse ?
Contrairement aux idées reçues, la grossesse n'aggrave pas de façon permanente votre myopie. Les modifications de vision liées à la grossesse sont temporaires. Elles disparaissent généralement dans les 6 à 9 mois suivant l'accouchement, parfois à la fin de l'allaitement. Pizzarello et al. ont montré qu’il existe une myopisation d'environ 1 dioptrie en moyenne au cours de la grossesse puis une régression complète après l’accouchement. Cette myopisation serait liée à une rétention d’eau accrue pendant la grossesse au niveau de la cornée qui modifie son épaisseur et sa courbure et ainsi son index réfractif. La progestine et les oestrogènes augmentent également la perméabilité à l’eau du cristallin, ce qui modifie transitoirement son index réfractif.
Par ailleurs, la SUN cohorte, étude observationnelle portant sur plus de 10000 femmes a montré, sur une base déclarative, une absence d’augmentation de risque d’initier ou d’aggraver une myopie chez les patientes ayant eu au moins une grossesse par rapport aux jeunes femmes n’ayant pas eu de grossesse. Il n’y a donc pas lieu chez une patiente en cours de grossesse de modifier sa correction optique puisque ces modifications réfractives régressent en post-partum.
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Myopie Forte et Accouchement : Faut-il une Césarienne ?
Contrairement à une idée largement répandue, la myopie forte ne constitue plus une indication systématique à la césarienne. Des études scientifiques récentes, menées sur plusieurs décennies, ont démontré qu'il n'existe aucun lien prouvé entre l'accouchement par voie basse et le décollement de rétine chez les femmes myopes.
En effet, par le passé on considérait que les efforts d’accouchement augmentaient la pression intraoculaire (PIO), à l’origine de modifications mécaniques au niveau de l’interface vitréomaculaire pouvant occasionner des décollements de rétine. En 1985, Neri et al. [1] ont étudié 50 femmes dont le degré de myopie variait entre -4.5 et -15 dioptries, et ont montré que malgré la présence de palissades, déchirures lasérisées ou autres déhiscences asymptomatiques, aucune modification des lésions n’avait été observée 2 et 14 jours après un accouchement par voie basse. L’élévation de la PIO semble donc s’appliquer de façon égale dans toutes les directions, et ne pas provoquer de rétraction du vitré. En 1995, Landau et al. [2] confirment l’absence de contre-indication à un accouchement par voie basse chez les patientes myopes fortes quelque soit le degré de myopie, et en cas d’antécédent de décollement de rétine.
Cependant, si, à travers l'examen du fond d'œil, on découvre des altérations telles que des petits trous, des blessures, etc. il faut évaluer la possibilité de subir un traitement au laser qui permet une parfaite cicatrisation des tissus blessés.
Quand Consulter un Ophtalmologiste Pendant la Grossesse ?
Un examen est recommandé entre le 7ème et 8ème mois de grossesse si vous êtes myope. Il est important de faire la distinction entre deux formes de myopie : la plus simple, qui ne conduit pas à des altérations de la rétine, et la plus grave, avec des lésions qui affectent la rétine et qui peuvent causer sa déchirure ou son décollement. En outre, toutes les personnes myopes, et pas seulement les femmes enceintes, doivent réaliser un examen ophtalmologique une fois par an afin de contrôler leur fond de l'œil.
L'examen du fond de l'œil est très simple, il s'effectue en déposant quelques gouttes d'une substance qui n'a aucun effet secondaire sur la conjonctive, et permet un diagnostic rapide et sûr. Si le test ne révèle aucune anomalie, vous pouvez affronter tranquillement l'accouchement naturel et allaiter votre bébé.
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Un examen ophtalmologique systématique en prévision d’un accouchement n’est pas justifié chez la femme hypermétrope, emmétrope ou faiblement myope. Pour celles fortement myopes, le suivi ophtalmologique habituel n’est pas modifié.
Complications Possibles et Précautions
Bien que la plupart des changements visuels pendant la grossesse soient bénins, certains symptômes doivent vous alerter et nécessitent une consultation immédiate. Un changement de vision brutal peut indiquer une soudaine hypertension artérielle, phénomène pouvant résulter d’une pré-éclampsie. La pré-éclampsie est un phénomène touchant environ 5% des femmes enceintes. Toutefois, la pré-éclampsie demeure un trouble particulièrement grave (2ème cause de mortalité chez la femme enceinte), et le moindre doute doit vous pousser à consulter en urgence absolue.
Pendant la grossesse, certaines femmes développent un diabète gestationnel. La prévalence mondiale du diabète est en progression régulière et s’accompagne logiquement d’une augmentation du nombre de cas découverts parmi les femmes enceintes. Le diabète gestationnel ne nécessite aucun suivi ophtalmologique systématique car, dans la majorité des cas, il n’y a pas de retentissement oculaire. Il faut cependant se méfier des diabètes étiquetés à tort comme gestationnels et qui sont en réalité des types 2 méconnus. Leur part croissante chez les patientes enceintes génère plus d’inquiétude, car la grossesse est un facteur de risque avéré et indépendant d’apparition et de progression de la rétinopathie diabétique.
Une rétinopathie de Valsalva peut survenir durant la grossesse et l’accouchement, lors d’efforts à glotte fermée (manœuvre homonyme). Elle provient d’une brutale augmentation de la pression veineuse intraoculaire, aboutissant possiblement à une rupture de capillaires rétiniens. Classiquement, cette pathologie se manifeste sous la forme d’une hémorragie maculaire rétinienne ou rétrohyaloïdienne (entre le vitré et la rétine) [fig. 2]. L’abstention thérapeutique et la surveillance sont souvent recommandées devant une évolution spontanément favorable.
Anti-VEGF et Grossesse
Les injections intra-vitréennes d’agents antiVEGF (ranibizumab et aflibercept) recommandées dans le traitement des néovaisseaux choroïdiens du myope fort, n’ont pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) en cas de grossesse. Il est important de connaître la période critique de grossesse durant laquelle des évènements indésirables ont été décrits et les différents types d’évènements indésirables afin de conseiller au mieux les patientes. En effet, l’évolution de ces néo-vaisseaux peut être sévère et irréversible. Il convient donc d’évaluer la balance bénéfice-risque individuellement pour chaque patiente.
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Vingt cas de patientes traitées par antiVEGF pendant une grossesse ont été décrits dans la littérature. Trois cas de fausse-couches précoces sont survenus, dont un chez une patiente de plus de 35 ans. Une quatrième patiente a souffert de pré-éclampsie. Dans ces 4 cas, les patientes avaient reçu 1 injection d’antiVEGF au cours des 5 premières semaines de gestation. Dans la plupart de ces 20 cas, la grossesse était méconnue. Le traitement des néovaisseaux choroïdiens chez une femme jeune enceinte passe donc par une information éclairée de la patiente sur les risques encourus par l’effet des antiVEGF au cours de la grossesse (décrits au cours du 1e trimestre) et les risques liés à l’évolution d’un néovaisseau choroïdien non traité, l’obtention d’un consentement écrit de la patiente, et reste hors AMM. La décision thérapeutique est prise en collaboration avec la patiente, et est ajustée à chaque cas.
Glaucome et Grossesse
Le glaucome est une maladie liée à une augmentation de la pression intra-oculaire, ayant pour conséquence la dégradation progressive des nerfs optiques. Le glaucome est plus fréquent chez les patients myopes forts. Tous les traitements en collyres sont à utiliser avec précautions durant la grossesse car les données chez la femme enceinte sont quasi inexistantes. Il faudra ainsi dans la mesure du possible favoriser un traitement mécanique (laser ou chirurgie) selon le type et la sévérité du glaucome, ou, si l’évolution le permet, éviter les traitements médicaux pendant la période d’embryogénèse. Un suivi rapproché par l’ophtalmologiste est indispensable, et dans le cas du maintien d’un traitement médical, il sera important de limiter le passage systémique des collyres par une pression sur les points lacrymaux lors de l’instillation.
Chirurgie Réfractive et Grossesse
La chirurgie réfractive est déconseillée pendant la grossesse car les variations hormonales modifient temporairement la courbure cornéenne, ce qui pourrait affecter la précision de l'intervention. En pratique, les chirurgiens recommandent d’attendre la fin de la grossesse et de l’allaitement, puis de vérifier la stabilité de la vision pendant 6 à 12 mois avant d’envisager une intervention.
Les changements hormonaux peuvent affecter la qualité de la cicatrisation post-opératoire, rendant les résultats moins prévisibles. Si vous prévoyez une grossesse ultérieure dans les mois à venir, il est préférable de reporter l’opération.
Conseils Supplémentaires
- Alimentation équilibrée : Une alimentation équilibrée pendant la grossesse contribue non seulement au bon développement de votre bébé, mais aussi au maintien de votre santé visuelle. Les aliments riches en lutéine et zéaxanthine - comme les épinards, le brocoli et les œufs - protègent la macula de l'œil.
- Hydratation : Il est également important de maintenir une bonne hydratation pour lutter contre la sécheresse oculaire.
- Lentilles de contact : Sous l'effet de l'imprégnation hormonale, il est possible que vous ayez un peu de mal à supporter vos lentilles de contact, la cornée étant moins bien hydratée. Dans ce cas, privilégier le port de lunettes.
Troubles Oculaires Bénins et Réversibles
Yeux secs, vision floue, légère modification de l’acuité visuelle, la grossesse peut être à l’origine de certains troubles affectant les yeux.
- Le mélasma, chloasma ou encore « masque de grossesse » : C'est une augmentation de la pigmentation périoculaire. Touchant 90 % des femmes, elle est bénigne et réversible.
- Un syndrome sec : Il est marqué par une diminution de la sécrétion de larmes, entraînant parfois une sensation de corps étranger (« sable ») douloureuse et/ou une gêne à la lumière ou face aux écrans.
- Une diminution de la pression intra-oculaire (PIO).
- Un ptosis bilatéral : Il traduit le relâchement musculaire global observé pendant la grossesse. De la même manière, les modifications hormonales s’accompagnent occasionnellement d’un œdème palpébral discret.
- Une baisse d’acuité visuelle affectant la vision de loin : Elle est rapportée, du fait d’un œdème de la cornée. Cette myopisation minime (< 1 dioptrie) se résout en quelques semaines après l’accouchement.
- Une presbytie transitoire : Elle est également possible du fait d’une accommodation moins performante. Les muscles des corps ciliaires, responsables des mouvements du cristallin, sont moins toniques.
Il n’est pas recommandé de changer de correction optique (lunettes, lentilles de contact) et encore moins d’entreprendre une chirurgie réfractive cornéenne. On conseille d’attendre 3 mois post-partum avant de faire contrôler la vision.
En revanche, les efforts de poussée en expiration bloquée sont parfois à l’origine d’une hémorragie sous-conjonctivale sans baisse d’acuité visuelle et sans gravité.
Conclusion
La myopie et la grossesse peuvent coexister sereinement. Les modifications visuelles pendant cette période sont le plus souvent temporaires et sans gravité. Un suivi ophtalmologique adapté et une communication transparente avec votre équipe médicale vous permettront de vivre votre grossesse en toute confiance. Il est important de démêler le vrai du faux concernant les idées reçues sur la myopie et l'accouchement, en s'appuyant sur les connaissances scientifiques actuelles.
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