L'histoire de la naissance est marquée par des évolutions significatives, passant d'une pratique domestique et communautaire à une médicalisation croissante. La mortalité maternelle, autrefois une réalité fréquente, a connu des fluctuations complexes au fil des siècles. Cet article se propose d'explorer la définition historique de la mortalité en couches, son évolution à travers le temps, et les enjeux contemporains liés à ce phénomène.
L'accouchement traditionnel : un événement social au cœur du foyer
Pendant des millénaires, l'accouchement s'est déroulé au domicile de la femme, dans un espace familier et entourée d'autres femmes, souvent des parentes, amies, voisines, accourues dès l’annonce des premières douleurs. Chaque naissance était l'affaire de toutes les femmes du village et n'était pas un événement intime, privé, solitaire ou exclusivement familial. La naissance avait lieu dans la pièce la plus utilisée, la salle commune, maintenue chaude grâce à un grand feu de bois. La pièce était calfeutrée pour protéger la mère et l'enfant du froid et des mauvais esprits.
Au centre de cet événement se trouvait la matrone, une femme d'expérience, bien connue du village, qui avait appris son métier sur le tas, sans formation formelle. Elle était souvent fille ou nièce de matrone et ne savait généralement ni lire ni écrire. Le curé s'assurait seulement qu'elle connaissait les formules du baptême. Elle s'occupait également de la toilette des morts, soulignant ainsi le lien entre les deux extrémités de la vie dans la société ancienne. La matrone était assistée par un entourage féminin, les "commères", qui préparaient le lit, le linge, le feu, l'eau chaude, et disposaient les amulettes. Pendant le travail, elles évoquaient leurs propres couches, donnaient des conseils, calmaient la parturiente, priaient et accompagnaient.
Les hommes étaient généralement exclus, sauf le père, dont l'expérience du vêlage pouvait être utile en cas d'accouchement difficile. Dans certaines régions, il recevait l'enfant dans sa chemise, symbolisant sa prise en charge de la socialisation de l'enfant. La femme accouchait "à couvert", mais pouvait adopter différentes postures selon les provinces, la plus fréquente étant sur le dos, à demi couchée et à demi assise.
Malgré son aspect chaleureux, l'accouchement d'autrefois était loin d'être sans danger. L'impuissance de la médecine et l'impéritie des matrones entraînaient la mort de nombreuses femmes et la mutilation d'autres, ainsi que de leurs enfants. On estime à 1 ou 2% la mortalité des femmes en couches dans la France du XVIIIe siècle, due à des accouchements impossibles, des hémorragies du post-partum ou des fièvres puerpérales. Les hôpitaux, lieux d'assistance pour les pauvres, étaient encore plus dangereux en raison de l'entassement et de la contagion.
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L'émergence des accoucheurs et la médicalisation de la naissance
Aux XVIIe et XVIIIe siècles, les hommes, d'abord timidement, puis de manière plus décidée, ont commencé à s'immiscer dans le domaine de l'accouchement. Traditionnellement, ils n'étaient pas autorisés à assister aux couches par "décence", mais les chirurgiens étaient parfois appelés pour les cas où le fœtus était mort. Peu à peu, ils ont commencé à rédiger des traités d'obstétrique et à vouloir pratiquer les accouchements ordinaires.
À partir des années 1650, la "mode" de l'accoucheur s'est répandue dans la noblesse et la bourgeoisie, malgré les réticences de certaines femmes, effrayées par ces "bouchers", et des maris, craignant la séduction. Cependant, les accoucheurs ont su se rendre indispensables auprès des maris, soucieux de la vie de leurs femmes, et ont gagné la confiance des familles grâce à des accouchements "contre nature" réussis. Les femmes, d'abord réticentes, ont fini par les accepter, d'abord pour les accouchements difficiles, puis systématiquement.
L'arrivée de l'accoucheur a transformé les pratiques de la naissance. Il a fait sortir les "commères", aéré la pièce, et imposé la position sur le dos, plus commode pour lui mais moins libre pour la femme. Il a également introduit de nouveaux instruments, les leviers et forceps, qui sont devenus le privilège exclusif des hommes. Certains ont abusé de ces instruments, mais le plus souvent, ils ont représenté un progrès, permettant la naissance de bébés qui seraient restés enclavés auparavant.
Grâce à la pratique instrumentale, l'accouchement a cessé d'être considéré comme un acte naturel, nécessitant le recours à un homme de l'art, savant et fort.
La formation des sages-femmes et la lutte contre la mortalité maternelle
Malgré la présence croissante des hommes, les matrones ont continué à pratiquer l'essentiel des accouchements, surtout à la campagne. À partir des années 1750, elles ont été l'objet de critiques virulentes de la part des médecins, qui les accusaient de faire périr les mères et les enfants par manque de connaissances.
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À partir de 1760, le pouvoir royal s'est efforcé de transformer les matrones en véritables sages-femmes, en leur donnant une formation médicale. Mme du Coudray a organisé des cours itinérants dans toute la France, avec une pédagogie originale à base de récitation de leçons et de travaux pratiques sur un mannequin d'osier. Après son passage, les chirurgiens-accoucheurs ont continué à assurer les cours.
À la différence des anciennes matrones, les nouvelles sages-femmes étaient moins proches des femmes qu'elles assistaient. Elles voulaient aérer, faire sortir les compagnes inutiles, et avaient une attitude plus distante vis-à-vis du travail et de la souffrance. À partir de 1803, la formation des sages-femmes s'est améliorée, avec des cours théoriques dans les facultés de médecine ou les hôpitaux, et la pratique auprès des accouchées. En 1894, leur formation a été renforcée et a duré deux ans.
En théorie, elles n'avaient le droit de faire que les accouchements naturels et devaient appeler le médecin pour les accouchements "laborieux". Cependant, certaines sages-femmes, comme Marie-Louise Lachapelle à la Maternité de Port-Royal à Paris, pratiquaient couramment les accouchements au forceps.
Les hôpitaux : des lieux dangereux au XIXe siècle
Pendant les deux premiers tiers du XIXe siècle, malgré une meilleure formation des soignants, les hôpitaux sont restés des lieux effrayants qui n'accueillaient que les filles mères ou les pauvresses. Les naissances y étaient bien plus dangereuses qu'à domicile. Dès 1856, des statistiques ont montré que la mortalité en couches à la Maternité de Port-Royal à Paris était dix-neuf fois plus forte qu'en ville.
L'évolution de la mortalité maternelle au XXe siècle et aujourd'hui
Le taux de mortalité de la population générale a commencé à décliner à la fin du XIXe siècle, mais la mortalité maternelle a suivi une courbe différente, augmentant au cours des premières décennies du XXe siècle. Cette augmentation est due en partie à l'implication croissante des médecins, dont certains étaient mal formés et utilisaient des techniques dangereuses. La fièvre puerpérale, propagée par les médecins passant des autopsies aux accouchements, était une cause majeure de décès.
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Cependant, à partir des années 1940, la situation s'est améliorée grâce à une meilleure formation des médecins, à l'abandon des techniques dangereuses, et à l'amélioration de la nutrition des femmes. L'amélioration de la survie maternelle est devenue l'une des grandes réussites de la santé publique et de la médecine du XXe siècle.
Aujourd'hui, la mortalité maternelle continue à régresser dans le monde. En France, on dénombre une centaine de morts maternelles par an, ce qui est très peu par rapport aux 750.000 accouchements. Cependant, ces décès sont considérés comme des "événements sentinelles", car ils ne devraient pas survenir si le système de soins fonctionnait de manière optimale. Environ la moitié de ces décès sont jugés évitables.
Les causes les plus fréquentes de mortalité maternelle sont l'hémorragie du post-partum et l'embolie pulmonaire. L'augmentation des pathologies dont les femmes sont porteuses, décompensées par la grossesse, est également une cause de préoccupation.
Enjeux contemporains et perspectives d'avenir
Aujourd'hui, des débats persistent entre sages-femmes et médecins, notamment concernant l'accouchement à domicile. Les sages-femmes accusent les médecins de pratiquer trop d'actes superflus, tandis que les médecins mettent en garde contre les risques de l'accouchement à domicile. Des études montrent que l'accouchement à domicile planifié pour les mères ne présentant aucun risque particulier peut être aussi sûr que l'accouchement à l'hôpital.
La question de la césarienne est également complexe. Elle peut sauver la mère et l'enfant en urgence, mais elle est aussi porteuse de risques si elle n'est pas justifiée. Globalement, le risque de mortalité maternelle est multiplié par deux par la césarienne, surtout lorsqu'elle est pratiquée d'urgence.
Malgré les progrès considérables réalisés au XXe siècle, la mortalité maternelle reste un enjeu de santé publique majeur. Des efforts doivent être poursuivis pour améliorer la qualité des soins, renforcer la formation des soignants, et mieux prendre en compte les spécificités de chaque femme.
Les mort-nés : une catégorie en évolution
La question des mort-nés est également liée à la mortalité maternelle. Les mort-nés, humains en devenir, n'ont pas de personnalité juridique avant la Révolution française. La laïcisation de l'état civil en 1792 ouvre un espace de reconnaissance de cette catégorie, avec l'enregistrement des mort-nés.
Les débats au sein du corps médical vers 1900 sur l'obligation de déclaration des fausses couches témoignent de l'évolution des mentalités et des enjeux liés à la prise en charge des fœtus et des mort-nés. L'étude de la ritualisation civile et religieuse autour des mort-nés à la fin du XIXe siècle et pendant la première moitié du XXe siècle révèle une certaine marginalité des familles dans les décisions prises par l'administration.
L'évolution de la prise en charge des fœtus et des mort-nés dans le cadre de l'accouchement hospitalier au cours de la deuxième moitié du XXe siècle montre la complexité de cette question, avec la création de nouvelles pratiques d'enregistrement qui se développent parallèlement à l'état civil.
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