La mortalité maternelle reste un enjeu de santé publique majeur à l'échelle mondiale. Bien que les taux aient diminué au cours des dernières décennies, des disparités importantes persistent entre les pays développés et en développement, ainsi qu'au sein même des pays. Comprendre les causes des décès après l'accouchement, identifier les facteurs de risque et mettre en œuvre des stratégies de prévention efficaces sont essentiels pour réduire la mortalité maternelle et améliorer la santé des femmes. Cet article explore les principales causes de décès après l'accouchement, les facteurs de risque associés, les stratégies de prévention et les défis actuels dans ce domaine.
Importance de la période post-partum
Traditionnellement, les stratégies de prévention de la mortalité maternelle se concentraient sur les périodes prénatales et d'accouchement. Cependant, des analyses récentes ont mis en évidence l'importance cruciale de la période post-partum. Plus de 60 % des décès maternels surviennent après l'accouchement, tant aux États-Unis que dans les pays en développement. Près de la moitié de ces décès se produisent dans les 24 heures suivant l'accouchement, et 80 % surviennent dans les deux semaines suivant la naissance.
Cette prise de conscience a conduit l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) à convoquer un groupe d'experts en soins post-partum. Ce groupe devrait recommander que les mères subissent un examen médical dans les trois jours suivant l'accouchement, afin de prévenir des complications telles que la fièvre, la septicémie, les saignements abondants ou l'hémorragie secondaire du post-partum.
Principales causes de décès maternels post-partum
Selon l'analyse de l'OMS, environ une femme sur quatre décède d'une hémorragie. L'infection (septicémie) est responsable d'un décès sur six. Les causes les plus fréquentes de décès post-partum sont l'hémorragie, les complications de la tension artérielle liées à la grossesse et l'infection obstétricale.
En France, les maladies cardiovasculaires sont devenues la première cause de mortalité maternelle, suivies par les suicides. Les hémorragies obstétricales, qui étaient auparavant la principale cause de décès, ont vu leur fréquence diminuer de moitié en 15 ans. Cependant, les complications chirurgicales obstétricales, telles que la rupture utérine sur un utérus cicatriciel ou les plaies opératoires lors d'une césarienne, restent des causes importantes de décès par hémorragie.
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Facteurs de risque associés à la mortalité maternelle
Plusieurs facteurs de risque peuvent augmenter le risque de mortalité maternelle post-partum.
- Âge: les femmes de plus de 40 ans et de moins de 16 ans présentent un risque plus élevé de complications liées à la grossesse.
- Première grossesse: les risques sont également plus élevés lors de la première grossesse.
- Conditions préexistantes: les femmes atteintes de maladies cardiovasculaires, d'obésité ou d'autres problèmes de santé préexistants présentent un risque accru de complications pendant la grossesse et après l'accouchement. On estime à 150 000 le nombre de femmes porteuses d’une maladie cardio-vasculaire en âge de procréer en France.
- Facteurs socio-économiques: les femmes en situation de précarité, de vulnérabilité psychologique et financière, ou issues de milieux défavorisés sont plus susceptibles de souffrir de complications liées à la grossesse et à l'accouchement. Près de 30% des décès maternels évitables surviennent chez les femmes en situation de précarité. Parmi les causes explicatives, sont identifiés des refus de soins, un défaut d’observance et des comorbidités plus fréquentes comme l’obésité.
- Origine géographique: les femmes nées à l'étranger, en particulier en Afrique subsaharienne, présentent un risque plus élevé de mortalité maternelle. De même, les femmes résidant dans les départements et régions d'outre-mer (DROM) ont un risque de mortalité maternelle plus élevé que celles résidant en métropole. Territorialement, les Départements et région d’outre-mer (DROM) se distinguent par un niveau de mortalité équivalent à 2 fois celui de l’Hexagone.
Stratégies de prévention et d'intervention
Plusieurs stratégies peuvent contribuer à réduire la mortalité maternelle post-partum.
- Soins post-partum précoces: une visite médicale effectuée tôt dans le post-partum peut aider à éviter que la mère ou son enfant ne contracte la fièvre, la septicémie, des saignements abondants ou une hémorragie secondaire du post-partum. L'OMS recommande un examen médical dans les trois jours suivant l'accouchement.
- Planification familiale: la planification familiale réduit le nombre total de grossesses, ce qui fait baisser le nombre de décès et de morbidités qui sont liés aux grossesses.
- Accès à des soins obstétricaux de qualité: toutes les femmes ont besoin d'avoir un accès rapide à des soins obstétricaux de qualité, pas seulement celles qui sont à haut risque. Le plus grand nombre de décès se trouvent en fait chez les femmes à 'faible risque'.
- Amélioration des soins obstétricaux d'urgence: lorsqu'une femme a une complication obstétricale, sa survie peut dépendre du temps qui s'écoule avant qu'elle ne reçoive des soins d'urgence adéquats. Il est essentiel de s'assurer que les centres de soins obstétricaux soient capables de fournir de bons services et de réduire les délais d'accès aux soins.
- Formation du personnel de santé: des activités de formation aident à maintenir les compétences du personnel de santé, y compris la bonne observation des procédures de stérilisation et de désinfection du matériel.
- Interventions communautaires: des interventions à base communautaire, exécutées par des sages-femmes, peuvent contribuer à réduire la mortalité maternelle. Les sages-femmes peuvent aider à prodiguer les soins prénataux, assister à autant d'accouchements à domicile que possible, déceler et prendre en charge les complications obstétricales, et accompagner les patientes qui ont besoin d'être adressées à des soins de plus haut niveau.
- Prise en charge des maladies cardiovasculaires: il est nécessaire de préparer la mise en route d’une grossesse, de modifier certains traitements en cours qui sont tératogènes, de réévaluer la situation cardio-vasculaire avant d’initier la grossesse en concertation avec le médecin traitant, le cardiologue et l’obstétricien. Il est fondamental d’Informer les professionnels de santé, mais aussi toutes les femmes, sur les symptômes d’alerte cardio-vasculaire pendant une grossesse ou en postpartum avant qu’il ne soit trop tard.
- Consultation pré-conceptionnelle et post-partum: la médecine préventive maternelle doit inciter à la fois les femmes à parler de leur désir de grossesse à leur médecin traitant ou leur gynécologue ; et les professionnels de santé à questionner leurs jeunes patientes en âge de procréer.
- Suivi régulier de la grossesse: un suivi régulier de la grossesse sera mis en place au travers de parcours coordonnées dédiés, associant l’ensemble des professionnels de santé et les patientes pour éviter l’inacceptable, la mort d’une jeune femme.
- Actions médico-sociales de proximité: il est urgent de développer des parcours de soins multidisciplinaires, plus tournés vers la médecine préventive, en conduisant des actions médico-sociétales de proximité, dans des quartiers à forte précarité identifiés.
Défis actuels et perspectives d'avenir
Malgré les progrès réalisés dans la réduction de la mortalité maternelle, des défis importants subsistent.
- Inégalités d'accès aux soins: les femmes en situation de précarité, issues de minorités ethniques ou vivant dans des zones rurales isolées sont confrontées à des obstacles importants pour accéder à des soins de santé de qualité.
- Manque de ressources: de nombreux pays en développement manquent de ressources financières, humaines et matérielles pour fournir des soins obstétricaux adéquats.
- Qualité des soins: même dans les pays développés, la qualité des soins obstétricaux peut varier considérablement d'un établissement à l'autre.
- Facteurs psychosociaux: les problèmes de santé mentale, tels que la dépression post-partum et le suicide, contribuent de manière significative à la mortalité maternelle.
- Erreurs médicales: les erreurs de diagnostic, les retards de traitement et les erreurs chirurgicales peuvent également entraîner des décès maternels.
Pour relever ces défis, il est essentiel de renforcer les systèmes de santé, d'améliorer la qualité des soins obstétricaux, de lutter contre les inégalités d'accès aux soins, de sensibiliser le public aux facteurs de risque et aux signes d'alerte, et de promouvoir la recherche sur les causes et la prévention de la mortalité maternelle.
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