Les infections urinaires sont fréquentes pendant la grossesse, posant des défis en matière de traitement en raison des préoccupations concernant la sécurité des médicaments pour la mère et le fœtus. La fosfomycine, commercialisée sous le nom de Monuril, est un antibiotique couramment utilisé pour traiter les infections urinaires non compliquées, en particulier la cystite. Cet article examine les risques et les considérations liés à l'utilisation de Monuril pendant la grossesse, en s'appuyant sur les données disponibles et les recommandations actuelles.
Infections Urinaires Pendant la Grossesse : Un Aperçu
Les infections urinaires représentent une affection fréquente et potentiellement grave au cours de la grossesse. Des modifications hormonales, anatomiques, chimiques et immunologiques liées à la grossesse favorisent leur survenue. La contamination se fait principalement par voie ascendante. Escherichia coli est responsable de 75 à 90 % des infections urinaires gravidiques. Les facteurs de risque de colonisation et d'infection urinaire en cours de grossesse sont : un antécédent d'infection urinaire, un bas niveau socio-économique, une activité sexuelle régulière et un diabète antérieur à la grossesse.
La colonisation urinaire est définie par une bactériurie significative asymptomatique supérieure ou égale à 105 colonies formant unité/ml. Sa prévalence est estimée entre 2 % et 10 %. Elle peut se compliquer dans 30 % des cas par une pyélonéphrite aiguë. Le dépistage des colonisations urinaires gravidiques est donc indiqué en cours de grossesse. Le traitement des colonisations urinaires gravidiques doit être adapté aux résultats de l'antibiogramme. La durée de traitement recommandée est de sept jours (sauf en cas de traitement par dose unique de fosfomycine-trométamol [Monuril®]).
La prévalence des cystites aiguës gravidiques est estimée entre 1 % et 2 %. Le diagnostic repose sur la présence de signes cliniques évocateurs et d'un examen cytobactériologique des urines (ECBU) mettant en évidence une leucocyturie et une bactériurie significatives. Le traitement des cystites aiguës gravidiques est probabiliste puis secondairement adapté aux résultats de l'antibiogramme. La fosfomycine-trométamol (Monuril®) en monodose est le traitement probabiliste de choix.
La prévalence des pyélonéphrites aiguës gravidiques est estimée entre 0,5 % et 2 %. Le principal risque d'une pyélonéphrite aiguë gravidique est le sepsis maternel, voire le choc septique ; elle semble également associée à un risque augmenté de prématurité. Les signes de gravité en faveur d'un sepsis maternel, d'une pyélonéphrite aiguë obstructive ou d'une menace d'accouchement prématuré doivent être recherchés en priorité. Le diagnostic repose sur la présence de signes cliniques évocateurs associés à la mise en évidence d'une leucocyturie et d'une bactériurie significatives sur l'ECBU. Un bilan sanguin comportant une numération-formule sanguine, un dosage de la C-reactive protein et de la créatininémie ainsi qu'une échographie des reins et voies urinaires permettent d'évaluer le retentissement maternel. Une évaluation du retentissement fœtal est également indispensable. Une hospitalisation initiale est généralement nécessaire. Le traitement des pyélonéphrites aiguës gravidiques est probabiliste puis secondairement adapté aux résultats de l'antibiogramme. Il doit être débuté dans les plus brefs délais après les prélèvements bactériologiques. Les céphalosporines de 3e génération par voie injectable représentent le traitement probabiliste de choix des pyélonéphrites aiguës gravidiques non graves et graves sans facteur de risque d'entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre élargi. En présence de signe de gravité, une bithérapie comportant de l'amikacine (Amiklin®) est recommandée pendant 1 à 3 jours. La durée totale de traitement recommandée est de 10 à 14 jours.
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Fosfomycine (Monuril) : Mécanisme d'Action et Utilisation
La fosfomycine agit en inhibant la synthèse de la paroi cellulaire des bactéries, ce qui empêche leur reproduction et provoque leur mort. Elle est efficace contre de nombreux types de bactéries responsables des infections urinaires, notamment Escherichia coli et Klebsiella.
Monuril est souvent administré en une seule dose, ce qui augmente l'adhésion au traitement. Il est efficace contre une variété de bactéries, ce qui en fait un bon choix initial pour le traitement des infections urinaires. Pour une absorption optimale, il est conseillé de prendre Monuril à jeun, soit 2 à 3 heures après le dernier repas, ou de préférence le soir avant de se coucher après avoir uriné. Prendre le médicament le soir permet de maximiser son action pendant la nuit, période où la vessie reste pleine plus longtemps, ce qui peut faciliter la diffusion de l'antibiotique dans les voies urinaires. La posologie standard est souvent administrée en dose unique, généralement 3 grammes en une seule prise pour les adultes.
Évaluation de la Sécurité de la Fosfomycine Pendant la Grossesse
La question de la sécurité de la fosfomycine pendant la grossesse a été un sujet de préoccupation et d'étude. Une étude française a été menée sur 136 876 femmes enceintes, entre le 1er juillet 2004 et le 31 décembre 2018 en utilisant la base de données EFEMERIS. Elle a évalué ainsi l’inocuité de la fosfomycine. Les données sur la fosfomycine sont rassurantes.
Depuis les nouvelles recommandations, le nombre de femmes traitées par la fosfomycine a augmenté comparativement à celles traitées par la nitrofurantoïne. Malgré cela, le risque de maladie congénitale majeure n’était pas plus associé à la prise de fosfomycine comparativement à la prise de nitrofurantoïne (2% vs 2,5% ( odds ratio de 0,80 [0,44-1,47]) ou bien aucune de ces molécules (2% vs 2,1% (OR 0,97 [0,73-1,30]).
La Haute Autorité de Santé a mis à jour, en 2021, une fiche pratique pour traiter les femmes enceintes avec une colonisation urinaire ou atteinte d’une cystite. Ce traitement en prise unique répond aux objectifs de traitement bref et efficace et avec cette nouvelle étude, on peut dire qu’il est sûr pour les femmes enceintes.
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En 2018, les données d'exposition à la fosfomycine trométamol de femmes enceintes atteintes d'infections urinaires basses ou de bactériuries asymptomatiques, reposaient sur des résultats chez environ 150 femmes enceintes exposées au premier trimestre (1,2). Cela n'était pas suffisant pour exclure une augmentation notable du risque de malformation, même grave. Les conséquences pour l'enfant à naître d'une exposition après le premier trimestre, y compris à long terme, étaient inconnues (3).
Risques Potentiels et Effets Secondaires
Comme tout médicament, la fosfomycine peut entraîner des effets secondaires. Les effets indésirables les plus courants incluent :
- Troubles digestifs : diarrhée, nausées, douleurs abdominales
- Maux de tête
- Vertiges
- Éruptions cutanées ou démangeaisons
- Fatigue ou faiblesse
Effets indésirables plus rares, on peut observer :
- Vomissements
- Troubles du goût
- Candidose vaginale
Il est important de noter que ces effets secondaires sont généralement légers et transitoires.
Des réactions d'hypersensibilité graves et parfois fatales, notamment anaphylaxie et choc anaphylactique, peuvent survenir pendant le traitement par fosfomycine. Si de telles réactions se produisent, le traitement par fosfomycine doit être immédiatement arrêté et des mesures d'urgence adéquates doivent être instaurées.
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Des cas de colite associée à Clostridioides difficile et de colite pseudo-membraneuse ont été rapportés avec la fosfomycine et leur sévérité variait de légère à engageant le pronostic vital. Par conséquent, il est important d'envisager ce diagnostic chez les patients qui présentent une diarrhée pendant ou à la suite de l'administration de fosfomycine.
Alternatives au Monuril
MONURIL peut être remplacé par:
- Autres antibiotiques pour infections urinaires:
- SELEXID (pivmécillinam)
- FURADANTINE (nitrofurantoïne)
- CIFLOX, UNIFLOX (ciprofloxacine)
- OFLOCET (ofloxacine)
- AMOXICILLINE ou AUGMENTIN
- BACTRIM (sulfaméthoxazole + triméthoprime)
- CEFIXIME (OROKEN)
Le choix dépend de la sensibilité du germe en cause, de la gravité de l'infection et des antécédents du patient.
Recommandations et Précautions
Bien que la fosfomycine soit généralement considérée comme sûre pendant la grossesse, il est essentiel de suivre certaines recommandations et précautions :
- Consultation Médicale : Toute infection urinaire pendant la grossesse doit être évaluée et traitée par un professionnel de la santé. L'auto-médication est fortement déconseillée.
- Respect de la Posologie : Il est impératif de suivre scrupuleusement la posologie prescrite par le médecin.
- Surveillance des Effets Secondaires : Surveiller l'apparition d'éventuels effets secondaires et consulter un médecin en cas de symptômes préoccupants.
- Allergies : Ce médicament ne doit pas être utilisé en cas d'antécédent de réaction allergique lors de la prise d'un médicament contenant de la fosfomycine.
- Facteurs de Risque : Ce médicament n'est pas adapté au traitement des cystites en cas de facteurs de risque de complications (malformation des voies urinaires, affaiblissement important du système immunitaire, insuffisance rénale grave…).
- Réaction Allergique Grave : La survenue d'une réaction allergique grave (malaise général associé à d'autres symptômes) impose un avis médical urgent.
- Diarrhée Importante : Une diarrhée importante survenant pendant ou dans les jours qui suivent le traitement antibiotique doit être signalée à votre médecin.
- Interactions Médicamenteuses : Informez votre médecin si vous prenez un médicament contenant du métoclopramide.
- Prise à Jeun : Ce médicament doit être pris à distance des repas (2 à 3 heures avant ou après un repas), de préférence avant le coucher et après la vidange de la vessie.
- Résistance Bactérienne : Les antibiotiques sont efficaces pour combattre les infections dues aux bactéries. Les bactéries ont la capacité de survivre ou de se reproduire malgré l’action d’un antibiotique. Ce phénomène est appelé résistance : il rend certains traitements antibiotiques inactifs.
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