Le misoprostol est un médicament aux usages variés, principalement en gynécologie et en gastro-entérologie. Cet article explore en détail ses indications, son mode d'action, ses effets secondaires potentiels et les précautions à prendre lors de son utilisation.
Qu'est-ce que le Misoprostol?
Le misoprostol est un analogue synthétique de la prostaglandine E1 (PGE1), une substance ocytocique naturelle. Les prostaglandines jouent un rôle essentiel dans divers processus physiologiques, notamment l'ovulation, la fécondation, l'implantation, ainsi que la régulation du système nerveux central, du système cardiovasculaire et des glandes endocrines.
Indications du Misoprostol
Aujourd'hui, le misoprostol est principalement utilisé en gynécologie, notamment dans les situations suivantes :
- Interruption Médicale de Grossesse (IMG): Le misoprostol est indiqué chez la femme adulte pour les interruptions médicales de grossesse intra-utérines, en association avec la mifépristone (un antagoniste de la progestérone), jusqu'à 7 semaines de grossesse (9 semaines d'aménorrhée). Il est pris en une seule dose de 400 microgrammes par voie orale 36 à 48 heures après la prise d'une seule dose de 600 mg de mifépristone par voie orale.
- Préparation du Col Utérin avant une Interruption Chirurgicale de Grossesse: Le misoprostol peut être utilisé pour préparer le col de l'utérus avant une interruption chirurgicale de grossesse au cours du premier trimestre. Il est administré à une dose ne dépassant pas 400 microgrammes par voie orale, 3 à 4 heures avant l'intervention chirurgicale.
- Déclenchement du Travail: Le misoprostol peut également être utilisé pour déclencher le travail lors de l'accouchement, en assouplissant le col de l'utérus et en stimulant les contractions utérines. Le schéma thérapeutique recommandé d'ANGUSTA est de 25 microgrammes par voie orale toutes les deux heures ou de 50 microgrammes par voie orale toutes les quatre heures selon la pratique de l'hôpital.
En gastro-entérologie, le misoprostol est utilisé pour :
- Prévention et Traitement des Ulcères Gastro-Duodénaux: Le misoprostol est utilisé pour traiter et prévenir les ulcères de l'estomac (gastriques) et de l'intestin (duodénaux), en particulier ceux provoqués par la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). La dose de misoprostol recommandée pour adultes varie entre 400 µg et 800 µg par jour, fractionnés en 2 à 4 prises égales.
Mode d'Action du Misoprostol
Le misoprostol agit de différentes manières selon l'indication :
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- En Gynécologie:
- Il induit des contractions des fibres musculaires lisses du myomètre (la couche musculaire de l'utérus), favorisant l'expulsion du contenu utérin.
- Il provoque un relâchement du col de l'utérus, facilitant son ouverture.
- En Gastro-entérologie:
- Il possède une action antisécrétoire, réduisant la sécrétion d'acide gastrique.
- Il exerce une action cytoprotectrice, protégeant la muqueuse gastrique contre les agressions.
Lors de l'accouchement pendant le travail, les prostaglandines ont pour rôle d'assouplir le col de l'utérus et d'entraîner le début des contractions. Ceci facilite le passage du bébé par le vagin et l'aide à sortir plus rapidement de l'utérus. En cas de prise de misoprostol en vue de déclencher le travail, son action sur les fibres musculaires de l'utérus a pour but de faciliter et d'accélérer l'expulsion du bébé.
Pharmacocinétique
Le misoprostol est rapidement absorbé après administration orale. Les concentrations plasmatiques du métabolite actif, l'acide misoprostolique, atteignent un pic après environ 30 minutes. L'acide misoprostolique se lie aux protéines plasmatiques dans une proportion inférieure à 90 %. Après administration orale de H3-misoprostol, environ 73 % de la radioactivité est excrétée dans les urines et environ 15 % dans les selles. Les concentrations plasmatiques de l'acide misoprostolique sont négligeables après 5 demi-vies (3,75 heures).
Contre-Indications
Le misoprostol est contre-indiqué dans les situations suivantes :
- Hypersensibilité au misoprostol, à d'autres prostaglandines ou à l'un des excipients du médicament.
- Grossesse non confirmée par échographie ou par des tests biologiques.
- Suspicion de grossesse extra-utérine.
- Grossesse en cours et désir de la mener à terme (en raison des propriétés abortives du misoprostol).
- Contre-indication à la mifépristone (en cas d'utilisation en association pour une IMG).
- Grossesse de plus de 49 jours d'aménorrhée (en cas d'utilisation en association avec la mifépristone pour une IMG).
En l'absence d'études spécifiques, le misoprostol est déconseillé chez les patientes souffrant de : Malnutrition, Insuffisance hépatique, Insuffisance rénale.
Mises en Garde et Précautions d'Emploi
Plusieurs mises en garde et précautions d'emploi doivent être prises en compte lors de l'utilisation du misoprostol :
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- Risque de Tératogénicité: Les patientes qui décident de poursuivre leur grossesse après un traitement au misoprostol doivent être informées du risque de tératogénicité, c'est-à-dire du risque de malformations fœtales. L'exposition du fœtus au misoprostol ou à la mifépristone augmente le risque d'apparition d'un syndrome de Mœbius, d'une maladie des brides amniotiques et/ou d'anomalies du système nerveux central. Une deuxième procédure d'interruption de grossesse est à envisager. En cas de poursuite de la grossesse, la patiente devra faire l'objet d'un suivi attentif par échographie dans des centres spécialisés.
- Risque Cardiovasculaire: Des accidents cardiovasculaires rares, mais graves (arrêt cardiaque, infarctus du myocarde et/ou spasme des artères coronaires et hypotension sévère) ont été rapportés suite à une utilisation de misoprostol. Les femmes présentant des facteurs de risque cardiovasculaires (par exemple, âgées de plus de 35 ans avec tabagisme chronique, hyperlipidémie, diabète) ou atteintes d'une maladie cardiovasculaire avérée doivent être traitées avec prudence.
- Interruption Médicamenteuse de Grossesse:
- Le misoprostol doit être administré par voie orale exclusivement, à une dose ne dépassant pas 400 microgrammes, suite à la prise préalable de 600 mg de mifépristone dans l'intervalle de 36 à 48 heures après la prise de mifépristone.
- L'utilisation de protocoles différents de celui mentionné dans le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) augmente tous les risques liés à la méthode.
- La méthode nécessite une participation active de la femme, qui doit être informée de ce qu'implique la méthode, de la nécessité de se présenter à une visite de contrôle 14 à 21 jours après la prise de mifépristone afin de vérifier qu'une expulsion complète a eu lieu, et de la possibilité d'échec de la méthode, conduisant à une deuxième procédure d'interruption de grossesse.
- En raison des effets aigus du misoprostol, les femmes doivent être parfaitement informées des signes et symptômes qu'elles sont susceptibles de présenter et devront avoir un accès direct au centre médical prescripteur par téléphone ou sur site.
- En cas de grossesse survenue en présence d'un dispositif intra-utérin, celui-ci sera retiré avant l'administration de mifépristone/misoprostol.
- Un risque non négligeable de grossesse évolutive existe pour 1 % des cas d'interruption médicamenteuse de grossesse réalisée jusqu'au 49e jour d'aménorrhée et après une administration par voie orale. Ce risque rend la visite de contrôle obligatoire, afin de vérifier qu'une expulsion complète a eu lieu. Dans les rares cas d'expulsion incomplète, une intervention par méthode chirurgicale pourra être nécessaire.
- La patiente devra être informée de la survenue de saignements vaginaux prolongés (en moyenne 12 jours environ ou plus après la prise de mifépristone) parfois abondants. Les saignements surviennent dans la quasi-totalité des cas et ne constituent nullement une preuve d'expulsion complète.
- On recommandera à la patiente de ne pas s'éloigner du centre médical prescripteur tant que l'expulsion complète n'aura pas été confirmée. Il lui sera indiqué précisément qui contacter et où se rendre en cas de problèmes, notamment en cas de saignements vaginaux très important, c'est-à-dire des saignements qui durent plus de 12 jours et/ou qui sont plus abondants que le flux menstruel normal.
- Une visite de contrôle doit avoir lieu durant la période de 14 à 21 jours suivant la prise de la mifépristone, pour vérifier par un moyen adéquat (examen clinique avec dosage de ß-hCG ou échographie) qu'une expulsion complète a eu lieu et que les saignements vaginaux ont cessé.
- En raison de saignements abondants nécessitant un curetage hémostatique dans 0 à 1,4 % des cas lors de l'interruption médicamenteuse de grossesse, les patientes présentant des troubles de l'hémostase avec hypocoagulabilité, ou avec anémie, doivent être particulièrement surveillés.
- Des cas graves (incluant des cas mortels) de syndrome de choc toxique et de choc septique faisant suite à des infections par des pathogènes atypiques (Clostridium sordellii et perfringens, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Streptococcus groupe A), ont été rapportés après une interruption de grossesse médicamenteuse réalisée avec administration vaginale non autorisée de comprimés de misoprostol destinés à la voie orale.
- Préparation du Col avant Interruption Chirurgicale de Grossesse:
- Le misoprostol doit être administré par voie orale uniquement, à une dose ne dépassant pas 400 microgrammes.
- Aucune donnée n'est disponible concernant la préparation du col avec du misoprostol avant l'interruption chirurgicale de grossesse au-delà du premier trimestre.
- La patiente doit être informée des spécificités de la méthode chirurgicale : anesthésie locale ou générale et nécessité d'une courte hospitalisation.
- Bien qu'il soit faible, il existe un risque d'avortement avant l'intervention chirurgicale.
- De rares complications comprennent une lésion de l'utérus. En raison d'une possible rupture utérine (très rare au cours du premier trimestre) et étant donné le manque d'études sur la sécurité d'emploi et l'efficacité sur un utérus lésé, le misoprostol doit être utilisé avec précaution en cas de fragilité utérine, notamment en cas de multiparité importante ou de lésion utérine.
- Le traitement par misoprostol doit être systématiquement suivi d'une interruption chirurgicale de grossesse. Une visite de suivi doit avoir lieu dans une période de 14 à 21 jours suivant l'interruption chirurgicale de grossesse.
- Allaitement: La mifépristone est un composé lipophile qui est susceptible d'être éliminé dans le lait maternel. Toutefois, aucune donnée n'est disponible. Les études pharmacocinétiques révèlent que le misoprostol par voie orale (à des doses de 600 µg et 200 µg) est excrété dans le lait maternel avec des taux de principe actif qui augmentent et qui baissent très rapidement. Après 5 demi-vies (3,75 heures), les taux d'acide misoprostolique dans le plasma maternel sont négligeables, et des concentrations encore plus faibles sont retrouvées dans le lait maternel.
- Fertilité: Le misoprostol n'a pas d'effet sur la fécondité. La femme peut débuter une nouvelle grossesse dès que l'interruption de grossesse a été réalisée.
Interactions Médicamenteuses
L'efficacité du misoprostol peut théoriquement être diminuée par les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris l'aspirine (acide acétylsalicylique), du fait de leurs propriétés inhibitrices des prostaglandines. Si vous prenez d'autres médicaments, consultez votre médecin ou un pharmacien. L'interférence d'un médicament avec un autre n'entraîne pas toujours l'interruption de la prise de l'un d'eux. Signalez à votre médecin tout ce que vous prenez, qu'il s'agisse de médicaments sur ordonnance ou en vente libre et de remèdes à base de plantes médicinales. N'oubliez pas de mentionner tout supplément que vous absorbez.
Effets Secondaires Possibles
Les effets indésirables du misoprostol sont généralement la conséquence de son action pharmacologique et de sa biodisponibilité. Les réactions indésirables les plus fréquentes sont les affections gastro-intestinales, par exemple les nausées, les vomissements, les diarrhées et les douleurs abdominales.
Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés sont :
- Très Fréquent (≥ 1/10):
- Nausées, vomissements, diarrhées (ces effets gastro-intestinaux liés à l'utilisation des prostaglandines sont fréquemment rapportés).
- Contractions utérines ou douleurs (très fréquentes, de 10 à 45 %) dans les heures suivant la prise du misoprostol.
- Saignements utérins.
- Fréquent (≥ 1/100 à < 1/10):
- Infection consécutive à l'interruption de grossesse.
- Crampes abdominales, légères ou modérées.
- Des saignements importants surviennent dans environ 5 % des cas et peuvent nécessiter un curetage hémostatique jusqu'à 1,4 % des cas.
- Malformations fœtales (en cas de poursuite de la grossesse).
- Peu Fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100):
- Hypersensibilité : rashs cutanés peu fréquents (0,2 %).
- Rare (≥ 1/10 000 à < 1/1 000):
- Céphalées.
- De rares mais graves accidents cardiovasculaires (arrêt cardiaque, infarctus du myocarde et/ou spasme des artères coronaires et hypotension sévère) ont été rapportés, suite à une utilisation de misoprostol.
- Des cas isolés d'urticaire, d'érythrodermie, d'érythème noueux, de nécrolyse épidermique toxique ont également été rapportés.
- Mort fœtale.
- Malaise, symptômes vagaux (bouffées de chaleur, étourdissements, frissons), fièvre.
- Rupture utérine : une rupture utérine a rarement été rapportée après l'administration de prostaglandine pour le déclenchement d'une interruption de grossesse au cours du deuxième trimestre ou le déclenchement du travail en raison de la mort fœtale in utero au cours du troisième trimestre.
- Très Rare (< 1/10 000):
- Oedème de Quincke.
- De très rares cas de choc toxique et de choc septique graves ou fatals (causés par Clostridium sordellii ou perfringens, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Streptococcus groupe A), pouvant être ou non accompagnés d'une fièvre ou d'autres symptômes évidents d'infection, ont été rapportés suite à une administration vaginale non autorisée de comprimés de misoprostol destinés à l'utilisation orale.
- Fréquence Indéterminée:
- Anaphylaxie, hypersensibilité.
- Dorsalgie.
La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament.
Surdosage
En cas de surdosage, il convient d'administrer un traitement symptomatique et des soins médicaux appropriés.
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