La mise en culture des ovocytes est une étape fondamentale dans les techniques de procréation médicalement assistée (PMA), notamment la fécondation in vitro (FIV). Ces techniques, dites « in vitro », permettent la fécondation en dehors du corps de la femme. Cet article détaille le protocole de mise en culture des ovocytes, en mettant l'accent sur les étapes clés, les techniques utilisées et le suivi nécessaire.
Stimulation Ovarienne : Préparation des Ovocytes
La première étape cruciale est la stimulation ovarienne. Chez la femme, la réserve d’ovules dans les ovaires diminue avec l’âge. La femme naît avec un certain nombre d’ovocytes qui disparaissent progressivement. L’objectif de la stimulation, un traitement hormonal administré par injection, est d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation. Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies et des dosages hormonaux.
Protocole de Stimulation
La stimulation ovarienne est un traitement hormonal. Elle peut être réalisée dans le cadre d’un protocole d’assistance médicale à la procréation (AMP) pour une insémination artificielle, une FIV ou une FIV ICSI. La stimulation démarre en début de cycle, généralement entre J3 et J13. Elle se fait par voie orale (citrate de clomifène : CLOMID) ou par voie sous-cutanée (gonadotrophines qui agissent directement sur l’ovaire : piqures de PUREGON, MENOPUR, BEMFOLA…). Dans le cas d’un traitement par injections, elles sont à effectuer tous les jours à heure fixe, par une infirmière, le conjoint ou la femme elle-même. Les injections se font au niveau de la cuisse ou du ventre, selon les conseils du médecin. Toutes les 48 heures, une prise de sang est effectuée avec un dosage hormonal, ainsi qu’une échographie endo-vaginale. Ces examens permettent de contrôler la stimulation ovarienne, d’orienter le traitement (dosages) et d’observer l’évolution du développement des follicules.
Déclenchement de l'Ovulation
Lorsque les follicules seront matures, le déclenchement de l’ovulation est réalisé lorsqu’il existe au moins trois follicules matures (17 à 18mn). Le déclenchement de l'ovulation est une étape cruciale pour synchroniser la maturation des ovocytes et leur prélèvement.
Ponction Ovarienne : Recueil des Ovocytes
Le recueil est réalisé par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésie. Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique sous anesthésie générale ou locale. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire. Tous les follicules sont aspirés. La ponction ovarienne est un geste chirurgical simple, réalisé généralement sous anesthésie générale. Vous serez hospitalisée en hôpital de jour de gynécologie au CHU de Nantes, et dans la grande majorité des cas le retour à la maison est possible dès la fin d’après midi, en étant accompagné.
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Recueil du Sperme
Le recueil du sperme par masturbation a lieu au laboratoire. Le sperme est ensuite préparé sur place le jour de la ponction ovarienne. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés. Le sperme est recueilli et préparé au laboratoire le jour de la ponction ovarienne. Il peut être nécessaire de demander un second recueil. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés sont utilisés. Le même jour, votre conjoint.e (si applicable) se rendra au laboratoire PMA situé au niveau 1 de l’hôpital pour le prélèvement de sperme ou décongélation de paillettes (certains patients peuvent rencontrer les difficultés à prélever leur sperme.
Fécondation In Vitro : Rencontre des Gamètes
Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci.
Techniques de Fécondation
La fécondation peut être réalisée à l’aide d’un appareil de micromanipulation. Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI : un seul spermatozoïde est injecté directement dans l’ovocyte. Il s’agit de l’injection d’un seul spermatozoïde dans l’ovocyte. La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37°C pour les étapes suivantes.
Évaluation de la Fécondation
Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. L’évaluation de la fécondation est réalisée 18 à 20 heures après la mise en contact des ovocytes et des spermatozoïdes en FIV classique, ou 18 heures après l'ICSI. Les signes de fécondation sont observés pour déterminer si la rencontre entre les gamètes a été réussie.
Culture Embryonnaire : Développement des Embryons
Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard. Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés deux à trois jours après la ponction dans l’utérus.
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Conditions de Culture
Tout au long du processus de FIV, les embryons sont conservés dans un environnement reproduisant les conditions naturelles pour assurer un développement optimal. Pour cela, le laboratoire utilisent des boites de culture contenant des milieux appropriés, les boites étant ensuite placées dans des incubateurs pour maintenir les conditions optimales de température, atmosphère gazeuse et hygrométrie.
Sélection des Embryons
Les embryons sont conservés au laboratoire jusqu’à leur transfert et/ou leur congélation, qui peuvent avoir lieu soit à J2 ou J3 (c’est-à-dire 2 et 3 jours après la ponction), soit après culture prolongée jusqu’à J5/6, au stade de blastocyste. Lors de la culture embryonnaire au laboratoire de FIV, les embryons sont régulièrement observés afin d’évaluer leur évolution et leur morphologie. Ces critères morphologiques sont souvent abusivement appelés « critères de qualité embryonnaire ». Ils permettent d’évaluer la capacité d’un embryon à donner une grossesse et sont donc utilisés par les biologistes pour choisir les embryons pour le transfert et la congélation. Cependant, ils sont très insuffisants pour prédire la survenue d’une grossesse. Le 2ème ou 3ème jour, un.e biologiste du laboratoire Drouot vous appelle pour vous informer de l’évolution des embryons. Le nombre d’embryons transféré est décidé par l’équipe clinico-biologique, avec votre accord (ce nombre dépend de votre âge, de la qualité des embryons obtenus, le nombre de tentatives déjà effectuées par le passé). Ils sont choisis en fonction de leur aptitude à la nidation.
Transfert Embryonnaire : Implantation dans l'Utérus
Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus.
Procédure de Transfert
En fonction du contexte, le transfert embryonnaire peut être programmé à J2, J3, ou J5. Il consiste au placement d’un (ou deux) embryon(s) dans la cavité utérine au cours d’un geste ambulatoire et indolore, qui ne nécessite ni hospitalisation, ni anesthésie. Le gynécologue dépose le(s) embryons(s) préalablement choisis par le biologiste dans l’utérus, grâce à un fin cathéter introduit par le col utérin sous contrôle échographique. La politique du SET "Single Embryo Transfer" (transfert d'un seul embryon congelé est adoptée par l'équipe d'AMP de l'hôpital Tenon, en dehors de certaines situations particulières. Afin de faciliter le transfert embryonnaire, il conviendra de venir la vessie pleine.
Nombre d'Embryons Transférés
En règle générale, 1 à 2 embryons sont replacés. Le but est de se donner le maximum de chances de grossesse réussie avec le minimum de risque de grossesse multiple (jumeaux). Le nombre d’embryons à transférer est autant que possible limité à un seul. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple. Largement abordé avec votre médecin au préalable, ce choix est validé avec vous au moment du transfert.
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Congélation des Embryons Surnuméraires
Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés. Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus. La congélation permet de conserver les embryons en vue de leur transfert ultérieur. Les embryons congelés sont conservés dans l’azote liquide à -196°C dans des cuves de stockage prévues à cet effet. La congélation embryonnaire est un progrès considérable pour la prise en charge en FIV, puisqu’elle permet d’augmenter les chances cumulées de succès d’une ponction. Le développement de la technique de vitrification a permis d’obtenir d’excellents résultats avec, actuellement, des taux de grossesse après transfert d’embryons congelés comparables à ceux après transfert d’embryons non congelés.
Suivi de Grossesse : Confirmation et Accompagnement
Le premier test de grossesse est réalisé environ quinze jours après l’insémination ou la ponction. Une première échographie est faite environ un mois après l’insémination ou le transfert. De légers saignements peuvent survenir au cours des premiers mois de grossesse. Contactez aussitôt votre médecin même si cela ne signifie pas systématiquement un arrêt de la grossesse. Un suivi spécifique peut parfois être instauré. En cas de test positif, la progéstérone est continué jusqu’à 2 mois de grossesse. En cas de résultat négatif, le traitement est arrêté et une consultation est programmée afin de faire ensemble le point avant de décider d’une nouvelle tentative.
Soutien Psychologique
Ces moments sont particulièrement durs à vivre et à surmonter, d’où la présence de psychologues dans notre unité, qui sont à votre disposition pour des RDV rapides, en présentiel ou en téléconsultation.
Complications Possibles et Précautions
Il peut arriver que le processus soit interrompu pour diverses raisons (non-réponse des ovaires à la stimulation, maturité des ovocytes (ou ovules), caractéristiques du sperme, potentiel évolutif des embryons. Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons. Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne. Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
Rôle de l'Ostéopathe dans le Parcours de PMA
Dans le cas d’une infertilité féminine fonctionnelle (examens complémentaires négatifs) ou dans le cadre d’une AMP ou PMA, l’ostéopathe a son rôle à jouer pour aider la femme désireuse d’avoir un enfant. En effet, l’objectif de l’ostéopathe lors de la prise en charge de l’infertilité ou de l’accompagnement lors d’un parcours PMA, est de rendre mobile le bassin le plus mobile possible. Le traitement de l’ostéopathe est constitué de manipulations douces uniquement. Le but étant de drainer, résorber, évacuer les liquides et soulager les douleurs dues à la ponction.
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