Introduction
La grossesse extra-utérine (GEU) est une complication de la grossesse où l'œuf fécondé s'implante et se développe en dehors de la cavité utérine. Représentant environ 1 % à 3 % de toutes les grossesses, la GEU est une urgence médicale qui nécessite une intervention rapide pour préserver la santé de la femme. Plus de 90 % des GEU se situent dans les trompes de Fallope, on parle alors de GEU tubaires. Dans de rares cas, l'implantation peut se produire au niveau du col de l'utérus, de l'ovaire, à la jonction entre le muscle utérin et la trompe de Fallope (GEU interstitielles), sur une cicatrice utérine de césarienne, ou dans l'abdomen. Le méthotrexate (MTX) est une option thérapeutique pour la prise en charge des GEU tubaires, offrant une alternative à la chirurgie. Cet article explore en détail l'utilisation du méthotrexate dans le traitement des GEU, en se basant sur une analyse de la littérature scientifique.
Diagnostic et Symptômes de la Grossesse Extra-Utérine
Il peut arriver qu’une fécondation mène à une grossesse à l’extérieur de l’utérus, plus particulièrement au niveau des trompes. Comment savoir si on en fait une ? Dans le cas contraire, on peut suspecter une grossesse extra-utérine si l’on présente certains signes comme des douleurs pelviennes localisées et intenses, un saignement vaginal anormal, une sensation de malaise ou d’évanouissement. Il peut entraîner de graves complications pour la santé de la mère, si elle n’est pas prise en charge rapidement.
Méthotrexate: Une Alternative Thérapeutique
Le méthotrexate est un médicament cytotoxique et tératogène utilisé dans le traitement de certaines GEU. Il agit en suspendant la croissance des cellules de la grossesse extra-utérine, permettant à l'organisme de l'éliminer progressivement sans intervention chirurgicale. Le MTX est une des prises en charge de grossesse extra-utérine (GEU). Il n’existe pas de spécialité prête à l’emploi adaptée sur le marché. Le MTX étant un produit cytotoxique il doit être manipulé selon la règlementation en vigueur. Les doses de MTX sont majoritairement préparées en unité de préparations des cytotoxiques (UPC) soit à la demande soit à l’avance avec des systèmes de dotations.
Critères d'Utilisation du Méthotrexate
Le méthotrexate est une option thérapeutique pour des grossesses extra-utérines tubaires avec un taux de hCG ne dépassant pas 5000UI/L et l’abstention est une option pour celle ayant un taux d’hCG<1500UI/L.
Administration et Surveillance
L’injection de méthotrexate se fait en général par voie intramusculaire, elle est administrée à l’hôpital ou en clinique, sous surveillance médicale. La surveillance après traitement médical pouvant être prolongée pendant plusieurs semaines.
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Préparation et Gestion du Méthotrexate en Milieu Hospitalier
Identifier les modes de gestion en journée et en période de garde de préparations de MTX pour GEU. 25 CHU ont répondu. En journée, 21 effectuent la préparation de MTX en UPC : 11 à l’avance et 10 à la demande ; les 4 autres dans le service par l’infirmière. En période de garde 13 ont recours à des préparations à l’avance, 7 dans le service par l’infirmière, 3 dispensent du Metoject® et 2 réalisent la préparation à la demande par l’interne de garde et/ou le pharmacien. Concernant les 13 CHU ayant recours à des préparations à l’avance, les dosages fabriqués vont de 40 mg à 125 mg. Le secteur chargé du suivi est majoritairement l’UPC (10 CHU). Pour 2 CHU le suivi des dotations est effectué par le préparatoire et 1 CHU par la pharmacie (secteur distribution). L’élément déclencheur d’une préparation d’un lot est : la dispensation d’une seringue par la pharmacie ou l’UPC (6), un stock minimal atteint (3), l’administration d’une seringue (3), l’administration de l’ensemble de la dotation (1). Les points que nous avons identifiés comme à risque de D sont : une fabrication dépendante d’un signalement par le service (facteur présent chez 100% des CHU avec D), l’intervention d’un service intermédiaire entre le service de soins et l’UPC pour le suivi des dotations (66% de D pour ces CHU). Dans notre CHU, l’UPC est devenu le secteur responsable du suivi, nous avons également réduit la dotation du service de soins en l’associant à la constitution d’un second stock au sein de l’UPC permettant la dispensation d’une nouvelle seringue dès l’administration.
Comparaison avec d'Autres Traitements
Traitement Chirurgical
Le traitement par méthotrexate est moins efficace que le traitement chirurgical conservateur (salpingotomie) avec le même taux de récidive et le même taux de grossesse intra-utérine quel que soit le traitement choisi. L’intervention consistera à faire une incision de la trompe utérine (salpingotomie) et une aspiration de l’œuf implanté, permettant la conservation de la trompe utérine.
Fertilité Ultérieure
La fertilité ne semble pas altérée après un traitement par méthotrexate. Le taux de grossesse intrautérine deux ans après l’intervention était de 67 % après le traitement médical par méthotrexate et de 71 % après la chirurgie conservatrice dans la population des femmes en recherche de grossesse. Dans le second groupe, deux ans après le traitement, 70 % des femmes qui ont désiré une nouvelle grossesse ont pu obtenir une grossesse intra-utérine après le traitement chirurgical conservateur et 64 % après le traitement chirurgical radical.
Aspects Économiques
Sur le plan économique, le traitement par méthotrexate est moins coûteux que la cœlioscopie.
Facteurs Prédictifs d'Échec du Traitement par Méthotrexate
Une étude rétrospective menée sur 146 patientes ayant reçu deux injections intramusculaires de méthotrexate (MTX) au CHU de Bordeaux entre janvier 2017 et décembre 2022 a identifié des facteurs prédictifs d'échec de la deuxième injection. L’échec de la deuxième injection de MTX était défini par la nécessité d’une cœlioscopie.
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Résultats de l'Étude
Le taux d’échec de la deuxième injection de MTX était de 21,9%. En analyse non ajustée, l’échec était associé à des taux de β-hCG plus élevés aux jours J0, J4 et J7 après la première injection, ainsi qu’avant la deuxième injection de MTX. La présence de métrorragies ou de douleurs après la première injection multipliait par trois le risque d'échec de la deuxième injection de MTX (ORa = 3,06 et 3,54 respectivement). L’augmentation du taux de β-hCG entre le jour 0 et le jour 7 était un facteur prédictif d'échec de la deuxième injection de MTX (ORa = 1,72). L’utilisation d’une courbe ROC a révélé qu’une augmentation de plus de 42 % du taux de β-hCG entre le jour 0 et le jour 7 prédisait l’échec de la deuxième injection de MTX avec une spécificité de 0,83 (AUC 0,696).
Conclusion de l'Étude
Les douleurs et métrorragies après la première injection de MTX, ainsi que l’augmentation du taux de β-hCG entre le jour 0 et le jour 7 constituent des facteurs prédictifs d’échec de la deuxième injection de MTX.
Grossesse Extra-Utérine et Fertilité: L'Étude de l'Inserm
La grossesse extra-utérine concerne environ 2% des grossesses, soit 15.000 femmes par an en France. Elle se caractérise par le développement de l’œuf en dehors de l’utérus qui peut mettre la vie de la femme en danger en l’absence d’intervention médicale. Dans les pays développés, la mortalité liée à une grossesse extra-utérine reste exceptionnelle; les médecins s’intéressent donc à la préservation de la fertilité ultérieure et donc la possibilité pour les femmes concernées d’être à nouveau enceinte. Les chercheurs de l’équipe Inserm « Epidemiologie de la reproduction et du développement de l’enfant » (Unité 1018 « Centre de recherche en épidémiologie et sante des populations ») ont pour la première fois comparé l’ensemble des traitements existants de la grossesse extra-utérine quant à leur impact sur la fertilité naturelle dans les 2 ans qui suivent.
Méthodologie de l'Étude
Pour cela, les chercheurs ont inclus des femmes présentant une grossesse extra-utérine traitées dans un des 17 centres français participants à l’étude entre 2005 et 2009. Un peu plus de 400 femmes ont été réparties en deux groupes selon l’activité (et la gravité) de la grossesse extra utérine. Dans chaque groupe un des deux traitements possibles a été tiré au sort et les femmes ont ensuite été suivies pendant 2 ans.
Résultats de l'Étude sur la Fertilité
Dans le premier groupe, les courbes de fertilité cumulatives qui sont le reflet du nombre de grossesse obtenue par les patientes au cours des deux ans de suivi n’étaient pas significativement différentes entre le traitement médical et la chirurgie conservatrice.
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Recommandations et Perspectives
Pour Perrine Capmas, « le traitement médical devrait être privilégié en cas de grossesse extra-utérine peu actives en raison d’une part de la préférence des patientes mais aussi des risques moindres notamment de par l’absence d’anesthésie et de chirurgie. Cependant, étant donné l’absence de différence pour la fertilité ultérieure, le traitement chirurgical doit être proposé en première intention aux femmes dont on craint qu’elles ne soient pas observantes (la surveillance après traitement médical pouvant être prolongée pendant plusieurs semaines) ».
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