La procréation médicalement assistée (PMA) a connu des évolutions significatives en France, notamment avec l'adoption de nouvelles mesures législatives et la mise en place de plans nationaux visant à améliorer l'accès et la prise en charge de l'infertilité. Cet article explore en détail ces mesures, en abordant les aspects législatifs, les parcours de soins, les techniques de PMA disponibles, ainsi que les enjeux éthiques et sociétaux qui y sont liés.
Évolution législative et bioéthique
La loi bioéthique a marqué une avancée historique en France en ouvrant l'accès à la PMA à toutes les femmes. Promesse de campagne d'Emmanuel Macron, cette mesure a été intégrée dans le projet de loi bioéthique soumis au Conseil des ministres. Après des débats longs et parfois houleux, l'article 1er du projet de loi a été adopté, étendant ainsi l'accès aux techniques de PMA aux femmes célibataires et aux couples de lesbiennes.
Débats parlementaires et principaux points de divergence
Le texte a fait l'objet de quatre lectures à l'Assemblée nationale et de trois au Sénat, reflétant les divergences entre députés et sénateurs sur des articles clés tels que l'ouverture de la PMA "à toutes" et l'autorisation de l'autoconservation des gamètes sans raison médicale. Malgré ces oppositions, l'interdiction de la gestation pour autrui (GPA) a été réaffirmée lors des débats.
Autres mesures incluses dans la loi
Outre l'ouverture de la PMA, la loi contient plusieurs autres mesures importantes :
- Information renforcée des femmes enceintes : L'information de la femme enceinte, et éventuellement du couple, est renforcée, notamment en cas de recours à de nouvelles techniques de génétique pour explorer un risque avéré de pathologie fœtale.
- Suppression du délai de réflexion pour l'IMG : Le délai de réflexion d'une semaine en cas d'interruption médicale de grossesse (IMG) est supprimé.
- Amélioration de la prise en charge des enfants intersexes : De nouvelles dispositions ont été votées pour améliorer la prise en charge des enfants présentant une variation du développement génital, dits enfants intersexes. Ces enfants et leurs familles seront orientés vers les quatre centres de référence des maladies rares du développement génital, afin de les informer et de recueillir leur consentement concernant les traitements médicaux proposés.
- Gouvernance bioéthique élargie : La loi élargit le périmètre du Comité consultatif national d’éthique (CCNE) aux questions soulevées par les progrès scientifiques dans d’autres domaines que ceux de la biologie, de la médecine et de la santé, comme le développement de l’IA ou l’environnement. Le CCNE animera annuellement des débats publics sur des problèmes éthiques.
Parcours de soins en PMA
Avant de débuter une prise en charge en PMA, il est essentiel de comprendre qu'il n'existe pas de parcours type. Chaque projet de grossesse est unique, et il est donc inutile de se comparer à d'autres couples.
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Consultation initiale et examens de fertilité
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, l’infertilité se traduit chez un couple par « une incapacité à concevoir un enfant après plus de douze mois de rapports sexuels réguliers sans utilisation de moyen de contraception ». Il est donc conseillé de consulter un gynécologue au-delà de ce délai. La présence des deux membres du couple est indispensable lors de cette consultation.
Le gynécologue réalise un entretien approfondi avec le couple, abordant les antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux de chacun. Cet entretien est suivi d’un examen gynécologique, complété par des examens complémentaires chez la femme et chez l’homme.
Examens complémentaires chez la femme :
- Bilan hormonal : Cet examen sanguin analyse le fonctionnement du système endocrinien de la femme, en recherchant d'éventuelles anomalies de la sécrétion hormonale pouvant altérer la fonction de reproduction féminine.
- Échographie pelvienne et dosage de l’AMH : L'échographie pelvienne permet d’évaluer le CFA (compte de follicules antraux). Couplé au dosage de l’AMH, cet indicateur permet d’estimer la réserve ovarienne, c’est-à-dire le nombre de follicules capables de se développer en vue de l’ovulation.
- Hystérosalpingographie : Il s’agit d’un examen radiographique permettant d’analyser l’utérus et les trompes à l’aide d’un produit de contraste.
Examens complémentaires chez l’homme :
- Spermogramme : Le spermogramme permet de mettre en évidence une infertilité d’origine masculine.
- Spermocytogramme : Complémentaire au spermogramme, le spermocytogramme consiste à étudier la qualité du sperme après coloration des spermatozoïdes.
- Spermoculture : Cet examen consiste à rechercher la présence d’éventuelles infections bactériennes dans le sperme, qui peuvent être à l’origine d’une infertilité masculine.
Diagnostic et orientation
La consultation suivant les tests de fertilité permet d'expliquer les résultats aux patients et de déterminer les causes de l’infertilité (masculine, féminine ou mixte). Dans certains cas, les causes peuvent rester inexpliquées, aucune anomalie ou pathologie n’ayant été mise en évidence lors des tests.
Une fois l’infertilité diagnostiquée et les causes connues, le couple est orienté vers une prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA).
Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)
Cette réunion a lieu en l’absence des patients et réunit l’ensemble de l’équipe médicale (gynécologues et médecins biologistes). Elle permet de discuter du dossier médical du couple et de déterminer le protocole de PMA le plus adapté.
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Réunion administrative et signature des consentements
Cette réunion est l’occasion de remplir le dossier administratif (pièces d’identité, acte de naissance, procédure de demande de remboursement des actes médicaux). C’est également lors de cette réunion que sont signés les consentements, validant ainsi le parcours PMA choisi par le couple.
Dans certains centres, cette réunion peut être suivie d’un entretien au cours duquel l’équipe médicale présentera précisément le type de parcours PMA qui sera utilisé.
Techniques de procréation médicalement assistée
Plusieurs techniques de PMA sont disponibles en France, chacune étant adaptée à des situations spécifiques.
Stimulation ovarienne
La stimulation ovarienne est une étape cruciale du parcours PMA. Elle a lieu entre le premier et le troisième jour des règles, et son objectif est d’obtenir l’ordonnance donnant accès au traitement de stimulation ovarienne. Le bon déroulement de cette phase est essentiel pour la suite du parcours, car les chances de succès en dépendent en grande partie.
La phase de stimulation ovarienne dure en moyenne de 2 à 3 semaines, mais sa durée précise dépend de la réponse de la patiente aux hormones. Le bon déroulement de cette phase est contrôlé tous les 48 heures par le gynécologue, à partir du dixième jour.
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Le monitorage ovarien comprend :
- Échographie : Elle permet de quantifier le nombre de follicules en croissance dans l’ovaire. Chacun d’entre eux renferme un ovocyte pouvant être fécondé par un spermatozoïde.
- Dosages hormonaux (LH et 17β-œstradiol) : Les taux de LH sont mesurés afin de s’assurer que l’ovulation n’a pas eu lieu spontanément. Le 17β-œstradiol est également dosé, car cette hormone ovarienne est le reflet de la maturation des follicules.
En fonction des résultats du monitorage ovarien, le traitement est adapté par le gynécologue. Lorsque les follicules ovariens ont atteint une taille suffisante et que les taux d’hormones sont jugés optimaux, l’ovulation est déclenchée. Une heure précise est communiquée à la patiente par l’équipe médicale, et il est très important de la respecter, car l’ovulation aura lieu 36 à 40 heures après l’injection.
Insémination intra-utérine (IIU)
En France, l’insémination intra-utérine est le traitement de première intention en PMA, représentant 43% des tentatives. Elle est recommandée dans les cas d’anomalies modérées du sperme (avec au moins un million de spermatozoïdes mobiles).
Dans le cadre d’un protocole IIU, la stimulation ovarienne permet d’améliorer l’ovulation et d’en contrôler le timing. L’IIU a pour but de faciliter la rencontre entre l’ovocyte et le spermatozoïde.
Le jour de l’insémination intra-utérine, le recueil de sperme est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle. Le sperme est préparé au laboratoire, et les spermatozoïdes les plus mobiles sont sélectionnés pour l’insémination artificielle.
Une insémination artificielle avec le sperme d’un donneur aura lieu dans le cas d’une infertilité d’origine masculine (azoospermie : absence totale de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint ou teratospermie sévère : nombreuses anomalies des spermatozoïdes).
L’insémination a lieu au centre de PMA 36 heures après le déclenchement de l’ovulation. Elle se déroule en position gynécologique : les spermatozoïdes sélectionnés sont placés dans un tube souple (un cathéter).
Bien qu'étant la technique la plus utilisée en France, l’insémination intra-utérine est loin d’être la plus efficace, avec un taux de réussite avoisinant les 12%. Suite à plusieurs échecs de protocoles d’insémination intra utérine artificielle, le couple sera dirigé vers un protocole de fécondation in vitro.
Fécondation in vitro (FIV) et FIV-ICSI
Contrairement à l’insémination intra-utérine, la rencontre entre l’ovocyte et le spermatozoïde a lieu en dehors du corps de la femme lors d'une FIV ou d'une FIV-ICSI. La réussite de ces protocoles repose essentiellement sur l’efficacité de la stimulation ovarienne.
La ponction ovocytaire a lieu au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale. Elle est réalisée sous contrôle échographique par voie transvaginale. Le liquide folliculaire dans lequel baignent les ovocytes est prélevé par une sonde. Les ovocytes sont trop petits pour être visibles au cours de la ponction. Le nombre exact d’ovocytes recueillis est déterminé lors de l’analyse au laboratoire.
Alors que la patiente subit la ponction ovocytaire, son conjoint réalise le recueil de sperme par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle.
La principale différence entre la FIV et la FIV-ICSI réside dans le mode de fécondation. Lors d’une FIV, 50 000 spermatozoïdes sont placés au contact d’un ovocyte : la fécondation est spontanée. Lors d’une FIV-ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection), un seul spermatozoïde est injecté directement dans l’ovocyte.
Au cours des cinq jours suivants, le développement des embryons issus de la fécondation est suivi. Un score est attribué à chacun d’eux en fonction de leur morphologie.
Le transfert d'embryon(s) a lieu au centre de procréation médicalement assistée, en position gynécologique. Le(s) embryon(s) sélectionnés pour le transfert sont placés dans un tube souple (un cathéter). Le transfert peut avoir lieu deux jours ou cinq jours après la fécondation.
De plus en plus fréquemment, un seul embryon est transféré afin de réduire le risque de grossesse multiple. Cependant, en fonction des caractéristiques du couple (âge, antécédents, pathologies…), il est possible que deux embryons soient transférés.
En permettant de maximiser les chances de fécondation, la FIV et la FIV-ICSI affichent un taux de succès supérieur à l’insémination intra-utérine, avec environ 18% des tentatives se concrétisant par une naissance. Ces deux protocoles permettent également d’avoir recours au don de spermatozoïdes ou au don d’ovocyte en cas d’une infertilité sévère de l’un des deux partenaires.
Transfert d'embryons congelés (TEC)
Suite à une FIV ou une FIV-ICSI, il n’est pas rare que plusieurs embryons soient considérés comme ayant un haut potentiel d’implantation. L’un des embryons est donc choisi pour le transfert (transfert d’embryon frais), et les embryons à haut potentiel d’implantation non-sélectionnés sont congelés dans de l’azote liquide (-196°C).
Le transfert d’embryons congelés est un protocole moins lourd qu’un nouveau transfert d’embryons frais, car il permet d’éviter une nouvelle phase de stimulation ovarienne et de ponction ovocytaire à la patiente.
Lors de la décongélation, les agents cryoprotecteurs sont remplacés peu à peu par de l’eau. Les embryons sont ensuite placés à 37°C et observés au microscope.
Le transfert d’embryon congelé peut se faire sur cycle naturel ou sur cycle artificiel :
- Transfert d’embryon congelé sur cycle naturel : La patiente est suivie par son gynécologue qui réalise des échographies et des dosages hormonaux.
- Transfert d’embryon congelé sur cycle artificiel : Le gynécologue prescrit à la patiente un traitement hormonal à base d’œstrogènes, dès le début du cycle menstruel. Vers le quatorzième jour, une échographie est programmée afin de mesurer l’épaisseur de l’endomètre.
Le transfert d’embryon congelé a lieu au centre de PMA et se déroule de la même manière qu’un transfert d’embryon frais.
Que ce soit un transfert d’embryon frais ou un transfert d’embryon congelé, la patiente peut reprendre une vie totalement normale. Au moment de l’implantation, l’embryon a atteint le stade blastocyste et mesure moins d’un millimètre, les secousses n’ont donc aucun impact sur lui.
Post-traitement
Suite à l’insémination intra-utérine ou au transfert d’embryon congelé, le gynécologue prescrit un traitement hormonal pendant une dizaine de jours. Ce traitement à base de progestérone permet d’optimiser la phase lutéale et donc d’améliorer la qualité de l’endomètre.
Après avoir subi la stimulation ovarienne, le monitorage des ovaires, l’insémination intra-utérine, la ponction ovocytaire, le développement embryonnaire in vitro et le transfert d’embryon congelé, il est possible que la patiente se sente seule au cours du post-traitement, car elle aura très peu de contact avec l’équipe médicale.
Si l’implantation d’un blastocyste a eu lieu dans l’endomètre, les cellules embryonnaires commencent à se multiplier intensément. Celles-ci contribuent à la formation du futur placenta, un organe clé de la grossesse qui produit les principales hormones.
En fonction du protocole, le dosage de ß-hCG peut avoir lieu plus ou moins tôt. Un résultat supérieur à 50 mUI/ml est signe d’une grossesse. Un premier examen échographique permet de dater précisément la grossesse et d’exclure toute anormalité telles que les grossesses extra-utérines.
Si le test de grossesse est négatif ou si la grossesse est interrompue (grossesse extra-utérine, fausse-couche…), la suite du parcours est décidée par l’équipe médicale.
Plan national de lutte contre l'infertilité
Face à une évolution démographique préoccupante, avec plus de décès que de naissances, le gouvernement a présenté un plan de lutte contre l'infertilité. Ce projet comporte seize mesures, incluant la création d'un portail national de référence sur la santé reproductive et la fertilité, le renforcement de l'éducation à la santé reproductive en milieu scolaire, et la diffusion d'informations ciblées sur la santé sexuelle et reproductive. Une lettre sera envoyée à tous les Français à l'âge de 29 ans, contenant des informations sur la santé sexuelle, la contraception, et la possibilité d'autoconservation des gamètes.
Enjeux éthiques et sociétaux
L'évolution des mesures en faveur de la PMA soulève des questions éthiques et sociétales importantes. Les débats parlementaires ont mis en lumière les préoccupations concernant la figure du père, l'intérêt supérieur de l'enfant, et les risques potentiels liés à l'ouverture de la PMA aux femmes seules.
Accès aux origines et filiation
La question de l'accès aux origines pour les enfants nés d'une PMA avec tiers donneur est un autre enjeu majeur. La loi prévoit désormais que ces enfants pourront accéder à l'identité du donneur ou à des informations non identifiantes le concernant, s'ils le souhaitent, à partir de leur majorité.
Concernant la filiation, un couple lesbien peut désormais devenir légalement parents d'un enfant issu d'une PMA dès sa naissance, grâce à une déclaration de reconnaissance anticipée de l'enfant devant un notaire.
Recherche sur les cellules souches et diagnostic préimplantatoire
La recherche sur les cellules souches embryonnaires et l'élargissement du recours au diagnostic préimplantatoire (DPI) suscitent également des débats éthiques. Certaines associations de parents d'enfants porteurs de handicap dénoncent le DPI comme une forme d'eugénisme.
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