Introduction
L'évaluation du bien-être fœtal pendant le travail est un enjeu majeur en obstétrique. Malgré l'utilisation généralisée de l'enregistrement continu du rythme cardiaque fœtal (RCF) depuis les années 1970, le taux de paralysies cérébrales n'a pas diminué, tandis que le taux de césariennes a considérablement augmenté. Cette situation souligne la nécessité de développer des techniques complémentaires, dites "de deuxième ligne", pour mieux apprécier la tolérance fœtale au cours du travail et éviter des interventions inutiles. L'asphyxie fœtale, situation menaçant le fœtus sur le plan vital et psychomoteur à long terme, est caractérisée par une altération sévère des échanges gazeux conduisant à une hypoxie, une acidose gazeuse, puis une acidose métabolique avec hyperlactacidémie.
Importance des Marqueurs Biologiques dans l'Évaluation de l'Asphyxie Fœtale
Les marqueurs biologiques, notamment l'acidose métabolique et l'hyperlactacidémie, jouent un rôle crucial dans l'identification de l'asphyxie fœtale.
Acidose Métabolique
L'acidose métabolique, caractérisée par un pH inférieur à 7,00 et un déficit de base supérieur ou égal à 12 mmol/l, est un critère essentiel de l'asphyxie intra-partum. Ces mesures sont effectuées au cordon ombilical ou chez le nouveau-né dans l'heure suivant la naissance. À l'état normal, le pH veineux est supérieur au pH artériel ombilical (7,33 vs 7,24), et le déficit de base veineux est inférieur au déficit de base artériel. La littérature scientifique met en évidence de nombreuses corrélations entre le pH, le déficit de base et les complications néonatales. Une étude a montré une augmentation des risques d'encéphalopathie et de convulsions en fonction du pH, avec un risque significativement plus élevé pour des pH inférieurs à 6,70. Il est important de considérer l'ensemble des gaz du sang, car à pH égal, le risque d'encéphalopathie est plus faible si l'acidose est principalement gazeuse. La cinétique de normalisation du pH est également un marqueur important, avec un risque accru de séquelles neurologiques chez les nouveau-nés présentant encore une acidose à 2 heures de vie.
Hyperlactacidémie
Le métabolisme cellulaire anaérobie, résultant d'une hypoxie fœtale prolongée, entraîne une élévation de l'acide lactique. Une concentration élevée de lactates (> 6 mmol/l) est corrélée à la présence d'une acidose métabolique, bien que ce marqueur soit peu spécifique. Des études ont montré que pour des lactates supérieurs à 7,5 mmol/l, la corrélation avec le risque d'encéphalopathie présente une spécificité de 67 % et une sensibilité de 94 %. La cinétique de normalisation des lactates est également associée à des encéphalopathies en cas de retour lent à la normale.
Les Méthodes de Mesure du Taux de Lactates
Prélèvements au Scalp Fœtal
La mesure du pH au scalp fœtal en cas de RCF suspect est considérée comme la méthode la plus rationnelle pour surveiller le fœtus, car elle permet de limiter l'augmentation des césariennes liée à l'utilisation du RCF, sans effet négatif sur l'état néonatal. Cependant, cette méthode présente des inconvénients majeurs, notamment son caractère invasif et discontinu, ainsi que la nécessité d'un volume de sang fœtal suffisant pour l'analyse, ce qui peut entraîner un taux d'échecs de mesure non négligeable.
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La mesure des lactates au scalp par microméthode est également une méthode discontinue et invasive. Néanmoins, le très faible volume de sang nécessaire (5 μl) réduit considérablement le taux d'échecs de mesures par rapport au pH au scalp. Bien que son évaluation soit encore en cours, sa valeur diagnostique semble comparable à celle du pH au scalp.
Mesure des Lactates au Cordon
L'analyse des gaz du sang au cordon ombilical après l'accouchement permet de diagnostiquer ou d'infirmer une éventuelle asphyxie fœtale et d'établir un lien avec les événements survenus en cours de travail. Dans les conditions normales, le métabolisme énergétique fœtal est essentiellement aérobie. En cas d'altération aiguë des échanges materno-fœtaux, le CO2 et les ions H+ s'accumulent, entraînant une baisse rapide du pH (acidose gazeuse ou respiratoire). En cas d'hypoxie fœtale prolongée, le métabolisme devient anaérobie avec production d'acide lactique, conduisant à une acidose métabolique ou mixte.
Une étude comparant deux techniques de mesure des taux de lactates à l'artère ombilicale a montré des résultats similaires. La microméthode à bandelette, nécessitant seulement 5 microlitres de sang total, s'est avérée parfaitement valable et facilement réalisable en maternité. Les valeurs moyennes des lactates à l'artère ombilicale étaient de 3,71 mmol/l avec la microméthode et de 3,92 mmol/l avec l'analyseur Rapid lab TM de Bayer. Une corrélation significative a été observée entre les lactates et le pH, ainsi qu'entre les lactates et le déficit de base. En cas d'extraction instrumentale, les lactates de l'artère ombilicale étaient plus élevés que lors des accouchements spontanés en présentation céphalique.
Facteurs Influencant le Taux de Lactates au Cordon
Plusieurs facteurs peuvent influencer le taux de lactates au cordon, notamment :
- Type d'accouchement : Les lactates sont généralement plus élevés en cas d'extraction instrumentale (ventouse, forceps) qu'en cas d'accouchement spontané.
- Utilisation de vasopresseurs : Une étude a montré que l'utilisation de norépinéphrine pendant la césarienne sous rachianesthésie peut être associée à des taux de lactates au cordon plus élevés.
- Anomalies du rythme cardiaque fœtal : Les tracés à haut risque d'acidose, tels que la bradycardie sévère prolongée, les ralentissements tardifs et les ralentissements variables sévères ou prolongés, peuvent entraîner une augmentation du taux de lactates.
- Liquide méconial : La présence de liquide méconial peut être associée à une acidose plus fréquente, en particulier si le méconium se trouve en dessous des cordes vocales.
Implications Cliniques et Conduite à Tenir
En cas de suspicion d'asphyxie fœtale sévère, l'extraction du fœtus est nécessaire. La décision est relativement simple en présence d'un événement obstétrical aigu, tel qu'une rupture utérine, un hématome rétro-placentaire, une procidence du cordon, une hémorragie fœto-maternelle ou une détérioration brutale et persistante du rythme cardiaque fœtal. Dans les situations moins évidentes, le jugement clinique est primordial, en tenant compte de la parité, de la présentation, de la cinétique de la dilatation et de l'expérience des extractions instrumentales.
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Il est recommandé de disposer d'une gazométrie complète à la naissance, en particulier en cas de césarienne, d'extraction instrumentale ou de difficultés d'appréciation du bien-être fœtal. L'utilisation de prélèvements sanguins fœtaux est recommandée à chaque difficulté d'interprétation du rythme cardiaque fœtal.
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