L'accouchement est un processus complexe où les dimensions du bassin maternel et la taille du bébé jouent un rôle crucial. Cet article explore les aspects essentiels de la mesure du bassin, ses dimensions normales, et comment ces facteurs influencent le déroulement de l'accouchement.
Petit Rappel sur le Bassin
Le bassin est un ensemble d'os reliés par des ligaments, notamment la symphyse pubienne et la jonction sacro-iliaque, qui permettent une certaine mobilité. Cette mobilité est essentielle car elle permet au bassin de s'adapter au passage du bébé. Les têtes des fémurs (les os des cuisses) pivotent dans le bassin, contribuant à sa flexibilité.
Petit Rappel sur la Tête du Bébé
La tête du bébé n'est pas une simple sphère ; elle a une forme particulière qui lui permet de s'adapter au bassin maternel. La dimension la plus importante est le diamètre sous-occipito-bregmatique, qui est présenté lorsque le bébé fléchit le menton, similaire à la manière dont une personne rentre le menton pour enfiler un pull. Le bi-pariétal, correspondant à la largeur de la tête au niveau des oreilles, est également crucial, car il représente la plus grande largeur qui doit franchir le bassin lorsque le bébé fléchit bien sa tête. La tête du bébé peut se déformer légèrement, grâce à la non-soudure des os du crâne, facilitant ainsi son passage. On peut également mesurer son périmètre crânien, qui correspond au tour de sa tête au niveau le plus large.
Le Chemin du Bébé dans le Bassin
Le passage du bébé à travers le bassin se divise en plusieurs étapes, chacune avec ses propres défis et adaptations nécessaires.
Le Détroit Supérieur
Ce passage correspond à l'entrée dans le bassin, entre la colonne vertébrale et la symphyse pubienne. Il n'est pas sphérique, mais en forme de cœur, avec le promontoire (une excroissance de la colonne vertébrale) qui empiète sur l'ouverture. Le bébé doit donc se positionner en diagonale pour franchir ce détroit. Les positions les plus fréquentes sont l'OIGA (Occiput Iliaque Gauche Antérieur) et l'OIDP (Occiput Iliaque Droit Postérieur), utilisant la même diagonale du bassin.
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Le Détroit Médian
Ce passage correspond à la sortie du bassin. Le bébé doit franchir les épines du bassin, le diamètre le plus étroit du bassin à ce niveau. Pour ce faire, il effectue une rotation pour se remettre dans l'axe du bassin, qui est symétrique à ce niveau. L'occiput se positionne généralement vers la symphyse pubienne de la mère (dos vers le haut si la mère est allongée), nécessitant une rotation d'un huitième de tour si le bébé était en OIGA, ou de trois huitièmes si le bébé était en OIDP.
Le Détroit Inférieur
Ce passage correspond à la descente le long du sacrum et à l'enroulement autour de la symphyse pubienne.
L'Adaptation du Bassin au Bébé (et Vice-Versa)
Le bassin n'est pas une structure rigide ; il peut s'adapter grâce aux mouvements de nutation et de contre-nutation. La nutation se produit lorsque les ischions s'éloignent et les ailes du bassin se rapprochent, tandis que la contre-nutation se produit lorsque les ischions se rapprochent et les ailes du bassin s'écartent. La position du bassin (cambré ou dé-cambré) influence également ce mouvement. Rétroverser le bassin (dé-cambrer) fait remonter la symphyse pubienne, rapprochant les ischions et écartant les ailes du bassin.
Le bébé peut également gagner de l'espace en progressant en biais, inclinant sa tête pour ne pas se présenter "directement" dans le bassin. De plus, les os du crâne du bébé peuvent se déformer dans une certaine mesure, réduisant ainsi le diamètre de sa tête.
Il est crucial de noter que la mobilité de la mère est essentielle pour ces mécanismes. Imposer une position en décubitus dorsal (la mère allongée sur le dos, les pieds dans des étriers) fige le bassin dans une position non optimale, souvent cambrée, avec le sacrum bloqué et les cuisses écartées bloquant le détroit inférieur.
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La Pelvimétrie, Qu'est-Ce Que C'est ?
La pelvimétrie est un examen médical qui mesure les passages les plus étroits du bassin. Elle vise à évaluer si l'accouchement par voie basse est possible ou si une césarienne est nécessaire. Elle est réalisée principalement chez les femmes enceintes présentant certains facteurs de risque.
Que Mesure-T-On Par la Pelvimétrie ?
La pelvimétrie tente de mesurer les passages les plus étroits du bassin. Le PRP (promonto rétro pubien) correspond à l'espace disponible entre la symphyse pubienne et la colonne vertébrale. La somme de ces deux valeurs constitue l'indice de Magnin. Cependant, cet indice ne tient pas compte d'éventuelles spécificités du bassin. D’autres mesures sont prises, comme le diamètre transverse médian (distance entre les parties proéminentes des deux cotyles), le diamètre bisciatique (distance séparant les deux épines sciatiques), le diamètre bi-ischiatique (distance mesurée entre les faces internes des deux tubérosités ischiatiques) et la corde sacrée (mesurée du promontoire au bord inférieur du sacrum).
Comment le Mesure-T-On ?
Différentes techniques existent : radio, scanner ou IRM, par ordre de fiabilité (et de prix…) croissants. La radio-pelvimétrie procède par un calcul de type "règle de 3", ce qui peut entraîner des erreurs. Les scanners offrent une mesure directe, mais la mère doit être parfaitement symétrique sous peine d'erreurs. L'IRM offre une excellente qualité d'image sans irradiation, mais est plus longue et coûteuse.
La pelvimétrie est généralement effectuée avec la mère allongée sur le dos, jambes tendues, ce qui donne une photo du bassin dans une position donnée.
Quelles Sont les Valeurs Typiques ?
Il n'existe pas de consensus international sur les valeurs "normales" de la pelvimétrie. L'indice de Magnin parle de "pronostic incertain", "médiocre", "mauvais"… mais jamais d'impossibilité. Il est important de ne pas confondre la moyenne et la norme. La moyenne est une simple valeur moyenne, tandis que la norme se définit comme un intervalle.
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La Pelvimétrie, Outil de Prédiction de la Réussite d'Une Voie Basse ?
Il serait tentant d'appliquer une règle simple du type "si la tête du bébé est plus large que les mesures de la mère, alors l'accouchement par voie basse est strictement impossible". Cependant, certaines femmes ont accouché par voie basse avec un indice de Magnin considéré comme très faible, tandis que pour d'autres, leur bébé ne s'est jamais engagé malgré un Magnin indiquant un bassin large. Les choses ne sont donc pas aussi binaires. L'impact des changements hormonaux, qui détendent les ligaments et augmentent donc la mobilité du bassin n'est, là non plus, pas évalué.
Des études ont montré que la pelvimétrie a un intérêt limité et est un mauvais indicateur de l'issue du travail. Cependant, certaines études suggèrent qu'elle peut être utilisée pour optimiser le choix des patientes autorisées à entrer en travail, en distinguant les femmes ayant accouché par voie basse de celles ayant eu une césarienne.
Innovations Techniques et Alternatives
Les innovations en pelvimétrie incluent la technique de 3D-Bodyscan-Anthropométrie pour la planification de l'accouchement en cas de présentation du siège, ainsi que l'utilisation de l'intelligence artificielle pour l'interprétation des résultats. La pelvimétrie échographique 3D, totalement non irradiante, est également prometteuse.
L'IRM pelvienne constitue la principale alternative à la pelvimétrie scanner, car elle n'utilise aucun rayonnement ionisant. L'échographie 3D représente également une innovation prometteuse pour mesurer certains paramètres pelviens.
Recommandations Actuelles
Les sociétés savantes recommandent une approche plus personnalisée de l'indication de la pelvimétrie. Elle reste recommandée en première intention pour les présentations du siège chez les primipares, mais pour les multipares, l'indication dépend des antécédents obstétricaux et de l'évaluation clinique.
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